Про можливості та ефективність використання локального фібринолізу у хірургічному лікуванні травматичних внутрішньочерепних оболонкових крововиливів

К.І. ГОРБАТЮК, Вінницька обласна психоневрологічна лікарня, Центр цереброваскулярної хірургії, нейрохірургічне відділення

Резюме

У роботі наведено дані щодо локального застосування фібринолітиків у хірургічному лікуванні травматичних оболонкових крововиливів у 15 пацієнтів (13 чоловіків і 2 жінки), прооперованих протягом 2008 року в нейрохірургічному відділенні Центру цереброваскулярної хірургії. З приводу епідурального крововиливу локальний фібриноліз був застосований у 8 хворих, субдурального - у 6, і один пацієнт був одномоментно прооперований із приводу епідурального та субдурального крововиливу контралатерально. В усіх спостереженнях проведено практично повне видалення крововиливу без ознак рецидивування. У жодного хворого не було відзначено наявності системної дії фібринолітику, ніяких інфекційних ускладнень також не спостерігали. За весь період лікування кількість комп’ютерних томографій головного мозку у більшості постраждалих склала 3, у 23 % - 2. За шкалою ком Глазго добре відновлення відзначено у 87 % хворих. Середній час перебування пацієнта у стаціонарі - 12,8 доби. Застосування локального фібринолізу показало високу ефективність у хірургічному лікуванні оболонкових травматичних крововиливів.

Ключевые слова

черепно-мозкова травма, травматичні внутрішньочерепні оболонкові крововиливи, локальний фібриноліз

Вступ

Упродовж останнього сторіччя думка з приводу тактики лікування травматичних внутрішньочерепних крововиливів не завжди була однозначною. Застосування нейровізуалізаційних методів дозволило виробити диференційований підхід до лікування травматичних внутрішньочерепних оболонкових крововиливів (ТВОК). При малих ТВОК (до 50 мл), що не супроводжуються клінічними ознаками компресії та дислокації головного мозку або складають не більше 0,5 см завширшки, є можливість утриматися від оперативного втручання. Проте за наявності супутніх вогнищ забою головного мозку, перифокального набряку, що різняться між собою ступенем тяжкості, однакові за величиною крововиливи будуть супроводжуватися різним ступенем клінічного прояву компресії головного мозку. Це, у свою чергу, буде проявлятися поліморфізмом клінічної картини, тяжкістю стану хворого та наслідками черепно-мозкової травми (ЧМТ).

За наявності в порожнині черепа крововиливу середнього, великого або малого розміру з супутнім забоєм головного мозку, з компресійно-дислокаційним синдромом хворому показано оперативне втручання, направлене на видалення гематоми. Зазвичай це кістково-пластична або декомпресивна трепанація черепа, яка швидко ліквідує компремуючий фактор, що особливо важливо для хворих у стадії декомпенсації. Однак наведені методики оперативного втручання є досить травматичними як для навколишніх тканин, так і для організму в цілому. Тому в останні десятиліття ведеться пошук менш травматичних засобів ліквідації внутрішньочерепного крововиливу. Одним із сучасних малоінвазивних методів є використання локального фібринолізу (ЛФ), що з успіхом використовується з другої половини 80-х років ХХ ст. при лікуванні внутрішньошлуночкових крововиливів [1, 8], а в останні роки - як метод вибору при гіпертензивних внутрішньомозкових гематомах [3-6, 9-16]. На сьогодні кількість публікацій у літературі про лікування ТВОК методом ЛФ незначна. Перша публікація про застосування ЛФ у лікуванні ЧМТ належить Paul A. Grabb [7]. У 1998 році автор використав ЛФ для лікування 15-річного пацієнта з травматичним внутрішньошлуночковим крововиливом та тотальною тампонадою шлуночкової системи. Через 18 місяців після операції стан хворого відповідав доброму відновленню за шкалою ком Глазго (ШКГ).

