Болезнь моя-моя: клинический и патоморфологический случаи

В.В. Пономарев, О.А. Юдина, Клиническая больница № 5, городское патологоанатомическое бюро, г. Минск, Беларусь

Резюме

Представлены результаты клинического и патоморфологического случаев диагностики синдрома и болезни моя-моя. Установлено, что данная патология может быть вариантом аутоиммунного гранулематозного гигантоклеточного артериита с преимущественным поражением внутренних сонных артерий и их ветвей. В патологический процесс вовлекаются все внутримозговые артерии с их прогрессирующим тромбозом, что приводит к тотальному некрозу вещества мозга. Обсуждаются вопросы этиопатогенеза, патоморфологии, клинических проявлений, диагностического алгоритма, дифференциальной диагностики, показаний к консервативному и оперативному (реваскуляризационному) лечению.

Ключевые слова

болезнь моя-моя, патоморфология, диагностика, лечение.

Болезнь моя-моя (БММ) относится к редкому варианту сосудистой патологии головного мозга и является хронической окклюзирующей васкулопатией. Заболевание впервые почти одновременно описано в Японии в 1968 году T. Kudo and A. Nishimoto и S. Takeushi и иногда в литературе называется болезнью Нишимото - Такеуши - Кудо. По данным этих авторов, БММ встречается в Японии с частотой 1 случай на 1 млн населения [9, 11]. К настоящему времени БММ описана во многих странах мира как у детей, так и у взрослых. Женщины болеют чаще (3 : 2 у взрослых и 2,5 : 1 у детей). Отмечено два пика болезни в возрасте 10-20 и 30-40 лет. Своим названием заболевание обязано наличием характерного расширения базальных коллатеральных артерий при МРТ или ангиографии, напоминающих клубящийся дым сигарет, висящий в воздухе (puff of cigarette smoke driffting in the air), что по-японски звучит как mouamoua. Патоморфологические нарушения при БММ проявляются изменением формы и размеров сосудов в виде плотных тяжей с узкими точечными просветами. Микроскопически стеноз сосудов развивается за счет резкого циркулярного утолщения интимы, в основе которой лежат разрастания эластической и коллагеновой ткани или эластофиброз. В коллатералях наблюдаются дезорганизация эластического каркаса, разрывы внутренней эластичной мембраны, некрозы гладкомышечных клеток, отечные изменения, перерастяжение стенок, их истончение и локальная дилатация [1].

Клинически БММ проявляется неспецифическим симптомокомплексом, наблюдающимся при транзиторных ишемических атаках (ТИА) или инфарктах мозга (различаясь в зависимости от пораженного бассейна), различными вариантами внутричерепных кровоизлияний, эпилептическими припадками, непроизвольными движениями и прогрессирующими когнитивными нарушениями [5, 7, 10, 11]. Причина заболевания в настоящее время окончательно не установлена. Предполагается несколько возможных вариантов: генетическая аномалия артерий, которая часто ассоциируется с аномалиями кожи головы и шеи (ангиомы, аплазии); аутоиммунный воспалительный процесс, протекающий по типу неспецифичного артериита и приводящий к повреждению интимы сосуда и последующему тромбозу; рецидивирующий спазм мозговых артерий [6, 7, 12]. В литературе обсуждаются возможная роль раннего атеросклероза, а также мультифакториальный характер заболевания. В лечении БММ предложены различные варианты медикаментозной терапии, а также методы хирургического (реваскуляризационного) вмешательства. Мы наблюдали клинический и патоморфологический случаи диагностики БММ. Приводим эти наблюдения.

Больная К., 26 лет, домохозяйка, при поступлении в неврологическое отделение жалоб не предъявляла из-за речевых нарушений. Со слов родственников и из анализа медицинской документации выяснено, что в течение последних 3 лет у нее периодически появлялось чувство онемения в правой руке, которому она не придавала значения. Около 6 месяцев спустя постепенно присоединилась неловкость, затем - слабость в правой ноге, стало снижаться зрение. При обследовании по месту жительства при КТ головного мозга обнаружены очаги пониженной плотности в левой теменной области 2,5 см в диаметре, в правой лобной и переднетеменной области - 8 и 9 мм. Лечилась по поводу рассеянного склероза, получала глюкокортикоиды в средней терапевтической дозе с временным улучшением. Спустя месяц остро развилось нарушение речи, лечилась повторно по месту жительства без эффекта, после чего больная была переведена для уточнения диагноза в 5-ю клиническую больницу г. Минска. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные заболевания, семейно-наследственный анамнез не отягощен. Замужем, имеет двоих здоровых детей 6 и 4 лет.

