Непароксизмальные расстройства, связанные с затылочными эпилептиформными разрядами детского возраста

Л.Р. ЗЕНКОВ, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Россия

Резюме

Проанализированы данные исследования клинических коррелятов затылочных эпилептиформных разрядов детского возраста. Показано, что они могут приводить к нарушениям функций мозга с симптоматикой общей задержки психического развития, нарушениям поведения, визуального и пространственного гнозиса, к дефициту внимания и гиперактивности, аутистичности, нарушениям школьных навыков, речи. Сравнение с расстройствами, связанными с центротемпоральными спайками, возникающими несколько позднее, говорит о связи фокальных эпилептиформных разрядов детского возраста с незрелостью мозга. Проанализированы нейропсихологические и патофизиологические механизмы возникновения перманентных психических и поведенческих расстройств при фокальных эпилептиформных разрядах детского возраста. Показано, что динамика возникновения патологии развития детского мозга связана с фундаментальными фило- и онтогенетическими закономерностями антропогенеза. В практическом плане дети с фокальными эпилептиформными разрядами требуют прицельного психиатрического, нейропсихологического и логопедического обследования и при выявлении клинически значимых отклонений нуждаются в лечении препаратами, подавляющими эпилептическую активность (вальпроатами, леветирацетамом, ламотриджином) под контролем ЭЭГ.

Ключевые слова

затылочные эпилептиформные разряды, поведенческие расстройства, лечение

Как известно, эпилепсия первоначально входила в категорию психиатрических заболеваний и только с 60-х гг. XX в. перешла в раздел неврологии. Между тем в последние десятилетия накопилось достаточно фактов, говорящих о том, что эпилептическая разрядная активность в функционально значимых областях мозга приводит к перманентным внеприпадочным когнитивным расстройствам даже в случаях, когда у больных нет припадков. В рамках изучения неврологических аспектов психических, поведенческих и когнитивных нарушений нами проведена серия исследований, позволивших сформулировать представление об эпилептических расстройствах, которые по клиническим проявлениям представляют значительную часть синдромов, кодируемых в МКБ-10 рубриками F - "Психические и поведенческие расстройства", протекающих без типичных эпилептических припадков, и при которых расстройства вызываются эпилептическими разрядами в функционально значимых областях мозга. Эти расстройства наблюдаются у детей с так называемыми доброкачественными фокальными разрядами, к которым относят центротемпоральные и окципитальные спайки на ЭЭГ. Окципитальные (затылочные) спайки, затылочные разряды детского возраста представляют собой вариант наследуемой эпилептиформной активности. Впервые их описали F. Gibbs и E. Gibbs у здоровых детей, а также у детей с разными неврологическими расстройствами, включая эпилепсию [1]. Затылочные спайки обычно связывают с идиопатическими затылочно-долевыми эпилепсиями детского возраста [2, 3]. Окципитальные спайки представляют собой высокоамплитудные, ритмично (1-3 Гц) повторяющиеся спайки, острые или медленные волны в затылочной, заднетеменной или задневисочной области, сочетающиеся в 30-40 % случаев с генерализованными билатеральными комплексами "спайк-волна". Затылочные спайки обнаруживаются при разнообразных органических заболеваниях мозга при наличии или отсутствии припадков, у детей с врожденными или рано начавшимися заболеваниями глаз и нарушениями зрения, а также у 0,5-1,2 % нормальных дошкольников. В последнее время появились отдельные наблюдения непароксизмальных психических и поведенческих нарушений с затылочными спайками в ЭЭГ. Их связывают с аутистическими расстройствами, регрессированием речевых и социальных навыков, зрительной агнозией и нарушениями поведения [4, 5].

