Проблема депрессии у больных с хроническими соматическими заболеваниями

С.М. Мороз, Украинский государственный НИИ МСПИ, г. Днепропетровск

Хронические соматические заболевания относятся к числу тех факторов, которые способствуют стойкому снижению трудоспособности, нередко приводят к ранней инвалидизации [3].

Патогенное влияние соматического заболевания на психическую сферу выявляется нарушением психической деятельности человека в социуме. Выделяют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенное и психогенное [1, 3]. В действительности они представлены в единстве нарушений психики под влиянием соматического заболевания, но выделение этих двух видов необходимо, так как соматогенный и психогенный компоненты влияют на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии. Отдельно следует отметить, что тяжелая соматическая болезнь зачастую изменяет биологические условия жизнедеятельности вследствие соматогенной интоксикации или явлений гипоксии. Все это определяет динамику жизнедеятельности, устойчивость человека к физическим и психическим нагрузкам, уровень энергетического потенциала деятельности, сохранности ее операционального состава [7, 8].

Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психогенная - психологическая реакция личности на заболевание и его последствия. При хроническом заболевании это влияние распространяется на всю структуру отношений человека и его личность [4]. Из этого следует, что внутренняя картина болезни при различных соматических заболеваниях играет существенную роль в протекании самого заболевания и реадаптации больного в социуме.

Также следует говорить о механизме замкнутого круга, сущность которого состоит в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной усугубления соматических расстройств. Так по замкнутому кругу и развертывается целостная психосоматическая картина заболевания [4, 7].

Отдельно следует выделять проблему лечения больных, имеющих различные соматические жалобы, при которых не удается обнаружить субстрат этих жалоб. Чаще всего данная проблема решается совместными усилиями врача-интерниста и психиатра. Особенно острой данная проблема становится при наличии у больного депрессивного расстройства, которое не только существенно детерминирует протекание того или иного соматического заболевания, но и во многом определяет результат его лечения.

Проблема сопутствующего депрессивного расстройства при соматической патологии становится тем более значимой в ситуации все большего роста данной патологии в общей массе заболеваний населения. Так, по данным ВОЗ, 4-5 % населения Земного шара страдает депрессиями, при этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15-20 %. Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем повторные эпизоды возникают примерно у 60 % больных. В 15 % наблюдений пациенты, страдающие депрессией, совершают суицидальные попытки (60 % всех попыток самоубийства). При этом только 20 % больных прибегают к медицинской помощи, причем большинство из них обращаются к терапевтам. По американским прогнозам, к 2010-2030 гг. депрессии, количество которых возрастает в геометрической прогрессии, выйдут на первое место в мире по распространенности, обойдя сердечно-сосудистые заболевания. Показатель смертности при депрессивных расстройствах лишь ненамного уступает этому показателю при сердечно-сосудистых заболеваниях. Лишь 30 % депрессий (из числа 20 % обратившихся) диагностируются своевременно, и лишь 25 % пациентов получают необходимую антидепрессивную терапию. Среди соматических больных в условиях стационарного лечения до 35 % имеют сопутствующее депрессивное расстройство. Такая патология выявляется у 33-42 % онкологических больных, у 45-47 % больных, перенесших инсульт (в течение первых 2 недель), 45 % больных с инфарктом миокарда (в течение первых нескольких дней), у 35 % больных с инфарктом миокарда в течение 3-4 месяцев [2, 5, 9].

Следует отметить, что именно депрессивное расстройство имеет наиболее сильное влияние на течение и прогноз соматического заболевания:

• больные хуже устанавливают отношения с людьми и менее адекватны в социальном взаимодействии, в том числе и с лечащим врачом;
• больные страдают от неспособности выполнять повседневные обязанности и не справляются с семейными и рабочими проблемами, а также не придерживаются лечебного режима;
• у депрессивных больных часто возникают подозрения о неизлечимости соматического заболевания;
• депрессия приводит к усилению соматических симптомов (боль) и ухудшает прогноз соматического заболевания (снижает вовлеченность больного в лечебный процесс, приводит к пролонгированию госпитализации, пациент реализует саморазрушающее поведение вплоть до суицида, снижается вероятность обращения за помощью) [4, 7, 8].