Объективно при поступлении общее состояние больной удовлетворительное, больная правильного телосложения, умеренного питания, соматической патологии не выявлено. АД 120/80 мм рт.ст. Неврологически: в сознании, ориентирована, контакт значительно затруднен из-за выраженных афатических нарушений: понимает простую обращенную речь, выполняет единичные инструкции, автоматические формы речи нарушены, спонтанная речь на уровне нескольких словесных эмболов, диалогу недоступна. Ограничен объем акустического восприятия, нарушены речеслуховая память, чтение, письмо, счет. Черепные нервы: недостаточность VII и XII пар нервов по центральному типу. Силовых парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменен, сухожильно-периостальные рефлексы оживлены D > S, клонусоиды стоп, подошвенные, брюшные рефлексы ослаблены. Достоверно проверить чувствительность невозможно. Координаторные пробы хуже выполняет правыми конечностями, в позе Ромберга устойчива, менингеальных симптомов нет. При обследовании: общеклинические анализы крови и мочи без патологии, биохимический анализ крови без особенностей (холестерин - 3,4 ммоль/л, тромбоциты - 289,2 тыс./мкл). Агрегатограмма: dRVVT 33,8″ (N 28,8 + 1,4″), РКМФ < 30 м/мл (N 30-40 м/мл). Спинномозговая жидкость: белок 0,4 г/л, цитоз 15 х 106 клеток/л. Иммунограмма: иммуноглобулины G - 5,8 г/л, А - 1,6 г/л, М - 3,0 г/л, выявлен высокий титр кардиолипиновых антител и c волчаночным антикоагулянтом (++++). Окулист: остроту зрения проверить невозможно из-за нарушенного контакта с больной, глазное дно без патологии. ЭЭГ: умеренные нарушения дезорганизованного типа с признаками очаговой активности в левой теменной области. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 122 уд./мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Эхокардиография: камеры и клапаны сердца не изменены, сократительная способность миокарда не нарушена, в полости сердца тромбов не выявлено. Транскраниальная допплерография: гемодинамически значимая асимметрия линейной скорости кровотока (50 %), стеноз правой среднемозговой и внутренней сонной артерий, состоятельность вилизиева круга сомнительная, по позвоночным артериям мозговой кровоток в пределах возрастной нормы (42/22 см/с). МРТ головного мозга: в полушариях головного мозга (коре, белом веществе, подкорковых узлах) определяются множественные гиперинтенсивные очаги, срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды умеренно расширены, на основании мозга - сеть коллатеральных сосудов. МР-ангиография: А-1 и среднемозговая артерия с обеих сторон четко не визуализируются. Внутренняя сонная и основная артерии обычного диаметра. Выявляются множественные коллатеральные сосуды на основании мозга. Назначено лечение: медрол 32 мг/сут. через день, варфарин 7,5 мг/сут., проведены курсы ноотропной и вазоактивной терапии, занятия с логопедом. Состояние больной улучшилось, она начала произносить отдельные слова, лучше выполнять команды. При катамнестическом наблюдении в течение 3 лет состояние больной продолжает медленно улучшаться, стали возможны отдельные простые фразы, больная понимает обращенную к ней речь. Титр антител c волчаночным антикоагулянтом и кардиолипиновые антитела в норме. При МРТ головного мозга и МР-ангиографии выявляются прежние данные, дополнительной коллатеральной сети в орбитах не выявлено. Продолжает прием варфарина в дозе 5 мг/сут.

Таким образом, у больной с 23-летнего возраста начали повторяться ТИА в каротидных бассейнах, которые закончились формированием множественных инфарктов мозга, что клинически проявилось сенсомоторной афазией и другими нарушениями высших корковых функций (акалькулия, аграфия). Результаты допплерографического исследования и МРТ головного мозга позволили заподозрить сосудистый генез заболевания. МР-ангиография выявила характерный для БММ паттерн - расширение коллатеральных сосудов на основании мозга. Ведущей патогенетической причиной развития болезни в данном случае стал феномен обкрадывания вследствие прогрессирующего тромбоза внутренней сонной артерии и ее ветвей, что подтверждают показатели агрегатограммы. Основной причиной тромбоза артерий, по нашему мнению, стала аутоиммунная коагулопатия, о чем свидетельствовал высокий титр кардиолипиновых антител и антител к волчаночному антикоагулянту. Комплексное лечение (сочетание глюкокортикоидов и непрямых антикоагулянтов) привело к клиническому эффекту.