У подальшому В.В. Крилов та співавт. [2] сповіщають про успішне лікування 9 пацієнтів із травматичними внутрішньочерепними крововиливами. Для проведення ЛФ автори використовували стрептокіназу (або рекомбінантну проурокіназу), яку вводили по 30-60 тис. од. кожні 6 годин, попередньо аспіруючи лізовану кров. Через 24 години після першого введення проводили спіральну комп'ютерну томографію (СКТ): якщо залишковий об'єм гематоми складав більше 30 % від початкового об'єму, фібриноліз продовжували ще добу під СКТ-контролем. Автори використовували ЛФ при епідуральних (ЕК), субдуральних (СК) та внутрішньомозкових (ВК) крововиливах, видалення останніх у більшості випадків відбувалося в 24-48-годинний проміжок. До 2006 року В.В. Криловим та співавторами накопичений досвід лікування 40 постраждалих із ЧМТ, причому більшість оперативних втручань проводили під місцевою анестезією. Автори вказують на успішне лікування 7 пацієнтів із травматичними ВК, 20 хворих із СК, а також 10 постраждалих з ЕК. У той же час у 2 хворих із СК очікуваний ефект від ЛФ був відсутній, а в 4 спостереженнях з ЕК відзначено рецидивування крововиливу, що потребувало відкритої операції.

Матеріали та методи

Протягом 2008 року в обласному нейрохірургічному відділенні Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка було прооперовано 15 пацієнтів із використанням ЛФ (13 чоловіків та 2 жінки).

ЛФ було застосовано для видалення ЕК у 8 хворих, СК - у 6 хворих, одного пацієнта було одномоментно прооперовано з приводу ЕК та СК контралатерально.

У переважній більшості спостережень постраждалі були працездатного віку (80 %). Наймолодшому було 17 років, найстаршому - 67 років. Частіше за все ЧМТ отримували в побуті (80 %) та внаслідок ДТП (20 %), що в 60 % випадків супроводжувались алкогольним сп'янінням. У 3 хворих відмічено поєднану травму: 1) ЕК було сполучено з закритим переломом ключиці, який було стабілізовано наступного дня після видалення ЕК; 2) ЕК було сполучено зі удавленим переломом контралатерально, який було репоновано з первинною пластикою кісткового дефекту титановою пластиною наступного дня після ЛФ; 3) ЕК було сполучено з відкритим переломом кісток гомілки (перелом стабілізовано перед транспортуванням хворого до нейрохірургічного відділення).

Стан постраждалих при надходженні переважно був компенсований або субкомпенсований: 15 балів (за ШКГ) - 5 хворих, 13-14 балів - 7, 11-12 балів - 2 та 9-10 балів - 1.

За даними СКТ головного мозку, об'єм крововиливу становив від 30 до 100 мл.

Середній час від моменту травми до оперативного втручання склав 5 діб (від 12 годин до 9 діб), що було пов'язано з невчасним направленням хворих на СКТ лікарями неспеціалізованих стаціонарів. Більшість операцій (13 пацієнтів) було виконано протягом першої доби після госпіталізації хворих.

У 8 хворих внутрішньочерепний крововилив супроводжувався забоєм головного мозку легкого ступеня, у 6 - середнього ступеня та в одного пацієнта - тяжкого ступеня. Тривалість втрати свідомості при отриманні травми становила в основному від кількох хвилин до 2 годин (4 та 9 спостережень відповідно).

На підставі проведених попередніх досліджень нами було визначено такі показання до операції з використанням ЛФ:

• компенсований або субкомпенсований стан постраждалого (ШКГ ≥ 9 балів);
• об'єм крововиливу ≥ 30 мл;
• наявність вогнищевої симптоматики.

