Идиопатические генерализованные эпилепсии, официально признанные Международной противоэпилептической лигой

DOUGLAS R. NORDLI, JR., Children's Memorial Hospital, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA

Резюме

В настоящее время Международная противоэпилептическая лига выделяет 8 эпилептических синдромов, которые соответствуют базовому определению идиопатических генерализованных эпилепсий: доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста, генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (находится в стадии разработки), эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, детская абсанс-эпилепсия, юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами. При наличии характерных клинических признаков каждый из перечисленных синдромов может быть легко диагностирован. В некоторых случаях такие признаки отсутствуют или появляются позже по мере прогрессирования заболевания, что затрудняет диагностику. Электроэнцефалография часто помогает в диагностике идиопатических генерализованных эпилепсий, но нужно помнить, что сам по себе этот метод не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между различными видами эпилепсии, имеющими сходную клиническую картину. То же самое касается и генетических тестов, хотя и предполагается, что дальнейшее изучение взаимоотношений «генотип - фенотип» расширит наши возможности в установлении точного диагноза. В настоящее время клинические признаки все еще остаются краеугольным камнем для точной диагностики вида эпилептического синдрома, а следовательно, и определения его исхода.

Впервые синдромы генерализованной эпилепсии были отделены от синдромов локальной эпилепсии в классификации Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) 1989 г. [1]. Однако работа над классификацией продолжалась, и в настоящее время вместо дихотомического подхода вниманию специалистов предлагается многоосевой, в котором для категоризации эпилепсии используются семиология припадков, классификация припадков, вид эпилептического синдрома, этиология и степень имеющихся нарушений [2]. Некоторые из хорошо распознаваемых синдромов были сохранены в обновленной классификации МПЭЛ 2001 г., но их не подразделяют на фокальные и генерализованные эпилепсии (этот шаг следует расценивать как освобождающий от жесткой классификации маневр, особенно в отношении эпилепсий раннего детского возраста, где точно установить фокальную или генерализованную природу эпилепсии было не всегда возможно). Если рассмотреть эпилептические синдромы, которые в настоящее время выделяет МПЭЛ и которые соответствуют определению идиопатической генерализованной эпилепсии, введенному еще в 1989 г., то можно выделить следующие их виды: доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста, генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (находится в стадии изучения), эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, детская абсанс-эпилепсия, юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами. Последние три рассматривают в качестве разновидностей идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Ниже будет представлен краткий обзор клинических признаков, данных электроэнцефалографии (ЭЭГ), генетических аспектов и прогноза для вышеперечисленных синдромов.

• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Эта довольно редкая форма эпилепсии впервые была описана в 1981 г. Частота ее встречаемости даже в специализированных центрах не превышает 1 % [3, 4]. В частности, при анализе наших данных о 2874 пациентах такой диагноз был обнаружен только у 2 детей. Согласно данным литературы, этот синдром наблюдается в 2 раза чаще у мальчиков [5]. Кроме того, в 40 % случаев семейный анамнез отягощен случаями эпилепсии или фебрильных судорог [6].

Клинические проявления

До появления припадков развитие ребенка происходит нормально. Заболевание обычно манифестирует в возрастном интервале между 5 месяцами и 5 годами жизни. Вначале судороги выражены слабо, по мере прогрессирования заболевания они нарастают, однако редко имеет место падение больного во время приступа. У младенцев и детей наблюдаются запрокидывание головы, отклонение глаз вверх либо непродолжительные судороги в руках. Приступы наблюдаются ежедневно, иногда их может быть несколько подряд. Среди больных встречаются дети с миоклонусом, провоцируемым сенсорными стимулами, такими как укол или внезапный шум [7].

При доброкачественной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста (ДМЭРДВ) в межприступном периоде на ЭЭГ обычно патологии не выявляется. Лишь изредка удается обнаружить фокальные нарушения или генерализованные спайк-волны [8]. Во время миоклонических подергиваний наблюдаются быстрые генерализованные спайк- или полиспайк-волны, хорошо распознающиеся при полиграфических записях или при использовании видео-ЭЭГ [5].

