Лечение невропатических болевых синдромов в практике врача-невролога

Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, заведующий неврологическим отделением Центральной городской больницы № 14 г. Донецка

Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.

Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).

Ноцицептивная (соматогенная) - это боль, обусловленная воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы.

Невропатическая (неврогенная) - это боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Ноцицептивные боли чаще бывают острыми, а невропатические - хроническими.

В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).

Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:

• Диабетическая невропатия (ДНБ) - 86 %.
• Постгерпетическая невралгия (ПГН) - 3 %.
• Тригеминальная невралгия (ТН) - 1 %.
• Онкологическая невропатическая боль - 6 %.
• Невропатия при ВИЧ - 3 %.
• Комплексный региональный болевой синдром (КРБС), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия, - локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом - 1 %.

Примеры невропатической боли:

• При диабетической и алкогольной полиневропатиях (до 25-45 %).
• Постгерпетическая невралгия (в пожилом возрасте это осложнение возникает в 70 % случаев опоясывающего герпеса).
• Комплексный регионарный болевой синдром (локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия. Ярким примером КРБС, довольно часто встречающимся в промышленных регионах Украины, является вибрационная болезнь.
• Невралгия тройничного нерва.
• Фантомные боли.
• Постинсультная центральная боль.
• Болевой синдром при рассеянном склерозе, сирингомиелии, поражении спинного мозга.

Частота невропатической боли:

• в популяции - около 1,5 %;
• при диабетической полиневропатии - до 45 %;
• при рассеянном склерозе - до 28 %;
• при сирингомиелии - до 75 %;
• при мозговом инсульте - до 8 %;
• при травме нерва - до 5 %.

Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.

Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:

• аллодинией;
• гиперестезией;
• гиперальгезией;
• гиперпатией;
• невралгией.

Аллодиния - появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.

При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.

При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.

Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.

Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.

Парестезии - ощущения щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные.

Дизестезии - состояния, при которых ощущения, вызываемые парестезиями, причиняют боль.

Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.

Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.

Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.

Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:

• акупунктура;
• чрескожная электронейростимуляция;
• стимуляция спинного мозга;
• физиотерапия;
• биологическая обратная связь;
• психотерапия;
• реже блокады и нейрохирургические методы лечения (разрушение зоны вхождения заднего корешка), блокирующие поступление афферентной ноцицептивной афферентации.

Медикаментозные:

• местные анестетики;
• опиоидные препараты;
• центральные миорелаксанты;
• антиаритмические препараты;
• антидепрессанты;
• антиконвульсанты.

Простые анальгетики (парацетамол, аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) малоэффективны при невропатической боли и не используются для ее лечения. Это обусловлено тем, что главными механизмами невропатической боли являются не процессы воспаления, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Местные анестетики:

• лидокаина 5% крем или пластырь (версатис) применяют для блокады периферических ноцицепторов;
• периневральные инъекции кортикостероидов или комбинации кортикостероидов и местных анестетиков могут быть использованы для лечения боли при мононевропатиях и невриномах.

Центральные миорелаксанты:

• толперизон (мидокалм);
• баклофен;
• тизанидин (сирдалуд).

Часто эти препараты самостоятельно не могут адекватно купировать невропатический болевой синдром, но в комбинации с препаратами из группы антиконвульсантов усиливают действие последних.

Опиоидные анальгетики:

• морфин;
• кодеин;
• оксикодон;
• трамадол;
• декстрометорфан;
• методон.

Как показывает опыт, применение вышеперечисленных лекарственных препаратов оправданно только в случае невропатических болей при онкологических заболеваниях. В нашем отделении мы практически не применяем опиоидные анальгетики ввиду их токсичности, большого количества побочных эффектов, привыкания к препаратам этой группы.

Антидепрессанты. Ранее чаще всего при невропатической боли многие неврологи, в том числе и мы с коллегами, широко применяли трициклические антидепрессанты, например хорошо известный амитриптилин, как самостоятельно, так и в комбинации с антиконвульсантами (например, карбамазепинами). Как показал опыт и многие авторы публикаций, применение трициклических антидепрессантов в настоящее время неактуально, так как они вызывают побочные реакции, связанные с антихолинергическим действием, ортостатическую гипотензию и нарушения ритма сердца. Противопоказаниями к назначению трициклических антиконвульсантов являются:

• нарушения сердечной проводимости;
• застойная сердечная недостаточность;
• судорожные расстройства;
• задержка мочи;
• печеночная недостаточность.

Относительным противопоказанием являются ортостатические симптомы.

