Клинические проявления цитомегаловирусной и других инфекций у детей первого года жизни

И.П. БАРАНОВА, Ж.Н. КЕРИМОВА, О.А. КОННОВА, Н.В. АГЕЕВА, А.Е. СОСНОВСКИЙ, Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, г. Пенза

Резюме

Авторы наблюдали 267 детей первого года жизни с внутриутробными инфекциями различной этиологии: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией, 48 - с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, 18 - с токсоплазмозом, 23 - с хламидиозом. Этиологический диагноз устанавливали на основании результатов исследования материалов от больных методом ПЦР, выявления ЦМВ-клеток в слюне и моче, диагностических титров специфических антител классов IgM и IgG методом ИФА. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений внутриутробных инфекций. Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости клинических проявлений при цитомегаловирусной инфекции в сравнении с таковыми при других внутриутробных инфекциях у детей первого года жизни.

Ключевые слова

внутриутробные инфекции, цитомегаловирусная инфекция, дети первого года жизни

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - частая инфекционная патология, диагностируемая у новорожденных. Данная инфекция представляет значительную проблему из-за возможности реализации тяжелого генерализованного процесса, врожденных пороков развития и потенциального риска формирования хронической патологии [1, 2]. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного или физиологического характера, что свойственно, например, для новорожденных детей [3]. Клинические проявления инфекций с внутриутробным механизмом инфицирования (ВУИ) отличаются многообразием. В связи с этим представляет интерес изучение клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции и сравнение их с другими инфекциями у детей раннего возраста.

Цель исследования: изучение клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни и сравнение с системными поражениями при других инфекциях с внутриутробным механизмом развития.

Материалы и методы исследования

Обследованы 267 детей первого года жизни с клиническими проявлениями заболеваний, причиной которых могло быть внутриутробное инфицирование. Для подтверждения диагноза биологические жидкости от больных детей (кровь, слюна, моча, ликвор) исследованы на наличие геномов цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, токсоплазм (методом ПЦР) и специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG (методом ИФА). Проводились также цитологическое исследование осадка мочи и соскобов со слизистой оболочки щек, унифицированные исследования капиллярной крови (клинический анализ крови) и мочи (общий анализ мочи), биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, кальций, фосфор и др.). В протокол исследования включены такие методы, как ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, нейросонография, рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; по показаниям проводили рентгенографию органов грудной полости, шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов, а также микционную цистографию и внутривенную урографию. Все 267 пациентов были разделены на 4 группы: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией (1-я группа), 48 - с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГИ) 1-2-го типа (2-я группа), 18 - с токсоплазмозом (3-я группа), 23 - с хламидиозом (4-я группа). Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 для статистической обработки данных Microsoft Exсel 2000 на персональном компьютере. Определялись средние величины показателей (М), рассчитывались стандартные ошибки средних величин этих показателей (m), оценивались достоверность различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

При изучении клинических проявлений ЦМВИ обнаружено, что поражение нервной системы наблюдалось в 100 % случаев, в том числе поражение ядер черепно-мозговых нервов - у 3 детей (1,6 %), судорожная готовность или судороги - у 19 (10,6 %), мышечная гипотония - у 101 (56,7 %), гипорефлексия - у 90 (50,5 %), косоглазие - у 28 (15,7 %), нистагм - у 10 (5,6 %), тремор - у 58 (32,5 %). Менингит диагностирован у 6 детей (3,3 %), менингоэнцефалит - у 4 (2,2 %), вентрикулит - у 14 (7,8 %). У 140 больных (78,6 %) наблюдался гидроцефальный синдром, у 6 (3,3 %) - микроцефальный, признаки внутричерепной гипертензии выявлены у 96 детей (53,9 %). У 1 ребенка (0,5 %) диагностирован увеит, у 3 (1,6 %) - ретинопатия, у 1 (0,5 %) - тугоухость.

Выявлены ведущие нейросонографические признаки: кисты сосудистых сплетений (52,2 %), вентрикуломегалия (78,6 %), признаки острого внутрижелудочкового кровоизлияния (7,3 %), наличие перивентрикулярно расположенных кальцинатов в головном мозге (25,8 %), ангиопатии (25,8 %), уплотнение сосудистых сплетений (54,4 %), расширение сплетений (15,1 %), деформация сплетений (20,7 %), уплотнение таламусов (17,9 %), уплотнение перивентрикулярных зон (17,9 %). Полученные данные не противоречат результатам исследований, представленных в литературе [4].