С целью изучения спектра психических и поведенческих расстройств, связанных с затылочными разрядами детского возраста, мы обследовали 200 детей в возрасте 3-16 лет с психическими и поведенческими расстройствами без эпилептических припадков. У 15 (7,5 %) пациентов, на ЭЭГ которых наблюдались затылочные спайки, анализировали клиническую симптоматику в отношении к эпилептиформной активности на ЭЭГ. У 4 пациентов ЭЭГ регистрировалась 1 раз, у 11 - не менее 2, у 8 - 3 раза и более. В 6 случаях регистрировали ЭЭГ сна. Все пациенты были обследованы психиатром, неврологом и нейропсихологом. 7 пациентов подвергнуты МРТ-исследованию, не выявившему структурной патологии мозга. Полученные результаты мы сравнивали с ранее опубликованными данными аналогичного исследования по психическим и поведенческим расстройствам при центротемпоральных спайках [6, 7].

Затылочные спайки у 13 (87 %) пациентов регистрировались или преобладали в правом полушарии, у 2 - в левой затылочно-теменно-височной области, у 6 разряды наблюдались справа и слева, причем при повторных записях с интервалами в месяцы сторонность менялась. У 8 пациентов эпилептиформная активность из затылочных и задневисочных отделов эпизодически распространялась на более передние отведения в виде мультифокальных или генерализованных билатерально-синхронных разрядов. У пациентов с затылочными разрядами обнаружены следующие виды нарушений: общая задержка психического развития - у 8 (53 %), нарушения поведения - у 8 (53 %), нарушение визуального и пространственного гнозиса - у 6 (40 %), дефицит внимания и гиперактивность - у 7 (47 %), аутистичность - у 3 (20 %), нарушение школьного обучения - у 13 (87 %), нарушения речи - у 7 (47 %). У 75 % пациентов наблюдалась комбинация от 2 до 5 из перечисленных расстройств.

Наблюдались определенные отличия пациентов с затылочными спайками от детей с центротемпоральными.Обращение за медицинской помощью у детей с затылочными разрядами было в большинстве случаев в возрасте до 5 лет (в среднем в 4,5 года), при центротемпоральных спайках - несколько позже, обычно в 6-8 лет (в среднем в 7,3 года). Сопоставление характера расстройств в табл. 1 показывает, что наиболее выраженные различия преобладали в группе с окципитальными пароксизмами расстройств невербальных визуопространственных функций и общих поведенческих и эмоционально-психических расстройств, в то время как в группе с центротемпоральными спайками нарушения в большей степени касались языка и речи.

Обращает на себя внимание преобладание при затылочных спайках правосторонней локализации, а при центротемпоральных - левосторонней, что объясняет большую частоту вербальных нарушений при центротемпоральных спайках. Закономерность взаимозависимости фактора возраста, локализации и латерализации эпилептиформных разрядов детского возраста отмечена также при симптоматических и криптогенных эпилепсиях: окципитальные, заднетеменные и задневисочные фокусы достоверно преобладают в правом полушарии и у детей младшего возраста, в то время как прероландические эпилептиформные разряды достоверно связаны с левым полушарием и возрастом старше 8 лет [8]. Автор полагает, что эпилептогенность связана с незрелостью коры, а указанная возрастная динамика обусловлена последовательностью созревания сначала правого полушария и задних отделов мозга, а затем левого и прероландических отделов. Особенности преобладания речевых расстройств при центротемпоральных спайках объясняются также очевидным преобладанием их в левом, а затылочных - в правом полушарии. Мозг ребенка в более раннем возрасте характеризуется нелатерализованной или преимущественно правополушарной, а в возрасте старше 7-8 лет - левополушарной доминантностью [9]. Кроме того, важнейшую роль в формировании речевых функций играет взаимодействие полушарий, так что правосторонний фокус может оказывать не меньший деструктивный эффект, чем левосторонний [10].

Следует отметить не только меньшую частоту речевых и языковых нарушений в группе с затылочными спайками, но и различный характер этих расстройств в двух группах .