Генетические аспекты

Хотя и предполагают, что наследственность вносит вклад в развитие ДМЭРДВ, убедительно это показано не было. В одном из исследований, посвященных семейной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста, которая в некоторой степени схожа с ДМЭРДВ, была обнаружена связь с аутосомно-рецессивными генами в 16р13. Однако следует иметь в виду, что у 5 из 8 пациентов в данном исследовании наблюдали генерализованные тонико-клонические припадки, что не характерно для ДМЭРДВ.

Прогноз

Прогноз в отношении контроля приступов обычно благоприятный, хотя избежать остальных клинических проявлений удается не всегда. Тем не менее при достаточно долгом наблюдении пациентов лишь у незначительной части отмечаются слабо или умеренно выраженные когнитивные нарушения. У тех больных, у которых терапия сразу же дает положительную динамику, результаты лечения лучше [5].

Комментарии

ДМЭРДВ является важным, но редким эпилептическим синдромом. На практике у многих больных с ДМЭРДВ развиваются другие виды приступов, что заставляет врача менять синдромальный диагноз. Диагноз ДМЭРДВ мы оставляем лишь в том случае, если на протяжении нескольких месяцев наблюдения другие приступы не развиваются.

Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс

Эксперты Международной противоэпилептической лиги продолжают изучение этого синдрома [9], который в действительности-то и не является полноценным эпилептическим синдромом. Скорее, это совокупность нескольких синдромов, имеющих одну и ту же генетическую подоплеку. По этой причине невозможно выделить строгие клинические и ЭЭГ-критерии генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс (ГЭФП+). Тем не менее выделение этого синдрома является важным, поскольку тщательный сбор и анализ данных показал связь приступов с одними и теми же генетическими дефектами.

Как правило, у кого-то из членов семьи больного ГЭФП+ наблюдаются фебрильные припадки с относительно нечастыми судорогами. В некоторых случаях у них наблюдаются более тяжелые формы эпилепсии, такие как эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами и тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве). Развитие последнего связывают с мутациями в SCN1A, SCN1B, и GABA RG2 [10-13]. Причем когда генетические нарушения обусловливают значительное нарушение структуры белков, развивается более тяжелая клиническая картина.

Комментарии

ГЭФП+ считается источником для множества интересных генетических открытий, хотя и не является полноценным клиническим синдромом эпилепсии. Большая вариабельность клинических проявлений указывает на то, что перечисленные выше генетические мутации могут быть модифицированы другими генетическими процессами, факторами окружающей среды или же их совокупностью. Сегодня в США коммерчески доступна лабораторная идентификация мутаций, характерных для синдрома Драве (Athena labs тест на наличие синдрома Драве). Интересно, что может возникнуть желание направлять всех пациентов с положительным результатом теста на консультацию к генетику, хотя сам по себе положительный результат еще не свидетельствует о том, что заболевание будет развиваться. Поэтому все должно быть как раз наоборот: сначала врачу нужно получить информацию о наличии эпилептического синдрома, а только после этого необходимо выполнять генетическое тестирование и консультирование.

• Эпилепсия с миоклоническими абсансами

Клинические проявления данного вида эпилепсии развиваются в возрасте 1-14 лет (средний возраст манифестации заболевания - 7 лет). Это достаточно редкая форма, на ее долю приходится около 0,5 % от всех больных эпилепсией. В некоторых исследованиях идиопатические и симптоматические случаи эпилепсии с миоклоническими абсансами рассматривают вместе. Интересно, что примерно у половины детей при манифестации заболевания одновременно обнаруживают и сопутствующие неврологические нарушения [14].

Клинические проявления

Миоклонические абсансы, характерные для данной эпилепсии, включают в себя нарушение сознания с ритмическими миоклоническими судорогами и тоническими сокращениями конечностей. Судороги могут быть асимметричными, а тонические сокращения могут затрагивать преимущественно проксимальные отделы верхних конечностей, обусловливая некоторое поднятие рук. Приступы эпилепсии обычно наблюдаются несколько раз в день и длятся 8-60 с. У некоторых больных изредка наблюдаются генерализованные тонико-клонические или атонические приступы [15].