Терапия депрессивных расстройств в структуре соматического заболевания включает круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только врача-интерниста, но и врача-психиатра и психотерапевта. Психотерапевтическая помощь, оказываемая параллельно с медикаментозным лечением, помогает снизить влияние психотравмирующих переживаний, во многом детерминирующих появление и устойчивость заболевания. Но полный объем необходимой помощи требует также и медикаментозного вмешательства.

Предлагается следующий алгоритм оказания помощи больным с психическими расстройствами в общесоматической сети:

• выявление жалоб психического характера;
• выявление соматических симптомов, которые не укладываются в структуру основного заболевания и не подтверждаются данными объективных исследований;
• выявление и диагностирование психопатологического синдрома;
• назначение патогенетической терапии;
• получение согласия пациента на лечение в письменном виде на основании предоставления полной информации о психическом расстройстве;
• предложение пациенту консультации врача-психиатра.

Проявления депрессивных расстройств следует рассматривать в четырех направлениях:

1. Настроение и аффект-печаль, сниженная реактивность на приятные/неприятные события, чувство опустошенности, апатия, напряженность, раздражительность, гнев.

2. Интеллектуально-когнитивная сфера - снижение концентрации внимания, самооценки, самоидентификации, самообвинение (без причины), чувство вины, беспомощность, нерешительность, пессимизм, желание умереть, суицидальные идеи.

3. Психомоторная активность - ретардация (замедление движений тела, сниженная лицевая экспрессия, сужение коммуникационной сферы) или ажитация (неусидчивость, бесцельная неконтролируемая гиперактивность).

4. Соматовегетативные проявления - изменение базовых функций (бессонница, сонливость, повышение/снижение аппетита, снижение сексуального влечения), изменение витального тонуса функций (чувство постоянной усталости, слабости, недостаток энергии), неприятные телесные ощущения (ноющая боль в различных частях тела, чувство напряженности, холода, тяжести в теле), висцеральные симптомы (гастроинтестинальные, кардиоваскулярные жалобы) [1, 4, 8].

Собственно фармакотерапия должна быть максимально простой, позволяющей оказывать помощь в полном объеме в соматическом стационаре врачом-интернистом. При выборе антидепрессанта следует учитывать следующие моменты:

• предпочтительность монотерапии;
• безопасность и переносимость;
• быстрота наступления терапевтического эффекта;
• вероятность фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами;
• удобство назначения (в плане простоты подбора оптимальной дозировки, легкости соблюдения терапевтического режима);
• существующий опыт применения;
• цена лекарства в соотношении с экономической эффективностью [2, 5, 6].

Отдельно следует отметить, что терапия исключительно соматических симптомов заболевания при наличии сопутствующего депрессивного расстройства зачастую приводит к более длительному процессу лечения, эффект которого менее выражен и менее устойчив.

В соответствии с этим целью нашего исследования явилось изучение эффективности лечения соматических расстройств с учетом наличия депрессивного расстройства в сочетании с соматической патологией.

Материалы и методы исследования

В исследование была включена группа больных с ведущим соматическим заболеванием (легочная и сердечно-сосудистая патология) в количестве 76 человек (мужчины и женщины в равном соотношении). Средний возраст больных составил 47,9 ± 1,3 года (от 41 до 58 лет). Обследование проводилось на базе терапевтического и кардиологического отделений Украинского государственного НИИ медико-социальных проблем инвалидности. Больным был проведен клинико-психопатологический осмотр, в результате чего они были разделены на 3 группы: 1-я - группа условной нормы - без выраженных психопатологических синдромов; 2-я - группа больных с депрессивными синдромами различной степени выраженности, согласившихся на дополнительную медикаментозную терапию; 3-я - группа больных с депрессивными симптомами, отказавшихся от дополнительной медикаментозной терапии и проходивших индивидуальную поддерживающую психотерапию.

