Нарушения сна в позднем возрасте. Особенности медикаментозной коррекции

Михайлова Н.М.

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Жалобы на плохой сон – едва ли не самые частые из тех, что слышит врач общей практики от своих пациентов пожилого и старческого возраста. По своей частоте эти жалобы уступают, возможно, только жалобам на ухудшение памяти. Далеко не всегда расстройства сна являются ведущими в состоянии пациентов в общесоматической практике, как правило, с этим расстройством обращаются к неврологу, но совсем редко самостоятельно ищут помощи у психоневролога или психиатра. Таким образом, проблема нарушений сна у пожилых пациентов оказывается в основном в поле зрения общепрактикующих врачей.

Не придавая существенного значения расстройствам сна у своих пациентов, но и не отказывая им в помощи, врачи общей практики чаще всего легко и в избыточных количествах выписывают транквилизаторы, не уточняя характер нарушений сна, не говоря уже о влиянии на качество жизни, минуя в клинической оценке состояния этапы диагностики и тем более дифференциальной диагностики, ограничиваясь, по существу, упрощенным симптоматическим подходом. Наиболее осторожные в отношении назначения психотропных средств врачи избегают их, но рекомендуют в качестве снотворного корвалол или валокордин, с учетом входящего в их состав барбитурата и увеличивая дозу вечернего назначения таким образом, что приходится выписывать по несколько флаконов этих препаратов, а больные при этом принимают до четверти флакона перед сном месяцами и годами.

Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу, при этом врачи используют побочный эффект этого препарата в виде сонливости, а иногда руководствуются знаниями о его противотревожных свойствах. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти. Такая ситуация довольно широко распространена, но далека от современных представлений об особенностях сна и его нарушениях в позднем возрасте и разработанных к настоящему времени терапевтических принципов и методов.

Проблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. Собственно, последнее обстоятельство и вызвало прицельный интерес исследователей к этой проблеме, что позволило уточнить представления о характере и причинах расстройств сна в позднем возрасте.

По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном и более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста.

Для этого возраста характерны общеизвестные физиологические изменения характеристик сна, в частности, некоторое укорочение общей длительности сна, более раннее пробуждение по утрам, но одновременно и тенденция к более раннему засыпанию, более поверхностный сон, склонность к пробуждениям. Это обусловлено нормовозрастными изменениями стадийности сна, особенно существенно изменяется в сторону снижения ее длительности RЕМ–фаза сна (фаза быстрых движений глазных яблок), что приводит к уменьшению глубины сна и частым пробуждениям. Отчасти этим объясняется чувствительность к средово–психологическим факторам, ухудшающим сон (изменение привычной обстановки, звуки, свет, психологические переживания, переутомление, употребление алкоголя, прием пищи в позднее время и т.д.). Эти ситуации не требуют медикаментозного лечения, советы врача могут ограничиваться разъяснительными замечаниями и гигиеническими рекомендациями.

Патологические нарушения сна характеризуются упорными жалобами на бессонницу, при этом у пожилых пациентов наиболее часты постоянные трудности засыпания, поверхностный и прерывистый сон, нередко с яркими, множественными, зачастую тягостного содержания сновидениями, при пробуждениях ощущение тревожного беспокойства, затруднение или невозможность уснуть вновь. Гораздо реже в изолированном виде выступают стойкие жалобы на ранние пробуждения. В ряде случаев имеет место отсутствие чувства сна, когда пациенты признаются, что не испытывают ощущения отдыха от сна, хотя по объективным наблюдениям длительность сна была достаточной. Отмечено также, что пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна. Понятно, что нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых. Уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии.

В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные.

К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно–сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами в пожилом и старческом возрасте, чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В12–дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Перед засыпанием тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, они возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов.

В неврологической практике детально изучены расстройства сна при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях.

В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. К нарушениям сна, возникающим по прямому фармакологическому механизму, относятся расстройства сна, вызванные психотропными средствами (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), гипотензивными препаратами, антиаритмическими средствами, гормональными препаратами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторыми антибиотиками (хинолоны), гиполипидемическими средствами (статины, фибраты, холестирамин), антипаркинсоническими препаратами, сердечными гликозидами при их передозировке. Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b–блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механихзма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).

Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило, сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим, определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются (зачастую из–за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии).