В межприступном периоде ЭЭГ характеризуется генерализованными, фокальными или мультифокальными спайк-волновыми разрядами. На записях, выполненных во время приступов, обнаруживаются генерализованные спайк-волновые корреляты частотой 3 Гц [16].

Генетические аспекты

У детей с трисомиями, синдромом Ангельмана и мальформациями головного мозга может наблюдаться клиническая картина, сходная с эпилепсией с миоклоническими абсансами. В этом случае диагноз идиопатической формы генерализованной эпилепсии выставляться, конечно же, не должен.

Прогноз

В течение 5 лет после развития заболевания миоклонические абсансы будут постепенно исчезать, однако другие типы припадков могут сохраниться. У половины из тех больных, у которых не было неврологических проблем до развития эпилепсии, в последующем могут развиться когнитивные нарушения как проявление эпилептической энцефалопатии.

• Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе)

Термин «миоклоническая астатическая малая эпилепсия» впервые был предложен Дузе и соавт. в 1970 г. и позже был изменен на «миоклоническая астатическая эпилепсия» [17]. Дузе дал клиническую характеристику этой формы эпилепсии и обосновал ее взаимосвязь с множеством генетических факторов [18].

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами составляет 1-2 % от всех случаев эпилепсии. Среди наших пациентов такой диагноз встречался в 1,5 % случаев.

Клинические проявления

Заболевание обычно начинается между 7 месяцами и 6 годами жизни. До развития приступов у детей отмечают нормальное развитие и нормальный фон ЭЭГ. По мере развития заболевания может наблюдаться замедление фона, в том числе замедление доминантного ритма. Изменения ЭЭГ обратимы - при разрешении заболевания фон снова становится нормальным.

У наших пациентов мы регистрировали короткие паттерны межприступных эпилептиформных разрядов. Согласно данным литературы, их частота варьирует от 2 до 4 Гц, хотя в нашем исследовании разряды были столь короткими, что невозможно было точно определить их частоту. У некоторых больных спайки носят фокальный характер и при последующих записях они могут сместиться в новую локализацию либо стать генерализованными.

У большинства детей с синдромом Дузе вначале развиваются фебрильные судороги. Неотъемлемой частью данной формы эпилепсии являются миоклонически-астатические приступы. Они характеризуются симметричными миоклоническими судорогами длительностью менее 100 мс, за которыми следует эквивалентный по продолжительности период отсутствия мышечного тонуса. В результате во время приступов дети падают, и последствия этого могут быть самыми неблагоприятными. Иногда вместо падения регистрируют только лишь кивок головы. Тем не менее в большинстве случаев доминирует атония, а на ЭЭГ видны паттерны коротких генерализованных спайк- или полиспайк-волновых разрядов с частотой 2-4 Гц [19]. Миоклонически-астатический статус длится часами или днями, наблюдается, по крайней мере, у 1/3 пациентов и может неоднократно повторяться.

Абсансы наблюдаются примерно у половины пациентов, иногда в сочетании с миоклонусом, и обычно длятся не долго.

Некоторые авторы включают тонические приступы в синдром Дузе, некоторые, наоборот, используют их в качестве критерия исключения [20]. У наших пациентов мы наблюдали короткие тонические приступы, даже у тех, у которых исход был благоприятным.

Мы обратили внимание, что судороги начинаются с повторяющихся миоклонических судорог или клонуса, и следовательно, имеют вид клонико-тонико-клонических приступов. Исходные миоклонические приступы сопровождаются генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами. Во время тонической фазы наблюдается диффузная ритмическая быстрая активность, которая становится источником остро-, спайк- или полиспайк-волновых разрядов во время следующей, клонической, фазы.

Генетические аспекты

Генетическая предрасположенность является, вероятно, полигенной. Примерно у 1/3 пациентов семейный анамнез отягощен приступами. У некоторых пациентов с генерализованной эпилепсией с фебрильными приступами плюс в семье наблюдались случаи миоклонически-астатических приступов. В этом случае, как уже упоминалось, предполагают наличие одного и тот же гена, провоцирующего разные виды приступов, поскольку у других членов семьи может манифестировать синдром Драве или другие формы эпилепсии.