Если при центротемпоральных спайках расстройства по большей части касались четко очерченных синдромов, связанных с высшими операциями речевого и языкового функционирования (аграмматизм, аномия, экспрессивная афазия, вербальная амнезия), то при затылочных разрядах большинство пациентов страдали расстройствами не семантических аспектов речи и языка, а нарушениями функции непосредственной продукции речи - дизартикуляцией, которая сочеталась с недифференцированными расстройствами (общее расстройство речевого развития). Помимо внутриполушарных особенностей функциональной локализации на особенности нейропсихологических расстройств важнейшее влияние оказывает локализация фокуса в правом или левом полушарии, что, как уже отмечалось, повлияло, в частности, на различия расстройств при центротемпоральных и затылочных разрядах, поскольку первые преимущественно локализовались в левом, а вторые - в правом полушарии. Данные нейропсихологического исследования показали, что эпилептический фокус в правом полушарии вызывал чаще расстройства невербальных функций, а в отношении речи - тех ее аспектов, которые связаны не с семантическим содержанием, а со звукопередачей и пониманием просодических (интонационных) аспектов речи. Нарушения более общего недифференцированного характера, в том числе многочисленных когнитивных и психических функций, таких как психотические расстройства, расстройства поведения, общую задержку развития и речи, аутистические расстройства, наблюдались несколько чаще при фокусах справа, что также согласуется с известными особенностями правого полушария, характеризующегося более холистическим типом нейрональной организации [11]. Развитие аутистической симптоматики при нарушении задних отделов правого полушария объясняется важнейшей ролью этой области в осуществлении визуо- и аудиогностических функций, необходимых для идентификации знакомости личности, распознавания лиц и особенно эмоционального их выражения, а также направленного внимания, взгляда глаза в глаза, что является главным условием осуществления социально и эмоционально адекватных взаимодействий. Для нормального социального функционирования необходима скоординированная работа сложной системы, обеспечивающей социализацию и включающей визуогностические системы теменных и затылочных областей преимущественно правого полушария, целеполагающие, планирующие и исполнительные префронтальные системы, механизмы эмоций и мотивации амигдало-гиппокампально-лимбического комплекса и рационализирующие и вербализующие механизмы височной коры левого полушария мозга. Повреждение в любом звене этой системы может приводить к аутизму [4, 5].

Таким образом, как в популяционных, так и в индивидуальных наблюдениях церебральных расстройств, связанных с идиопатическими фокальными эпилептиформными разрядами, выявляется обусловленность их характера функциональной локализацией и латерализацией мозга. Просматривается связь проявлений дисфункции с последовательностью онтогенетического созревания мозга в норме: период младенчества характеризуется недифференцированностью латерализации, дошкольного детства - правополушарной доминантностью, школьного - левополушарной [9]. Привязанность этой эволюции к периоду начала школьного обучения, то есть социализированого типа поведения, представляется естественной. В дошкольный период ребенок в основном амбидекстр, и доминирующим способом работы с информационным материалом является невербальный, связанный с правополушарными механизмами, приспособленными к освоению естественного первичного природного мира и отношений, включая внутрисемейные, базирующиеся главным образом на биологических мотивациях. Правое полушарие специализировано на оперировании невербальным материалом, целостными комплексами пространственно-визуальных образов. Основными характеристиками его являются симультанность синтеза, континуальность и аналоговость, большая свобода в комбинации знаков, многозначность, независимость от логики вербального языка. Отсюда способность схватывания существа проблемы, нетривиальных интуитивных решений, гибкость и отсутствие логической последовательности. Развитие праворукости привязано к освоению навыков чтения и письма и формально-логического оперирования в возрасте 6-8 лет. С этого момента знание для ребенка связано с его вербальной формой, с методом подачи его в виде линейных цепочек вербальных символов. Естественно, что наиболее адекватной формой его переработки оказывается также вербальная. Способ работы левого полушария связан с формальной логикой, дискретностью, сериальным последовательным типом синтеза, высокой релевантностью знаков. Отсюда высокая эффективность в создании формализованных структур, точность и однозначность коммуникации, необходимые для социального взаимодействия и разделения труда в условиях создания и осуществления сложных проектов. Эти данные перекликаются с полученными нами ранее результатами по исследованию филогенеза когнитивной функциональной межполушарной асимметрии мозга у человека на основе изучения петроглифического материала (наскальных рисунков). Мы показали, что функциональная латерализация полушарий возникает в период перехода от палеолита к неолиту и энеолиту, что связано с усложнением социальной структуры, разделением труда, появлением развитой архитектуры и совершенных орудий, формированием осознаваемой и неосознаваемой сфер психики и вербального языка. Соответственно этому выделяются специализированные право- и левополушарные сферы обработки информации, мышления, сознания и бессознательного [11, 12].