Проведен сравнительный анализ поражений нервной системы у пациентов с ЦМВИ и больных с другими ВУИ (герпетической 1-2-го типа, токсоплазмозом, хламидиозом).

Оказалось, что вентрикулит (7,8 %), микроцефалия (3,3 %), перивентрикулярно расположенные кальцинаты (25,8 %) и кисты сосудистых сплетений в головном мозге (52,2 %) достоверно чаще выявлялись при ЦМВИ, чем у больных 3-й группы. Внутричерепная гипертензия (53,9 %), менингит (3,3 %), ангиопатии сосудов головного мозга (25,8 %) и уплотнение таламусов (17,9 %) достоверно чаще встречались в 1-й группе пациентов, чем в 3-й и 4-й. Мышечная гипотония (56,7 %) диагностирована чаще, чем при ВПГИ и токсоплазмозе; мышечная дистония (18,5 %) - чаще, чем при хламидиозе; гипорефлексия (50,5 %), судороги (10,6 %), уплотнение сплетений (54,4 %) и их расширение (15,1 %) - чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.

Патология со стороны сердца, в том числе сочетанная, обнаружена у 61,7 % детей 1-й группы, 50 % больных 2-й и 3-й групп и у 65 % больных 4-й группы. При цитомегаловирусной инфекции диагностированы функциональная кардиопатия (34,1 %), нарушение ритма и проводимости (17,8 %), в том числе аритмия (3,25 %), блокада правой ножки пучка Гиса (7,31 %), нарушение внутрижелудочковой проводимости (7,31 %), кардиты (6,5 %), токсические кардиопатии (7,3 %). У пациентов 1-й группы в 10,6 % случаев диагностированы также врожденные пороки сердца, в том числе дефект межжелудочковой перегородки (8,13 %), дефект межпредсердной перегородки (1,62 %), открытое овальное окно (0,81 %). Кроме того, у 8,1 % больных этой группы обнаружены дополнительные хорды и пролапс митрального клапана. Эти данные согласуются с данными других авторов [5]. При сравнении со 2-й группой оказалось, что при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще выявлены функциональная кардиопатия (34,1 % - в 1-й группе и 10 % - во 2-й), нарушение ритма и проводимости (17,8 и 13,3 % в 1-й и во 2-й группах соответственно), кардиты (6,5 % в 1-й группе и отсутствие таковых во 2-й), малые структурные аномалии сердца (8,1 % в 1-й группе и отсутствие таковых во 2-й). По сравнению с 3-й группой (токсоплазмоз) при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще диагностированы врожденные пороки сердца (10,5 % в 1-й группе и не обнаружены в 3-й), нарушения ритма и проводимости (17,8 и 12,5 % соответственно), кардиты (6,5 % при цитомегаловирусной инфекции и отсутствие таковых при токсоплазмозе), малые структурные аномалии (8,1 % в 1-й группе и отсутствие их в 3-й). Сравнение с 4-й группой (врожденный хламидиоз) показало, что при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще обнаруживались функциональная кардиопатия (34,1 % в 1-й группе и 15 % - в 4-й), а токсическая кардиопатия, дополнительные хорды и пролапс митрального клапана при хламидиозе не встречались.

Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при других инфекциях, встречались малые структурные аномалии сердца; функциональная кардиопатия - чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-2-го типа, и хламидиозе; нарушение ритма и проводимости и кардиты - чаще, чем при ВПГИ и токсоплазмозе, а токсическая кардиопатия - чаще, чем при хламидиозе. При цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при токсоплазмозе, диагностировались врожденные пороки сердца.

Поражения печени и селезенки обнаружены у 73,9 % больных с цитомегаловирусной инфекцией. При изучении структуры поражений печени и селезенки при ЦМВИ диагностированы гепатомегалия (13,8 %), гепатоспленомегалия (17,7 %), гепатит (4,8 %, в том числе безжелтушные формы - 3,2 %), желтуха (конъюгационная - 42,7 %, гемолитическая - 5,6 %, паренхиматозная - 1,6 %), синдром холестаза (1,6 %), атрезия желчных путей (1,6 %), кальцинаты печени (0,8 %). По сравнению со 2-й группой при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще (р < 0,05) были обнаружены безжелтушные формы гепатита (3,2 % в 1-й группе и не встречались во 2-й). По сравнению с 3-й группой (токсоплазмоз) при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще встречалась гепатоспленомегалия (17,7 % в 1-й группе и не наблюдалась в 3-й). У больных 1-й группы по сравнению с пациентами 4-й группы (хламидиоз) достоверно чаще диагностировалась гемолитическая желтуха (5,6 % в 1-й группе и не встречалась в 4-й).

Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции безжелтушные формы гепатита наблюдались достоверно чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-2-го типа; гепатоспленомегалия - чаще, чем при токсоплазмозе; гемолитическая желтуха - чаще, чем при хламидиозе.

При цитомегаловирусной инфекции у 33,8 % пациентов были обнаружены изменения мочевой системы; при этом были диагностированы инфекция мочевых путей (2,4 %), пиелонефрит (5,6 %), а также изолированные протеинурия (29,8 %), микрогематурия (25,8 %) или лейкоцитурия (20,1 %), расцененные как проявления острого очагового тубулоинтерстициального нефрита. Кроме того, при цитомегаловирусной инфекции заболевания почек осложнялись острой почечной недостаточностью в 0,8 % случаев, а в 4 % случаев были обнаружены врожденные уронефропатии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, мегауретер). Сравнение со 2-й группой показало, что при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, достоверно чаще (р < 0,05), чем при цитомегаловирусной инфекции, встречалась изолированная протеинурия (43,3 % во 2-й группе и 29,8 % - в 1-й). По сравнению с 3-й группой (токсоплазмоз) при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще были выявлены пиелонефрит (5,6 % в 1-й группе и не встречался в 3-й), изолированная микрогематурия (25,8 % в 1-й группе и 16,6 % - в 3-й), лейкоцитурия (20,1 и 6,2 % соответственно). У больных 1-й группы по сравнению с пациентами 4-й группы (хламидиоз) также достоверно чаще развивался пиелонефрит (в 5,6 % в 1-й группе и не встречался в 4-й) и были обнаружены микрогематурия (25,8 и 10 % случаев соответственно), лейкоцитурия (20,1 и 5 % случаев соответственно).

Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции протеинурия встречалась достоверно реже, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-2-го типа; пиелонефрит, изолированная лейкоцитурия и микрогематурия - чаще, чем при токсоплазмозе и хламидиозе.

Выводы

• Структура клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни характеризуется многообразием и включает поражение центральной нервной (100 %), сердечно-сосудистой (61,7 %), гепатобилиарной (73,9 %), мочевой (33,8 %) систем.
• Структура поражений нервной системы у детей первого года жизни с внутриутробными инфекциями (цитомегаловирусная инфекция, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-2-го типа, токсоплазмоз, хламидиоз) представлена воспалительными процессами (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит), гидроцефальными и микроцефальными синдромами, синдромом внутричерепной гипертензии, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, развитием кист, кальцинатов, ангиопатий, поражением сосудистых сплетений и изменениями эхогенности различных участков мозга (по данным нейросонографических исследований).
• Патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни с признаками внутриутробного инфицирования представлена врожденными пороками сердца, кардитами, функциональными и токсическими кардиопатиями, а также различными нарушениями ритма и проводимости.
• В структуре поражений печени и селезенки у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией преобладают гепатомегалия, гепатоспленомегалия, гепатит, желтухи (конъюгационная, гемолитическая, паренхиматозная), а также кальцинаты печени и селезенки, пороки развития желчных ходов.
• Среди поражений мочевыделительной системы у детей с ЦМВИ чаще, чем при других инфекциях, диагностируются аномалии развития, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей и их осложнения.
• При цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни по сравнению с другими внутриутробными инфекциями достоверно чаще развиваются менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты, микроцефалия, кальцинаты, кисты, ангиопатии и поражение сосудистых сплетений головного мозга, судорожный синдром и синдром внутричерепной гипертензии, а также врожденные пороки сердца, нарушения ритма и проводимости, кардиты и кардиопатии; в структуре других патологий преобладают гепатиты, гепатоспленомегалия, гемолитическая желтуха, пиелонефрит, врожденные уронефропатии и проявления тубулоинтерстициального нефрита.

Литература
1. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция // Детские инфекции. - 2004. - № 1. - С. 49-55.
2. Distefano A.L. et al. Human cytomegalovirus: detection of congenital and perinatal infection in Argentina // BMC Pediatr. - 2004. - № 4. - P. 11.
3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 1. - С. 53-57.
4. Нагибина Н.С., Ширинская О.Г. Нейросонография при внутриутробных инфекциях у новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997.- № 1. - С. 30-32.
5. Крючко Д.С. Кардиальные проявления цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 15-19.