Прогноз

Прогноз вариабелен, однако примерно у половины пациентов заболевание переходит в ремиссию. У большинства пациентов интеллект сохранен или имеются незначительные когнитивные нарушения. У отдельных больных могут наблюдаться серьезные когнитивные дефекты (даже при условии, что в начале заболевания когнитивные показатели были в норме).

Комментарии

Лечение эпилептических синдромов не приводится в этой статье, поскольку достаточно подробно освещено в ряде других работ. В целом наш опыт согласуется с данными Oguni и соавт., что кетогенная диета может быть весьма эффективна при этих расстройствах [21]. В ряде случаев кетогенная диета эффективна в отношении миоклонически-астатических приступов и абсансов, но не в отношении конвульсий. В этом случае может быть полезным дополнительно назначить антиэпилептические препараты.

• Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия)

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия) характеризуется приступами абсансов со стереотипными генерализованными спайк-волновыми разрядами частотой 3 Гц. Заболевание начинается между 4 и 8 годами жизни, чаще всего в 6-7 лет. Оно легко распознается, поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Частота развития типичных абсансов составляет 1,3 (на 100 000) по Hauser и соавт. [22] и 6 (на 100 000) у детей младше 16 лет, согласно Loiseau и соавт. [23]. Последняя группа исследователей сообщает также, что детская абсанс-эпилепсия составляет 2-10 % от всех случаев детской эпилепсии [23].

Генетические аспекты

В семьях индивидуумов, страдающих данной формой эпилепсии, была обнаружена взаимосвязь абсансов с рядом локусов, включая 6p, 8q24 и 15q14. Однако гены, ответственные за предрасположенность к детской абсанс-эпилепсии, не были идентифицированы. В одной из семей со случаями генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс были замечены абсансы и припадки некоторых других типов. Было обнаружено, что у членов этой семьи имеется мутация в рецепторах к гамма-аминомасляной кислоте [24]. Исследование близнецов выявило 84% конкордантность по типичным приступам абсансов и ЭЭГ-нарушениям у монозиготных близнецов [25]. В свое время D. Metrakos и J.D. Metrakos пришли к выводу, что в основе генерализованных спайк-волновых разрядов лежит доминантная наследственность, хотя в настоящее время более вероятной следует признать полигенную трансмиссию [26].

Клинические проявления

Детская абсанс-эпилепсия обычно развивается у детей с нормальным развитием без каких-либо других неврологических нарушений. Абсансы характеризуются внезапным изменением сознания, что может быть замечено по нарушению реагирования, понимания или памяти. При простых абсансах могут наблюдаться автоматизмы, небольшое отклонение глаз вверх, клонус век, ритмические контрактуры дельтовидных мышц. При сложных абсансах возникают более выраженные двигательные реакции. Приступы сопровождаются хорошо различимыми ЭЭГ-разрядами, представляющими собой стереотипные генерализованные спайк-волновые комплексы частотой 3 Гц. Как правило, эти комплексы лучше всего заметны во фронтальных и фронтоцентральных областях. Более детальное исследование показывает, что спайки могут быть как одиночными, так и более сложными. Частота разрядов может быть выше в первые несколько секунд, замедляясь по мере развития приступа. Подобно клиническим проявлениям, ЭЭГ-признаки появляются внезапно и исчезают с окончанием приступа. В отличие от конвульсивных клонических приступов по окончании припадка не наблюдается внезапное ослабление фона - наоборот, церебральная мозговая активность очень быстро восстанавливается, с установлением нормального доминантного ритма в задних отделах. Для провокации приступов довольно эффективна гипервентиляция (эффективность более 95 %). Имеется интересная клиническая деталь, на которую указал Panayiotopoulos: если пациента попросить выполнять гипервентиляцию с закрытыми глазами и счетом вслух, то при развитии приступа больной открывает глаза и перестает считать.

На ЭЭГ, записанных в межприступном периоде в бодрствующем состоянии, видны генерализованные спайк-волновые разряды с частотой 3 Гц. Важно знать, что подобные спайки не всегда являются клиническими симптомами, и с точки зрения ЭЭГ невозможно однозначно решить, являются ли наблюдаемые паттерны симптоматическими или нет. По этой причине очень полезно при выполнении ЭЭГ использовать провокационные пробы. В частности, фотостимуляция может выявить фотопароксизмальный ответ у ряда пациентов с абсансами.