Депрессивные больные с нарушением сна жалуются, как правило, на бессонницу, при расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара, и при домашнем уходе за дементными больными.

Таким образом, первой задачей врачебных действий является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства. Следует еще раз подчеркнуть, что медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений так же, как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков. Однако пациенты нуждаются в разъяснительной психотерапии и советах по гигиене сна и соблюдению режима (отход ко сну в одно и то же время, утренний подъем, умеренная физическая нагрузка, прогулки, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п).

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов.

Основной принцип терапевтической коррекции вторичных нарушений сна – активное и адекватное лечение основного заболевания, симптомом которого является нарушение сна. Это положение относится как к соматоневрологической патологии, так и к психическим заболеваниям. Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты, обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна, полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств. Руководствуясь принципами гериатрической фармакотерапии, следует, во–первых, избегать полипрагмазии, а во–вторых, иметь в виду нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста. Всегда следует иметь в виду риск чрезмерной седации, миорелаксации, нарушения равновесия, падений, расстройства концентрации внимания, усугубления дисмнестических расстройств. Кроме того, при назначении транквилизаторов (в том числе со снотворным действием) дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

При выборе препаратов для медикаментозного лечения нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время избегают назначения гипнотиков первого поколения, то есть барбитуратов из–за высокого риска угнетения дыхания во сне.

Наиболее широкое применение в лечении вторичных нарушений сна находят бензодиазепиновые производные или гипнотики второго поколения. При их назначении следует исходить из преобладающих особенностей нарушений сна и информации о фармакокинетических свойствах препаратов, в первую очередь о времени их полувыведения из организма. В зависимости от этого препараты делятся на три группы: препараты короткого действия (до 6 часов), препараты средней длительности действия (до 12 часов) и препараты продолжительного действия (более 12 часов).

Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Следует указать, что нередко для облегчения засыпания используют транквилизаторы без снотворного действия (оксазепам, тофизопам, темазепам, диазепам). Снимая ощущение внутреннего напряжения и легкой тревожности, они облегчают засыпание за счет седативного эффекта. Не оставляя сонливости, они все же могут быть причиной дневной мышечной расслабленности.

Для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений показаны бензодиазепиновые гипнотики средней длительности действия (феназепам, темазепам). Следовые реакции после их приема нередки в виде утренней сонливости, миорелаксации.

Бензодиазепиновые гипнотики с длительным периодом полувыведения применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями. Существенно улучшая характеристики сна, эти препараты в наибольшей степени оставляют после себя следовую сонливость в течение дня, вызывая кумуляцию лекарственного средства в организме и тем самым повышая риск нежелательных эффектов при длительном применении.

В гериатрической практике, оказывая помощь пациентам с нарушениями сна, при назначении бензодиазепиновых препаратов приходится маневрировать между эффективностью препаратов более длительного действия с риском их накопления в старческом организме и более безопасными в этом отношении препаратами с коротким периодом полувыведения, но со значительно большей частотой возникновения расстройств сна при их отмене. Тактически лечебные приемы включают также смену препаратов, прерывистый прием, снижение дозы.

В целом применение бензодиазепинов при нарушениях сна у пожилых и стариков достаточно безопасно и это хорошо известно практикующим врачам, и все же с учетом множественной соматической патологии и обусловленной этим полифармации необходимо знать о некоторых неизбежных взаимодействиях этих препаратов с другими лекарственными средствами при сочетанном назначении. Известно усиление гипотензивного эффекта клонидина, ингибиторов АПФ, напротив, имеется риск повышения АД при одновременном введении теофиллиновых препаратов. Сочетание бензодиазепинов и b–блокаторов приводит к угнетающему эффекту на ЦНС. При сочетании блокаторов кальциевых каналов и мидазолама увеличивается концентрация транквилизатора в сыворотке.

Вследствие замедления клиренса возможно увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке, а при сочетании с циметидином, омепразолом повышается конценрации бензодиазепинов в сыворотке. При приеме антикоагулянтов отмечается иногда повышение протромбинового времени. Наблюдается усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с антидиабетическими препаратами. В особых отношениях находятся антибиотики и транквилизаторы, в частности, макролиды замедляют метаболизм алпразолама, напротив, рифампицин, по некоторым данным, обладает способностью ускорять метаболизм диазепама. Изониазид, наоборот, угнетает метаболизм диазепама.