Операцію проводили під місцевою анестезією. Розріз шкіри та м'яких тканин завдовжки до 3-4 см. Після скелетування кістки накладали фрезевий отвір. Шляхом аспірації та відмивання видаляли доступну частину крововиливу. Через контрапертуру в крововилив проводили силіконовий катетер із внутрішнім діаметром 2 мм. Операційну рану зашивали наглухо. Через дренаж проводили аспірацію рідкої частини гематоми, після чого проводили саме процедуру локального фібринолізу шляхом введення по дренажу фібринолітику.

ЛФ проводили за допомогою стрептокінази (Фармакіназа, "Фармак"), по дренажу вводили по 50 000 одиниць фібринолітику кожні 6 годин, попередньо аспіруючи лізовану кров. Контролем слугувало покращення стану хворого та позитивна СКТ-динаміка (1,6 мЗВ 1 СКТ) головного мозку, яку виконували кожні 24 години під час проведення фібринолізу.

Видалення крововиливів малого об'єму (30-50 мл) було доцільним для зменшення ступеня вираженості неврологічної симптоматики у випадках тяжкого та середньої тяжкості супутнього забою головного мозку.

12 пацієнтам (80 %) оперативне втручання проводили під місцевим знеболюванням із внутрішньовенним потенціюванням; лише у 3 хворих ми були вимушені застосувати комбінований ендотрахеальний наркоз у зв'язку з їх неадекватністю та пригніченням свідомості до 9-11 балів за ШКГ.

Результати та їх обговорення

Для повного видалення ТВОК із використанням ЛФ у 11 хворих вистачило 48 годин. У 4 спостереженнях ЛФ продовжували до 72 годин. Критерієм припинення ЛФ було зменшення залишкового об'єму крововиливу (менше ніж 30 % від початкового об'єму). Активізацію хворих проводили наступного дня після операції, а регресування неврологічної симптоматики спостерігали через 2 доби. В усіх 15 пацієнтів використання ЛФ сприяло повному видаленню крововиливу (залишковий об'єм крововиливу лише у 2 спостереженнях становив до 15 мл), рецидивування останнього не було відмічено. У 3 хворих при ЛФ ЕК ми отримали свіжу венозну кров по дренажу, що пов'язано з близькою локалізацією отворів дренажу до лінії перелому склепіння черепа. При цьому процедуру ЛФ припиняли, налагоджуючи систему закритого зовнішнього дренування порожнини крововиливу упродовж 24 годин. На контрольній СКТ головного мозку в усіх 3 випадках залишковий об'єм крововиливу становив менше 30 % від початкового.

У жодному випадку не було відмічено системної дії фібринолітику або змін у коагулограмі пацієнтів.

У 77 % хворих було виконано загалом по 3 СКТ головного мозку за весь період лікування (у 23 % - по 2 СКТ). Середній час перебування пацієнта в клініці склав 12,8 доби (від 7 до 18 діб).

Результати проведеного лікування оцінено за шкалою ком Глазго через 3 місяці після травми:

• добре відновлення - 87 %;
• помірна інвалідизація - 13 %.

Наводимо приклад СКТ-динаміки до оперативного втручання та через 48 годин після нього.

Висновки

• Застосування ЛФ є ефективним, малоінвазивним та безпечним методом у хірургічному лікуванні ТВОК малого та середнього об'єму у пацієнтів у компенсованому та субкомпенсованому стані.
• Використання ЛФ значно зменшує травматизацію операції, а також дозволяє проводити останню під місцевою анестезією, на противагу комбінованому ендотрахеальному наркозу. Це значно знижує операційний ризик, особливо у пацієнтів похилого віку та пацієнтів із тяжкою соматичною патологією.
• Використання ЛФ дозволило:
  • активізувати хворих у короткі строки після операції;
  • зменшити час перебування хворих у стаціонарі (відповідно зменшити витрати на лікування одного пацієнта);
  • покращити якість життя пацієнтів у ранній післяопераційний період.

Необхідні подальші дослідження використання ЛФ при ТВОК із достатнім рівнем рандомізації для вибору оптимального препарату, оптимального дозування, термінів лікування, визначення чітких показань до застосування методики.