В состоянии сна нарушается стереотипная природа подобных спайков. Они становятся фрагментированными и приобретают фокальные черты какой-либо гемисферы с латеральным сдвигом. Дополнительно, во время сна регистрируются полифазные спайки. При исследовании ЭЭГ нужно быть осторожными, чтобы не допустить ложной интерпретации этих разрядов как указывающих на наличие некоторых из других форм эпилепсии. Регистрация ЭЭГ в бодрствующем состоянии крайне необходима, если у больного подозревают наличие абсансов.

• Юношеская абсанс-эпилепсия

Обычно заболевание манифестирует в возрасте 9-13 лет, хотя известны случаи развития заболевания и в более старшем возрасте [27]. Интересно, что абсансы, наблюдаемые при юношеской абсанс-эпилепсии и детской абсанс-эпилепсии, в значительной степени схожи. Кроме того, в обоих случаях абсансы часто предшествуют развитию других типов приступов. Поэтому на практике не всегда возможно сразу отдифференцировать юношескую абсанс-эпилепсию от детской абсанс-эпилепсии.

У пациентов с юношеской абсанс-эпилепсией наблюдаются менее частые и более мягкие абсансы по сравнению с больными с детской абсанс-эпилепсией. С другой стороны, абсансы при юношеской форме имеют тенденцию к большей продолжительности. Они также сочетаются с генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами, но с немного более высокой частотой (3-4 Гц).

Генерализованные тонико-клонические припадки наблюдаются у большинства пациентов, чаще в утренние часы. Частота их развития относительно невелика. Миоклонические судороги наблюдаются примерно у 1/5 больных, однако они слабо выражены.

Фон ЭЭГ нормален, но могут регистрироваться паттерны генерализованных спайково- и полиспайково-волновых разрядов.

Генетические аспекты

Юношеская абсанс-эпилепсия в основе имеет выраженный генетический компонент подобно детской абсанс-эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Но является ли этот компонент уникальным или он общий для всех перечисленных эпилепсий, не установлено. Показано лишь наличие связей с хромосомами 5, 8, 18 и 21 [28, 29].

Прогноз

Обычно у большинства пациентов удается установить контроль над припадками, но для фиксации этого состояния может потребоваться достаточно долгое лечение. С течением времени тяжесть абсансов, как правило, снижается.

• Юношеская миоклоническая эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия достаточно хорошо поддается лечению. В том случае, если заболевание имеет персистирующее течение, необходима пожизненная терапия. Впервые данный тип эпилепсии охарактеризовал Janz.

Юношеская миоклоническая эпилепсия является типичным эпилептическим сидромом, на долю которого приходится 5-10 % всех случаев эпилепсии [30-32]. Среди всех идиопатических эпилепсий ее доля составляет 20-27 % [33]. У некоторых из больных с детской абсанс-эпилепсией в будущем может развиться юношеская миоклоническая эпилепсия. Wirrell и соавт. установили, что у 65 % пациентов с детской абсанс-эпилепсией, верифицированной по данным ЭЭГ, в конечном счете наступала ремиссия. У тех больных, у которых после терапии противоэпилептическими препаратами развивались генерализованные судороги или миоклонус, заболевание, как правило, трансформировалось в юношескую миоклоническую эпилепсию. В целом у 44 % больных с безремиссионным течением детской абсанс-эпилепсии развивается юношеская миоклоническая эпилепсия [34]. Какие-либо гендерные различия обнаружены не были.

Клинические проявления

Юношеская миоклоническая эпилепсия, как следует из названия, манифестирует в юношеском либо подростковом возрасте. В соответствии с Janz, возрастной интервал начала развития заболевания составляет 12-18 лет [32]. Delgado-Escueta и Serratosa приводят данные о том, что средний возраст проявления заболевания, вычисленный для всех припадков, составляет 14,2 года. Средний же возраст манифестации заболевания, вычисленный для каждого типа припадков в отдельности, был таковым: при генерализованных тонико-клонических приступах - 15,5 года, при абсансах - 11,5 года, при миоклонусе - 15,4 года [35]. Во всех этих случаях речь идет о здоровых молодых людях.