В настоящее время еще недостаточно клинического опыта по применению в лечении невропатических болевых синдромов антидепрессантов из других групп как самостоятельно, так и в сочетании с теми же антиконвульсантами.

Антиконвульсанты

Карбамазепин очень часто применялся и применяется для лечения невропатической боли. Однако при его применении возникает ряд проблем:

• трудность титрации дозы;
• апластическая анемия (!) и необходимый контроль функции печени;
• много побочных эффектов (сонливость, головокружение, нарушение походки, тошнота, рвота, нарушения зрения);
• взаимодействие со многими лекарствами, метаболизируемыми в печени.

В целом антиэпилептические препараты могут давать эффект в тех случаях, когда другие препараты не приносят пользы или противопоказаны, поэтому дальнейшее изучение антиконвульсантов нового поколения в терапии боли вполне оправданно.

Появление нового препарата габапентин (Тебантин) открыло новые перспективы в лечении невропатической боли и множества других хронических болевых синдромов. Точкой приложения Тебантина являются вольтажзависимые кальциевые N-каналы, расположенные в поверхностной пластинке заднего рога, что объясняет антиаллодиническое действие Тебантина.

Достоинствами Тебантина являются:

• превосходный фармакокинетический профиль: не метаболизируется, не связывается с плазменными белками, экскретируется почками, легко проникает через ГЭБ;
• отсутствие необходимости мониторинга концентрации препарата в крови;
• мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать седация и головокружение).

Тебантин не взаимодействует:

• с ГАМК-A-рецепторами;
• ГАМК-B-рецепторами
• бензодиазепиновыми рецепторами;
• рецепторами к глицину;
• адренергическими рецепторами;
• холинергическими рецепторами.

Кроме того, Тебантин не связывается с протеинами плазмы, не подвергается метаболизму, не оказывает воздействия на печеночные ферменты, а также препараты, влияющие на активность печеночных ферментов, не влияют на фармакокинетику Тебантина.

Благоприятный профиль фармакокинетики Тебантина делает удачным выбор этого препарата для лечения пожилых пациентов, получающих полифармакотерапию, и обеспечивает высокий уровень безопасности применения препарата.

По сравнению с карбамазепинами Тебантин хорошо переносится, в том числе и пожилыми людьми, иногда при его применении мы наблюдали побочные эффекты (головокружение, сонливость, тошнота), но нужно сказать, что они были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер.

Тебантин применялся в практике нашего отделения при разных типах невропатической боли:

• при диабетической и алкогольной полиневропатиях;
• комплексном регионарном болевом синдроме (вибрационная болезнь);
• постгерпетической невралгии;
• метастатическом поражении позвоночника;
• радикулопатии;
• постламинэктомическом синдроме.

Преимущества Тебантина при лечении невропатической боли:

• безопасность;
• низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами;
• хорошая переносимость;
• препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии;
• удобен при использовании;
• доказанная эффективность;
• широкая доступность.

В своей практике мы не наращивали дозы препарата быстрыми темпами. Если на второй день, когда пациент принимает 600 мг Тебантина в сутки в два приема, достигается позитивный эффект и болевой синдром купируется, то нет надобности увеличивать дозу далее. Это можно и нужно делать, судя по нашему опыту, если данная доза не оказывает необходимого эффекта либо при возобновлении болей. Таким образом, титрование должно быть постепенным и не стоит значительно наращивать дозы Тебантина, если уже на второй или третий день применения препарата, то есть при приеме 600-900 мг Тебантина в сутки, получен позитивный эффект. Средние суточные дозы Тебантина, позволявшие купировать невропатическую боль, колебались от 900 до 1500 мг.

Признаков серьезного взаимодействия Тебантина с другими средствами мы не наблюдали.

Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками.

Сочетание Тебантина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Поэтому имеют смысл сочетания с пластырем версатис, содержащим лидокаин, с толперизоном (мидокалмом), молекула которого оказывает лидокаиноподобное действие, таким образом, назначение мидокалма в дозе 300-450 мг в сутки потенцирует действие Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов.

Концентрация Тебантина в плазме достигает пика через 2-3 ч после приема.

Интервал дозирования не должен превышать 12 часов.

Биодоступность составляет 60 %.

Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина.

Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени.

При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.

Рассмотрим примеры применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов

Периферическая полиневропатия

• Рекомендуемая максимальная доза составляет 1800-2400 мг/сут (мы получали эффект при средних дозах 1200-1800 мг/сут).
• Лечение начинают с дозы 300 мг/сут, которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой.
• Курс лечения составляет 2-4 месяца.

