Первые психотические приступы у больных шизофренией

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б.

В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра [1]. В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно–эмиссионная томография – PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT, магнитно–резонансная спектроскопия – MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта–сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении [3]. Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных [5,7,9]. Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит [18]. Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией [14,16]. Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания [15] и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2–5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано [8,10,17], что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается [6,11,13], что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии [13]. Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода. Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3–х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику. Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов. 1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания. 2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»). 3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом. 4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных. 5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков). 6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга. 7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни. Раннее выявление психопатологических нарушений До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» – симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно–параноидными, галлюцинаторно–параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно. Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных. Оптимальный выбор нейролептической терапии Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз. Раннее присоединение психосоциального вмешательства В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. Комплексное осуществление помощи Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее. Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице [2]. Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3–х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы – более 1 мес., p<0,05 ). Это в большинстве случаев позволяло купировать отмечаемые расстройства во внебольничных условиях. Количество обострений в течение первого года наблюдения в основной и контрольной группах не отличалось, однако через 1,5 года отмечалась отчетливая тенденция к более редким приступам у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода. Суммарная длительность лечения за этот период также была меньше у больных основной группы. Большее число больных основной группы продолжало учебу; при этом они в меньшей степени были склонны к разрыву социальных связей, сужению прежнего круга общения. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что предложенная новая организационная форма – клиника первого психотического эпизода имеет очевидные преимущества по клиническим и социальным результатам помощи больным с первыми приступами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра.

Литература

1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза

шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития

мозга // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11., № 4.

– С. 94–100.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника

первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с

режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. – М.,

2003. – 23 с.

3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уров-

нем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и

клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10., № 4. – С. 92–98.

4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: кли-

нико–социальные и организационные аспекты // Социальная и клиниче-

ская психиатрия. – 2000. – Т.10, № 2. – С. 74–80.

5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning

in schizophrenia // Dch. Bull. – 1999. – Vol.25.– P. 173–182.

6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of

ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia

// Br. J. Psychiat. – 1992. – Vol. 161. – P. 783–790.

7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical

basis // Br. J. Psychiat. – 1999. – Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.

8. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction

in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition

and drug effect // Acta Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl.

395. – P. 118–128.

9. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr.

Rev. – 2000. – Vol. 7, N 1. – P. 22–24.

10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone

improve working memory in treatment–resistant schizophrenia // Am.

J. Psychiat. – 1997. – Vol. 154, N 6. – P. 799–803.

11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park

Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness

and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. – 1986.

– Vol. 148. – P. 115–120.

12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization

in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction

in neuronal regulation and plasticity //

Neuropsychopharmacology. – 1997. – Vol. 17. – P. 205–229.

13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis

and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.

Psychiat. – 1992. – Vol. 149, N. 9. – P. 1183–1188.

14. Park S., Holzman P.S., Goldman–Rakic P.S. Spatial working memory

deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen.

Psychiat. – 1995. – Vol. 52. – P. 821–828.

15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological

deficit in neuroleptic naive patients with first–episode schizophrenia

// Arch. Gen. Psychiat. – 1994. –Vol. 51. – P. 124–131.

16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating

in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.

Psychiat. – 1984. –Vol. 41. – P. 607–612.

17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in

patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. – 1996. – Vol. 41,

Suppl. 2. – P. S35–S40.

18. Waldo M.C. Carey G., Myles–Worsley M. et al. Codistribution of

a sensory gating deficit and schizophrenia in multi–affected families

// Psychiatr. Res. – 1991. – Vol. 39. – P. 257–268.