Миоклонические приступы являются существенной составляющей данного синдрома. Они склонны проявляться рано утром. Как правило, резкие падения не отмечаются. Судороги могут возникать в области шеи, плеч, рук и ног. Руки вовлекаются гораздо чаще, чем ноги, особенно экстензорная группа мышц. Сознание остается не нарушенным.

Миоклонические приступы связаны с генерализованным паттерном средней и высокой амплитуды полиспайков с частотой 10-16 Гц, за которыми следуют нерегулярные медленные волны частотой 1-3 Гц. Эти диффузные спайки максимально выражены в фронтоцентральной области и значительно менее регулярны по сравнению со спайками, наблюдаемыми при детской абсанс-эпилепсии.

Тонико-клоническим припадкам могут предшествовать слабо выраженные или умеренные судороги, которые со временем перерастают в тонико-клонические приступы. Такое течение приступов именуют клонико-тонико-клоническим. В начальной фазе таких сложных приступов на ЭЭГ видны спайки с частотой 10-16 Гц, аналогичные тем, которые наблюдались при миоклонусе. За ними следует быстрая ритмическая активность, характерная для тонических припадков. При развитии клонической фазы на ЭГГ видны диффузные спайк-волновые разряды. Затем может наблюдаться резко ослабленный паттерн терминации.

Абсансы могут наблюдаться у 1/3 пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией. Они нечасты, коротки и не сопровождаются автоматизмами [36]. Panayiotopoulos сообщает о том, что обнаруживал абсансы у 32 % больных. Приступы имели вид одного из нескольких возможных клинических вариантов и в целом были слабо выражены. На ЭЭГ обнаруживали паттерны нерегулярных спайк-волновых и полиспайк-волновых комплексов с частотой 3-4 Гц, а также небольшое количество «примешивающихся» компонентов с частотой от 2 до 7 Гц.

Конвульсивные припадки клонико-тонико-клонического типа вначале характеризуются генерализованными повторяющимися спайками. Затем, во время тонической фазы, развивается быстрая диффузная ритмическая активность. Во время финальной клонической фазы снова появляются повторяющиеся спайки. По окончании приступа может наблюдаться либо исчезновение паттерна, либо внезапное его ослабленние.

Генетические аспекты

Юношеская миоклоническая эпилепсия (OMIM 606904) является объектом интенсивных генетических исследований. Установлена связь развития заболевания с мутациями нескольких генов в различных хромосомах, что указывает на генетическую гетерогенность данного расстройства. Вот некоторые из этих генов: GABRA1 ген (OMIM 137160) на хромосоме 5q34-q35, CACNB4 ген (OMIM 601949) на хромосоме 2q22-q23, CLCN2 ген (OMIM 600570) на хромосоме 3q26. EJM1 (эпилепсия юношеская миоклоническая 1) (OMIM 254770) связана с мутацией в EFHC1 гене (OMIM 608815) на 6p12-p11 и фенотипически проявляется как юношеская миоклоническая эпилепсия. Кроме того, были идентифицированы два других локуса юношеской миоклонической эпилепсии: EJM2 (OMIM 604827) на 15q14 и EJM3 (OMIM 608816) на 6p21.

Прогноз

Прогноз в отношении контроля над приступами более чем благоприятный, хотя многим больным для этого придется пожизненно употреблять противоэпилептические препараты. Прогноз в отношении неврологического статуса и интеллекта благоприятный.

• Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами

Следующим синдромом идиопатической генерализованной эпилепсии является эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами (ЭИТКП). Это довольно новый синдром, включающий тех пациентов, у которых тонико-клонические приступы возникают в любое время дня, а не только при пробуждении.