Постгерпетическая невралгия

• Доза Тебантина составляет 1800-3600 мг/сут (начальная 300 мг). В практике нашего отделения был получен эффект при средней дозировке 1500-2400 мг/сут.
• Лечение продолжают в течение 2-4 месяцев.

Боль при рассеянном склерозе (по данным литературы)

• Начальная доза препарата составляла 300 мг/сут.
• Ее повышают до 900 мг/сут и более в течение 3 недель.
• Средняя доза - 900 мг/сут (от 600 до 2400 мг/сут).
• Лечение продолжают в течение 2-4 месяцев.

Тригеминальная невралгия

Во многих исследованиях габапентин оказывался эффективным у больных с тригеминальной невралгией, которая не отвечала на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин, метилпреднизолон внутривенно, различные нестероидные противовоспалительные средства). В большинстве случаев наблюдалось полное купирование боли. Мы применяли Тебантин при тригеминальной невралгии в суточной дозе 1500-2400 мг, что позволяло добиваться положительного эффекта.

Комплексный региональный болевой синдром

Тебантин в дозе 900-1500 мг вызывал достоверное снижение боли, улучшение самочувствия, уменьшение выраженности гиперпатии, аллодинии, гиперальгезии и нормализацию окраски кожных покровов конечности у больных с комплексным региональным болевым синдромом. Рекомендуемая продолжительность лечения - 2-3 месяца.

Боли в пояснице

• Тебантин применяют в течение 4 недель.
• Интенсивность боли уменьшается в среднем на 46 %.
• При этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного или более препаратов, которые они принимали до начала лечения габапентином.
• Габапентин применяют при болях в спине по стандартной схеме при наличии невропатического компонента (при компрессионных поражениях).
• Дозы Тебантина в среднем 900-1500 мг/сут было достаточно для купирования или значительного уменьшения боли при компрессионной дискогенной радикулопатии. Сочетание в данном случае Тебантина с мидокалмом в дозе 300-450 мг/сут оправданно и оказывает потенцированный эффект.

Конечно, если у пациента на МРТ имеет место грыжа диска с секвестрацией, сдавлением корешка и дурального мешка, а в клинике выраженный болевой и радикулярный синдром, то гораздо уместнее не титровать дозу Тебантина, а как можно более оперативно и своевременно направить такого пациента к нейрохирургу.

Синдром запястного канала (по данным литературы)

Габапентин с успехом используют для лечения невропатической боли при различных мононевропатиях и туннельных синдромах.

Эффективность его подтверждена в сравнительном исследовании с карбамазепином у больных с синдромом карпального канала, которым по различным причинам было отказано в хирургическом лечении.

Мигрень (по данным литературы)

У больных мигренью рекомендуют начинать лечение с дозы 300 мг, которую в течение 2 недель увеличивали до 2400 мг, и продолжать терапию в течение 6 недель. При применении габапентина головные боли возникали достоверно реже, а интенсивность их по визуальной аналоговой шкале уменьшилась. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности сопутствующих симптомов - тошноты, светобоязни и др. Эффективность габапентина отмечена также во многих исследованиях у больных с мигренью, сопровождающейся и не сопровождающейся аурой, трансформированной мигренью, кластерной головной болью, а также хронической ежедневной головной болью, рефрактерной к другим лекарственным средствам.

Таким образом, современным подходом к лечению невропатической боли является применение в комплексной терапии Тебантина:

• Решение основных задач лечения:
  • редукция исходного уровня и обострений боли;
  • улучшение качества жизни.
• Тебантин эффективен при всех типах невропатической боли.
• Хорошая переносимость препарата:
  • нет активных метаболитов;
  • не влияет на ферменты печени;
  • низкий риск лекарственного взаимодействия.
• Препарат имеет свои преимущества:
  • практически полное отсутствие противопоказаний;
  • быстрое наступление эффекта (через 1 неделю);
  • благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов (головокружение, сонливость).

Понятно, панацеи нет. Но полученный позитивный опыт применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов помогает практическому врачу-неврологу в лечении пациентов с невропатическими болевыми синдромами, которые являются очень часто труднокурабельными и довольно проблемными.

Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. - М., 2001.
2. Давыдов О.С., Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли // Русский медицинский журнал. - Т. 16, специальный выпуск «Болевой синдром». - С 11-16.
3. Данилов А.Б. Габапентин в лечении нейропатической боли // Клин. фармакология и терапия. - 2004. - Т. 13, № 14. - С. 57-60.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. - М.: Боргес, 2007.
5. Кукушкин М.Л. Неврогенная (нейропатическая) боль //Медицинский вестник. - 2005. - № 32.