Больной Ч., 30 лет, безработный, при поступлении в инфекционную больницу г. Минска жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния. Со слов родственников известно, что больной злоупотреблял алкоголем, жил на даче, где за 3 недели до поступления отмечался эпизод повышения температуры тела до 39-40 °С в течение нескольких дней, за медицинской помощью не обращался. За 4 дня до поступления вновь повысилась температура тела до 40 °С, появились головные боли, стал заговариваться, затем нарушилось сознание. Доставлен скорой помощью. При поступлении общее состояние больного тяжелое, сознание утрачено, контакту недоступен, положение тела вынужденное на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами. Правильного телосложения, кожные покровы бледные, ЧСС 102 уд./мин, АД 150/90 мм рт.ст., печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, температура тела 39 °С. Неврологически: зрачки широкие, слабо реагируют на свет, глазные яблоки плавающие, повернуты вниз и влево. Горизонтальный нистагм, опущен левый угол рта, лицо амимично. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига положителен с двух сторон. При обследовании в общеклиническом анализе крови лейкоцитоз - 9,0 х 109/л (в формуле палочки - 33 %, лимфоциты - 11%), СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Спинномозговая жидкость: белок - 0,99 г/л, цитоз - 350 х 106 клеток/л (лимфоциты - 88 %, нейтрофилы - 12 %). Исследования крови и ликвора на менингококк, микобактерии туберкулеза, бледную трепонему, ВИЧ, токсоплазмоз, лептоспироз, цитомегаловирус, клещевой энцефалит, лайм-боррелиоз были негативными. МРТ головного мозга проведена только в режиме Т2w из-за беспокойного поведения больного: выявлено расширение желудочковой системы, кортикальных борозд, базальных цистерн. На фоне проводимой терапии по поводу вирусного менингоэнцефалита спустя сутки пришел в сознание, хотя оставался заторможенным, неадекватным, температура снизилась до субфебрильных цифр. Без положительной динамики оставались менингеальные симптомы и пирамидная недостаточность слева, а в спинномозговой жидкости сохранялись белок 0,99 г/л и цитоз 234 х 106 клеток/л (лимфоциты - 92 %, нейтрофилы - 12 %). Через 4 суток вновь потерял сознание, присоединились парез взора вверх, глубокий гемипарез слева, гемиплегия справа, патологические стопные симптомы Бабинского, Россолимо, а также клинические и рентгенологические явления правосторонней верхнедолевой пневмонии. Спинномозговая жидкость в этот период: белок - 0,99 г/л, цитоз - 126 х 106 клеток/л (лимфоциты - 100 %). Спустя еще несколько суток развилось нарушение дыхания (переведен на искусственную вентиляцию легких), затем - состояние атонической комы, а в ликворе отмечено увеличение белка - 2,48 г/л и цитоза - 932 х 106 клеток/л (лимфоциты - 30 %, нейтрофилы - 65 %, макрофаги - 5 %), сахар - 2,2 ммоль/л. Через 21 сутки после поступления наступила остановка сердечной деятельности, и больной умер.

На вскрытии макроскопически в мозге обнаружены тромбированные внутренние сонные артерии и их ветви, позвоночные артерии, сосуды вилизиевого круга и тотальный некроз головного мозга. В легких выявлены полисегментарная пневмония с нагноением и тромбоз сосудов мелкого и среднего калибра. Микроскопически в селезенке, легких, головном и спинном мозге выявлена картина гранулематозного гигантоклеточного васкулита. В головном мозге гранулемы локализовались преимущественно со стороны интимы артерий. При окраске по Цилю - Нильсону микобактерии туберкулеза в гигантских клетках не выявлены. При ШИК-реакции грибы не обнаружены. Мягкая мозговая оболочка склерозирована, с большим количеством новообразованных расширенных коллатеральных артерий, в стенке которых - плазматическое пропитывание, мукоидное набухание, сегментарный фибриноидный некроз с формированием микроаневризм.

Таким образом, у больного на фоне снижения иммунологической реактивности вследствие алкоголизма остро развились явления гранулематозного гигантоклеточного артериита с поражением сосудов головного, спинного мозга, легких, селезенки, что привело к тромбозу внутримозговых сосудов и некрозу головного мозга. Сложность прижизненной диагностики БММ в данном случае была связана с маскированием прогрессирующего тромбоза сосудов воспалительной реакцией оболочек головного мозга.

Несмотря на 35-летнюю историю изучения заболевания, этиологические механизмы развития БММ в большинстве случаев остаются неизвестными. По данным некоторых авторов, заболеванию часто (в 74 % случаев) предшествуют синусит, тонзиллит, отит или другие воспалительные процессы в области головы и шеи, что является косвенным признаком аутоиммунного патогенеза заболевания [4]. Другим фактом в пользу иммунного характера болезни является описание случаев сочетания БММ и неспецифического язвенного колита [7]. В 8-9,4 % случаев заболевание развивается после травмы головы. Роль генетического фактора окончательно не ясна, хотя в литературе описаны семейные случаи болезни в парах (у родных сестер, матери и ребенка, дяди и племянника)[7].