Заболевание может манифестировать, начиная с 6-летнего возраста. Пик заболеваемости приходится на 16-17 лет, причем у мужчин синдром встречается несколько чаще, чем у женщин. Достаточно сложно описать наиболее типичную клиническую картину данной эпилепсии, поскольку в литературе описаны существенно различающиеся варианты ее течения. Это, несомненно, связано с тем набором клинических критериев, которые были использованы для постановки диагноза, и с теми средствами, с помощью которых была собрана информация.

Генерализованные тонико-клонические судороги при ЭИТКП могут развиваться в любое время. Как и при большинстве вышеперечисленных синдромов, депривация сна и алкоголь увеличивают частоту приступов.

В межприступном периоде на ЭЭГ видны быстрые (3-4 Гц) спайк- и полиспайк-волновые разряды, как и при двух других тесно связанных синдромах.

Комментарии

Многие исследователи пришли к выводу, что юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами являются разновидностями идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Эта точка зрения нашла свое отражение в новой классификации Международной противоэпилептической лиги. Однако такой точки зрения придерживаются не все. Ряд исследователей считают, что мы должны прикладывать значительные усилия, чтобы диагностировать конкретный тип эпилептического синдрома у больных.

Выводы

Идиопатические генерализованные эпилепсии являются интересной и важной группой синдромов. В одних случаях, особенно когда развиваются характерные судорожные приступы, выставить диагноз достаточно просто. В других ситуациях определить тип синдрома может быть достаточно сложно, поскольку некоторые из клинических признаков одинаково проявляются при разных видах эпилепсии. Кроме того, не весь спектр припадков развивается сразу же после манифестации заболевания. ЭЭГ является полезным лабораторным методом и часто довольно хорошо помогает в диагностике идиопатических генерализованных эпилепсий. Но нужно помнить, что сам по себе метод не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между различными видами эпилепсий. То же самое касается и генетических тестов. Следовательно, клиническая картина остается краеугольным камнем для правильной диагностики заболевания. Наличие того или иного синдрома уже само по себе определяет возможные исходы эпилепсии. Правильная диагностика того или иного эпилептического синдрома является ключевым фактором для выбора надлежащей тактики лечения, поскольку назначение препаратов в неподходящих случаях может иметь самые негативные последствия.