Литература
1. Буров С.А., Ситников А.Р. Использование прямых тромболитиков при интравентрикулярных кровоизлияниях, обусловленных разрывами аневризм и артериовенозных мальформаций // Нейрохирургия. - 2004. - № 3. - С. 51-55.
2. Крылов В.В., Буров С.А., Талыпов А.Э., Гунба Д.Д. Возможности применения стрептокиназы для хирургического лечения травматических внутричерепных гематом // Нейрохірургія - 2004. - № 4. - С. 15-21.
3. Сарибекян А.С., Полякова Л.И. Пункционная аспирация гипертензивных внутримозговых гематом с использованием локального фибринолиза // Мат-лы 2-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний Новгород, 1998. - С. 193-194.
4. Altumbabic M., Peeling J., Del Bigio M.R. Intracerebral hemorrhage in the rat: effects of hematoma aspiration // Stroke. - 29(9). - 1917-22.
5. Barrett R.J., Hussain R., Coplin W.M., Berry S., Keyl P.M., Hanley D.F., Johnson R.R., Carhuapoma J.R. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of spontaneous intracerebral hemorrhage // Neurocritical Care. - 2005. - 3(3). - 237-45.
6. Deinsberger W., Lang C., Hornig C., Boeker D.K. Stereotactic aspiration and fibrinolysis of spontaneous supratentorial intracerebral hematomas versus conservative treatment: a matched-pair study // Zentralblatt fur Neurochirurgie. - 2003. - 64(4). - 145-50.
7. Grabb P.A. Traumatic intraventricular hemorrhage treated with intraventricular recombinant-tissue plasminogen activator: technical case report // Neurosurgery. - 1998 Oct. - 43(4). - 966-9.
8. Mayfrank L., Lippitz B., Groth M., Bertalanffy H., Gilsbach J.M. Effect of recombinant tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage // Acta Neurochirurgica (Wien). - 1993. - 122(1-2). - 32-8.
9. Miller D.W., Barnett G.H., Kormos D.W., Steiner C.P. Stereotactically guided thrombolysis of deep cerebral hemorrhage: preliminary results // Cleveland Clinic Journal of Medicine. - 1993 Jul-Aug. - 60(4). - 321-4.
10. Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M., Martinez V., Freitas G., Alaminos A., Bonatelli A., Ferraz F. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator // Arquivos de neuropsiquiatria. - 2002 Jun. - 60(2-B). - 362-6.
11. Niizuma H., Otsuki T., Johkura H., Nakazato N., Suzuki J. CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematoma - result of a hematoma-lysis method using urokinase // Applied Neurophysiology. - 1985. - 48(1-6). - 427-30.
12. Schaller C., Rohde V., Hassler W. Local thrombolytic treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage with plasminogen activator (rt-PA). Indications and limits // Nervenarzt. - 1995 Apr. - 66(4). - 275-81.
13. Teernstra O.P., Evers S.M., Lodder J., Leffers P., Fran-ke C.L., Blaauw G., Multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA) // Stroke. - 2003 Apr. - 34(4). - 968-74. Epub 2003 Mar 20.
14. Tzaan W.C., Lee S.T., Lui T.N. Combined use of stereotactic aspiration and intracerebral streptokinase infusion in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage // Journal Formos Medical Association. - 1997 Dec. - 96(12). - 962-7.
15. Vespa P., McArthur D., Miller C., O'Phelan K., Frazee J., Kidwell C., Saver J., Starkman S., Martin N. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement // Neurocritical Care. - 2005. - 2(3). - 274-81.
16. Yokote H., Komai N., Nakai E., Ueno M., Hayashi S., Terashita T. Stereotactic evacuation of hypertensive cerebellar hemorrhage using plasminogen activator // No Shinkei Geka. - 1989 May. - 17(5). - 421-6.