Основным патогенетическим механизмом развития болезни является прогрессирующая окклюзия сосудов, питающих головной мозг, как правило, начинаясь с уровня бифуркации внутренней сонной артерии. В этих условиях церебральный кровоток продолжает осуществляться через систему вертебробазилярных артерий, что проявляется созданием коллатеральной сети сосудов на основании мозга. По мере прогрессирования болезни в процесс может вовлекаться наружная сонная артерия через глазничную артерию, что проявляется формированием в орбите второй сети анастомозов, и это, как правило, прогностически носит неблагоприятный характер [4]. На этих стадиях БММ клинически проявляется симптомами обкрадывания и формированием в мозге ишемических очагов. Окклюзия магистральных артерий и их основных ветвей, использование резервных возможностей кровоснабжения мозга за счет анастомозов и коллатералей приводят к функционированию последних с большой нагрузкой. Это обстоятельство обусловливает функциональную перестройку данных сосудов и создает условия для формирования аневризм, которые чаще локализуются в вертебробазилярном бассейне, берущем на себя основную функцию кровоснабжения мозга, что имело место во втором случае. В этом бассейне артериальное давление часто повышается, хотя системное давление не страдает. Выделяют два наиболее частых варианта расположения аневризм: 1) в типичных местах развилок (тройники), чаще являющихся причиной кровотечений; 2) множественные милиарные по ходу сосудов, чаще спонтанно подвергающихся тромбированию [1, 4]. Разрывы аневризм приводят к развитию различных вариантов внутричерепных кровоизлияний.

Клинические проявления БММ различаются в зависимости от возраста. У детей и подростков (до 15 лет) на ранних стадиях заболевание проявляется неспецифическими симптомами головной боли, иногда типа гемикрании, несистемного головокружения, ухудшения памяти и внимания. По мере прогрессирования стеноза развиваются ТИА, проявляющиеся сенсомоторными, зрительными, речевыми нарушениями, которые часто провоцируются криком, натуживанием (в том числе игрой на музыкальных инструментах), гипервентиляцией. Повторные ТИА часто приводят к инфарктам мозга, чаще локализованным в каротидном бассейне. В клинической картине могут наблюдаться непроизвольные движения (хореоатетоидные гиперкинезы), а также парциальные и вторично-генерализованные эпилептические припадки [1, 4]. Интракраниальные гематомы у детей встречаются исключительно редко. У взрослых клиническая картина БММ проявляется субарахноидальными, субэпендимарными, внутримозговыми или внутрижелудочковыми кровоизлияниями из разорвавшихся аневризм.

Диагностика ранних стадий БММ затруднена в связи с отсутствием характерных для БММ симптомов, однако развитие ТИА или инфарктов мозга в молодом возрасте позволяет заподозрить данное заболевание [8]. Японским исследовательским комитетом по изучению БММ разработаны следующие диагностические критерии заболевания [4]: 1) стеноз или тромбоз внутренней сонной артерии на уровне бифуркации, а также проксимальных отделов передней и средней мозговых артерий; 2) характерное расширение базальных коллатеральных артерий, особенно лентикулостриарных и таламоперфорирующих; 3) двусторонний характер поражения.

Общеклинические и биохимические исследования крови при БММ малоинформативны. В план обследования этой категории больных необходимо обязательно включать иммуноферментные исследования (тесты с волчаночным антикоагулянтом и антикардиолипиновыми антителами). При КТ головного мозга выявляются неспецифические очаги пониженной плотности, локализованные в обоих каротидных бассейнах, атрофический процесс, сообщающаяся гидроцефалия или признаки внутричерепных кровоизлияний.

Диагноз БММ становится достоверным на основании характерной ангиографической картины, состоящей из двустороннего стеноза или окклюзии интракраниального отдела внутренней сонной артерии и развитой коллатеральной сети на основании мозга, напоминающей дым сигарет. Предложена ангиографическая классификация заболевания [4]: 1) выявляется только стеноз терминального супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии; 2) начало развития коллатеральной сети сосудов на основании мозга; 3) присоединение стеноза передней и средней мозговой артерии, развитие коллатеральной сети в области орбиты; 4) прогрессирующее исчезновение коллатеральной сети; 5) сужение задней мозговой артерии с едва видимыми передней и среднемозговой артериями; 6) тотальная облитерация артерий головного мозга, при этом мозговой кровоток поддерживается только через трансдуральные анастомозы.