Литература
1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. - 1989. - 30. - 389-99.
2. Engel J., Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. - 2001. - 42. - 796-803.
3. Dravet C., Bureau M. The benign myoclonic epilepsy of infancy // Rev. Electroencephalogr. Neurophysiol. Clin. - 1981. - 11. - 438-44.
4. Dravet C., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. - 69-79.
5. Dravet C., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy // http://www.epilepsy.org. - Accessed March 3, 2003.
6. Aicardi J., Gomes A.L. The myoclonic epilepsies of childhood // Cleve. Clin. J. Med. - 1989. - 56 (suppl.). - S34-9.
7. Ricci S., Cusmai R., Fusco L., et al. Reflex myoclonic epilepsy in infancy: a new age-dependent idiopathic epileptic syndrome related in startle reaction // Epilepsia. - 1995. - 36. - 342-8.
8. Guerrini R., Dravet C., Gobbi G., et al. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and childhood // Malafose A., Genton P., Hirsch E., et al., eds. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental, and genetic aspects. - London: John Libbey & Co., Ltd., 1994. - 267-80.
9. International League Against Epilepsy // Epilepsy syndr. - 2005 (Available at: http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/table6.html).
10. Fukuma G., Oguni H., Shirasaka Y., et al. Mutations of neuronal voltage-gated Na + channel alpha 1 subunit gene SCN1A in core severe myoclonic epilepsy in infancy (SMEI) and in borderline SMEI (SMEB) // Epilepsia. - 2004. - 45. - 140-8.
11. Oguni H., Hayashi K., Osawa M., et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy: clinical analysis and relation to SCN1A mutations in a Japanese cohort // Adv. Neurol. - 2005. - 95. - 103-17.
12. Wallace R.H., Hodgson B.L., Grinton B.E., et al. Sodium channel alpha1-subunit mutations in severe myoclonic epilepsy of infancy and infantile spasms // Neurology. - 2003. - 61. - 765-9.
13. Baulac S., Gourfinkel-An I., Nabbout R., et al. Fever, genes, and epilepsy // Lancet Neurol. - 2004. - 3. - 421‑30.
14. Bureau M., Tassinari C. The syndrome of myoclonic absences // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence: 3rd ed. - London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. - 305-12.
15. Manonmani V., Wallace S. Epilepsy with myoclonic absences // Arch. Dis. Child. - 1994. - 70. - 288-90.
16. Tassinari C., Rubboli G., Gardella E., et al. Epilepsy with myoclonic absences // Wallace S., Farrell K., eds. Epilepsy in children. - London: Arnold, 2004. - 189-94.
17. Doose H., Gerken H., Leonhardt R., et al. Centrencephalic myoclonic-astatic petit mal // Neuropediatrie. - 1970. - 2. - 59-78.
18. Doose H. Myoclonic astatic epilepsy of early childhood // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - London: John Libbey & Co., Ltd., 1992. - 103-14.
19. Oguni H., Fukuyama Y., Imaizumi Y., et al. Video analysis of drop seizures in myoclonic-astatic epilepsy of early childhood (Doose syndrome) // Epilepsia. - 1993. - 33. - 805-13.
20. Guerrini R., Dravet C., Gobbi G., et al. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and childhood // Malafose A., Genton P., Hirsch E., et al., eds. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental, and genetic aspects. - London: John Libbey & Co., Ltd., 1994. - 267-80.
21. Oguni H., Tanaka T., Hayashi K., et al. Treatment and long-term prognosis of myoclonic-astatic epilepsy of early childhood // Neuropediatrics. - 2002. - 33. - 122-32.
22. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. - 1994. - 35 (suppl. 2). - S1-6.
23. Loiseau J., Loiseau P., Guyot M., et al. Survey of seizure disorders in the French southwest. I. Incidence of epileptic syndromes // Epilepsia. - 1990. - 31. - 391-6.
24. Marini C., Harkin L.A., Wallace R.H., et al. Childhood absence epilepsy and febrile seizures: a family with a GABA(A) receptor mutation // Brain. - 2003. - 126. - 230-40.
25. Lennox W.G., Lennox M.A. Epilepsy and related disorders. - Boston: Little, Brown & Co., 1960.
26. Metrakos K., Metrakos J.D. Genetics of convulsive disorders, II. genetic and electroencephalographic studies in centrencephalic epilepsy // Neurology. - 1961. - 11. - 474-83.
27. Panayiotopoulos C.P. Idiopathic generalized epilepsies // Panayiotopoulos C.P., ed. The epilepsies: seizures, syndromes and management. - Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005. - 271-348.
28. Durner M., Keddache M.A., Tomasini L., et al. Genome scan of idiopathic generalized epilepsy: evidence for major susceptibility gene and modifying genes influencing the seizure type // Ann. Neurol. - 2001. - 49. - 328-35.
29. Durner M., Zhou G., Fu D., et al. Evidence for linkage of adolescent-onset idiopathic generalized epilepsies to chromosome 8-and genetic heterogeneity // Am. J. Hum. Genet. - 1999. - 64. - 1411-9.
30. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. - 1994. - 35 (suppl. 2). - S1-6.
31. Obeid T., Panayiotopoulos C. Juvenile myoclonic epilepsy: a study in Saudi Arabia // Epilepsia. - 1988. - 29. - 280-2.
32. Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy // Dam M., Gram L., eds. Comprehensive epileptology. - New York: Raven Press, 1990. - 171-85.
33. Thomas P., Genton P., Gelisse P., et al. // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence: 3rd ed. - London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. - 335-56.
34. Wirrell E.C., Camfield C.S., Camfield P.R., et al. Long-term prognosis of typical childhood absence epilepsy: remission or progression to juvenile myoclonic epilepsy // Neurology. - 1996. - 47. - 912-8.
35. Serratosa J. Juvenile myoclonic epilepsy // Wyllie E., ed. The treatment of epilepsy: principles and practice. - Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. - 491-507.
36. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic epilepsy) // Acta Neurol. Scand. - 1985. - 72. - 449-59.
37. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Waheed G. Absences in juvenile myoclonic epilepsy: a clinical and video-electroencephalographic study // Ann. Neurol. - 1989. - 25. - 391-7.