Практическая значимость выделения группы непароксизмальных эпилептических расстройств определяется тем, что оно позволяет оказывать адекватную лечебную помощь большому числу детей, которые до этого ускользали от внимания неврологов ввиду превалирования психической и поведенческой симптоматики, а из-за недооценки эпилептического компонента в патогенезе расстройства получали неадекватное лечение, которое нередко приводило к усугублению симптоматики, поскольку применение традиционного противопсихотического и ноотропного лечения во многих случаях из-за потенцирования эпилептиформной активности приводит к усугублению патопсихологических проявлений в наблюдаемой группе больных. По нашим данным и данным большинства исследователей, наиболее успешными являются препараты вальпроевой кислоты, леветирацетама (кеппра) и ламотриджина. Следует относиться с осторожностью или воздерживаться от применения в качестве первого выбора карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, тиагабина, вигабатрина, которые могут усугублять поведенческую и психическую симптоматику.

Литература
1. Gibbs E.L., Gibbs F.A. Atlas of Electroencephalography. Vol. 2. - Cambridge, MА: Addison-Wesley, 1952. - 346-58.
2. Gastaut H. Benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms // Roger J., Bureau M., Deifuss F.E., Wolf P. (eds.). Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - London: John Libbey, 1985. - P. 159-170.
3. Panayiotopoulos C.P. Idiopathic childhood occipital epilepsies // J. Roger, M. Bureau, C. Dravet et al (eds). Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd edition. - London: John Libbey & Co Ltd, 2002. - P. 203-227.
4. Nass R., Gross A., Devinsky O. Autism and autistic epileptiform regression with occipital spikes // Dev. Med. Child. Neurol. - 1998. - V. 40. - P. 453-458.
5. Eriksson K., Kyllianen A., Hirvonen K. et al. Visual agnosia in a child with non-lesional occipito-temporal CSWS // Brain Dev. - 2003. - V. 25. - P. 262-267.
6. Zenkov L.R., Konstantinov P.A., Shiriayeva I.U., Miasnikov V.N., Sirazitdinova E.B. Centro-temporal spikes and non paroxysmal epileptic disorders // Epilepsia. - 2005. - V. 46, Suppl. 7. - P. 195.
7. Зенков Л.Р. Непароксизмальные когнитивные эпилептические расстройства // Российский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - C. 20-25.
8. Kozik A. Localization and lateralization of epileptic foci in children. An analysis of spike mapping // Epileptologia. - 2005. - V. 13, Suppl. 1. - P. 108.
9. Liegeois F., de Schonen S. Picture naming in young children: a developmental study on interhemispheric collaboration // Brain Cogn. - 2002. - 49(1). - 123-137.
10. Waldie K.E., Mosley J.L. Developmental trends in right hemispheric participation in reading // Neuropsychologia. - 2000. - V. 38. - P. 462-474.
11. Зенков Л.Р. Некоторые аспекты семиотической структуры и функциональной организации "правополушарного" мышления // Бессознательное. Природа, функции, методы исследования. - Тбилиси, 1978. - Т. 1. - 740-750.
12. Zenkov L.R. Semiotic of space in neolithic art and genesis of functional brain asymmetry // Dynamic psychiatry. - 1985. - Bd. 18. - P.382-392.