В настоящее время в диагностике БММ отдается предпочтение МР-ангиографии, являющейся безопасным неинвазивным методом, результаты которого сопоставимы с данными ангиографии [3]. В ряде случаев оправдано проведение позитронно-эмиссионной томографии с использованием ксенона-133, которая позволяет обнаружить снижение мозговой перфузии в лобной и височных областях, изменение лобно-затылочного градиента и гиперемию в затылочных долях [4].

Характерная для БММ ангиографическая картина может развиваться при ряде специфических причин. К ним относятся бактериальная эмболия, туберкулезный менингит, опухоль, нейрофиброматоз, болезнь Дауна [6]. В этих случаях устанавливается диагноз «синдром моя-моя». При исключении этих причин предложен термин «вероятная болезнь моя-моя» [4].

В литературе преобладают пессимистические мнения в отношении результатов консервативного лечения БММ. Считается, что аспирин, глюкокортикостероиды, вазодилататоры, осмотические диуретики, низкомолекулярные декстраны в терапии ишемических проявлений БММ неэффективны [4]. При мозговых геморрагиях эффективны блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Более оптимистичной считается разработка различных способов хирургических вмешательств. Ранее были предложены периваскулярная симпатэктомия и передняя шейная симпатическая ганглиоэктомия, которые в настоящее время не выполняются. В наши дни актуальным направлением хирургических методов лечения являются методы реваскуляризации пораженных отделов мозга. К ним относятся создание анастомозов между поверхностной височной и передней артериями, а также среднемозговыми артериями, транспозиции сальника или m.gracillis [5]. Несмотря на эти достижения, прогноз у данных больных пока не вполне благоприятен. В литературе отсутствуют работы, анализирующие результаты катамнеза у больных после консервативного лечения и подвергшихся реконструктивным операциям. Худший прогноз отмечен у больных с ранним началом, повторяющимися ТИА, мозговыми инсультами с остаточным неврологическим дефицитом, а также прогрессирующими когнитивными нарушениями [4].

Таким образом, БММ является редким вариантом аутоиммунного гранулематозного гигантоклеточного артериита с преимущественным поражением внутренних сонных артерий и их ветвей с последующим прогрессирующим тромбозом всех внутримозговых сосудов. Патогенетическая консервативная терапия в ряде случаев приводит к стабилизации процесса.

Литература
1. Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. - СПб.: Изд. РНХЦ им. проф. А.Л. Поленова, 1993. - Т. 1. - С. 74-76.
2. Пономарев В.В. Редкие неврологические синдромы и болезни. - СПб., 2005. - 216 с.
3. Cano A., Roquer J., Herraiz J. et al. Moyamoya syndrome. Diagnosis with angio-MRI // Arch. Neurobiol. - 1992. - Vol. 55. - № 6. - P. 276-279.
4. Cerebrovascular Diseases / Ed. by B.P. Garg, A. Bruno, J. Biller. - Philadelphia: Lippencot-Raven Publichers, 1997. - P. 489-493.
5. Cerebrovascular Diseases in Clinical Practice / Ed. by D. Wiebers, V. Feigin, R. Broun. - 1997. - P. 353-354.
6. Gorrotxategi P., Reguilon M., Gaztanaga R. et al. Moyamoya disease in a child with multiple malformation // Rew. Neurol. - 1995. - Vol. 23. - № 120. - P. 403-405.
7. Ho C., Baraitser M. Neurological complications in one of a sibpair with aplasia cutis congenita // Clin. Dysmorphol. - 1992. - Vol. 1. - № 4. - P. 235-239.
8. Kong K., Chan K., Tan E. et al. Functional outcome in young strokes // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1995. - Vol. 24. - № 1. - P. 172-176.
9. Kudo T. Spontaneus occlusion of the cicle of Willis: A disease apparently confined to Japanese // Neurology. - 1968. - Vol. 18. - № 5. - P. 485-496.
10. Magee R., Marshall M., Schaub M., Terrio L. Speech-language patterns in a child with mouamoua disease // Percept. Mot. Skills. - 1994. - Vol. 79. - № 3. - P. 1183-1192.
11. Nishimoto A., Takeushi S. Abnormal cerebrovascular network related to the internal carotid arteries // J. Neurosurg. - 1968. - Vol. 29. - № 3. - P. 225-230.
12. Shanahan P., Hutchinson M., Bohan A. et al. Hemichorea, mouamoua and ulcerative colitis // Mov. Disord. - 2001. - Vol. 16. - № 3. - P. 570-572.