Что касается проблемы побочных эффектов лечения нарушений сна бензодиазепиновыми производными, то такие из них, как миорелаксация и следовая сонливость, хорошо известны врачам (обычно не пропускается и основное противопоказание – диагноз миастении или миастенического синдрома). Как показывает опыт, появление нежелательных эффектов заставляет самих пациентов с сохранной критикой отказываться от приема препаратов, снижать дозу, урежать прием или прибегать к альтернативным методам лечения расстройств сна. Меньшая осведомленность у врачей общей практики обычно имеется в отношении умеренного угнетающего действия на дыхательный центр, особенно при хронической обструктивной болезни легких, о возможности появления запоров при приеме клоназепама, феназепама. Следует также иметь в виду возможность снижения сократительной функции миокарда, нерезкой артериальной гипотензии.

Естественную озабоченность у врачей, а в последнее время и у самих пациентов вызывает проблема возникновения лекарственной зависимости. Отнюдь не игнорируя эту проблему, следует признать, что в своих выраженных клинических проявлениях, то есть с развитием психической и физической зависимости, признаками повышения толерантности, потребности в увеличении дозы и тяжелыми проявлениями синдрома отмены это наблюдается у пожилых и стариков крайне редко. Риск зависимости повышается при наличии пристрастия к алкоголю (в прошлом или сохраняющегося до старости). Обычно же речь идет об опасениях, связанных с длительным или постоянным приемом одной и той же дозы однократно перед сном. Клинические наблюдения показывают, что в отношении этих случаев не вполне правомерно использовать понятие токсикомания. Руководствуясь принципами курсового лечения ограниченной продолжительности, в ряде случаев можно признать достаточно безопасным и длительное употребление препаратов в целях улучшения качества жизни пациентов позднего возраста.

В гериатрической практике встает еще один вопрос, а именно о воздействии приема транквилизаторов, в том числе со снотворным действием, на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, – и влиять на мнестические способности, ослабляя их. Риск развития когнитивного снижения более актуален при длительном применении неоднократного в течение дня приема транквилизаторов и, как показывает опыт, вряд ли серьезно обоснован при приеме минимальных доз этих препаратов перед сном. Однако при наличии признаков когнитивного снижения с расстройствами концентрации внимания и мнестическими нарушениями назначение транквилизаторов даже только с целью налаживания сна должно быть строго ограничено и во времени, и в используемой дозе, тем более, что у пожилых и стариков с дементирующими заболеваниями и нарушениями сна это не приносит желаемого эффекта.

В последние годы возможности эффективной и безопасной терапии нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста значительно расширились благодаря разработке и внедрению в практику гипнотиков третьего поколения. Это производные циклопирролона (Релаксон и др.). Эти препараты обнаруживают существенное преимущества как в проявлениях снотворного эффекта, так и в почти полном отсутствии негативных последствий терапии, а также в особенностях применения. Вследствие более высокой избирательности воздействия на бензодиазепиновые рецепторы лекарственные препараты этой группы обеспечивают сон, наиболее приближающийся к физиологическому. Снотворный эффект наступает быстро из–за быстрого всасывания, поэтому следует рекомендовать прием лекарств перед сном, уже лежа в постели. Короткий период полувыведения гипнотиков этого ряда, с одной стороны, делает их показанными прежде всего при нарушениях засыпания, с другой стороны – препятствует кумуляции действующего агента и его метаболитов в организме пожилых больных, что положительно сказывается на переносимости, отсутствии последействия снотворного на следующий день. Единственный наблюдающийся нередко нежелательный эффект обнаруживается в жалобах на горечь во рту, что диктует необходимость снижения дозы с 1 таблетки (7,5 мг) до 1/2 таблетки. Специальное изучение динамики состояния когнитивных функций не выявило признаков их ухудшения (по шкале ММSE) при месячной длительности курса лечения. При достижении терапевтического эффекта не отмечается существенных проблем с окончанием сроков терапии. В настоящее время препараты этой группы (Релаксон) рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения нарушений сна различного генеза у гериатрического контингента пациентов.

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально–сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.

У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопроовождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п., то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко испытывают обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре, (так же, как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу.

Таким образом, терапия нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть хорошо продуманной, основанной на целостной оценке клинических проявлений патологии позднего возраста.