Также больные были дважды (в начале и через 3 недели) обследованы с помощью оценочной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-21), что позволило определить уровень тяжести депрессивных расстройств. Данная методика проста, надежна и валидна в применении, а также широко распространена, что позволяет соотносить полученные результаты с другими исследованиями.

В медикаментозной терапии был применен Цитагексал - антидепрессант, СИОЗС. Причинами выбора данного препарата были следующие:

• Цитагексал отличается высокой, сопоставимой с трициклическими антидепрессантами эффективностью (до 80 %) и высокой скоростью наступления клинического эффекта (превосходит флуоксетин, сертралин);
• это наиболее селективный серотонинергический антидепрессант;
• стабильность терапевтически эффективной дозировки данного препарата снимает вопрос о необходимости индивидуального подбора доз;
• Цитагексал имеет высокий терапевтический индекс;
• отличается сбалансированным влиянием - отсутствием седативного и самостоятельного психостимулирующего эффекта, препарат обладает "гармонизирующим действием" на настроение;
• Цитагексал хорошо переносится и безопасен при длительном приеме, побочные эффекты возникают достаточно редко, кратковременны и чаще всего проходят бесследно в течение 2-3 недель;
• отмечается практическое отсутствие лекарственного взаимодействия (редкость нежелательных взаимодействий с другими медикаментами) благодаря минимальному метаболизму с цитохромными ферментами печени, данное свойство позволяет широко применять Цитагексал у соматических больных с депрессивными расстройствами и высокой лекарственной нагрузкой (пациенты принимают большое количество других препаратов для лечения основного заболевания);
• отмечается линейная связь между дозой и концентрацией в крови (т.е. препарат не кумулируется);
• Цитагексал прост в дозировании и удобен для приема - один раз в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-психопатологически у больных 2-й и 3-й группы были выявлены непсихотические психические расстройства депрессивного регистра.

В соответствии с выявленными расстройствами были сделаны назначения, согласованы вопросы проведения индивидуальной поддерживающей психотерапии.

У больных 1-й группы (группа условной нормы) на протяжении обследования не наблюдалось значительных изменений психического состояния. На фоне этого процесс редукции соматических симптомов протекал в соответствии с прогнозированными врачами-интернистами изменениями. Первые значимые результаты лечения соматической патологии были достигнуты уже через 10 дней терапии.

У больных 2-й группы уже к исходу первой недели терапии наблюдалось значительное снижение депрессивных симптомов.

Все это сопровождалось значительной редукцией психопатологических симптомов, что позитивно сказывалось на проведении соматической терапии: практически полностью прекратились сильные перепады артериального давления, значительно улучшились показатели ЭКГ-обследования, снизилось число приступов, наблюдалось общее улучшение самочувствия. Максимальное улучшение состояния было достигнуто через 3 недели проведения терапии, но оно не могло считаться полным выздоровлением. После прекращения лечения и выписки из стационара наблюдались рецидивы соматических проявлений, которые так и не были исключены. Больным был рекомендован более длительный прием медикаментов (до полугода и более) и после выписки из соматического стационара. Следует отметить, что для некоторых пациентов такое улучшение соматического состояния наблюдалось впервые за последние несколько лет.

У больных 3-й группы наблюдалась значительно менее выраженная редукция депрессивных симптомов. Первые значимо более низкие результаты были получены только к концу третьей недели, хотя больные этой группы отмечали, что эти изменения они оценивают как стабильные. Наряду с этим следует отметить, что в данной группе на фоне незначительного улучшения общего соматического состояния наблюдалось снижение показателей АД, числа приступов. Больные данной группы более высоко оценивали свои шансы на полное выздоровление, а также проявляли интерес к продолжению психотерапии по окончании лечения в стационаре.

У 27 пациентов (21 человека 2-й группы и 6 3-й) в результате проводимого лечения через 21 день наблюдалось значительное улучшение состояния, клинически выражающееся в редукции психопатологических симптомов и объективном улучшении соматических показателей. Побочных эффектов действия Цитагексала не наблюдалось. Данный препарат обладает высокой терапевтической эффективностью в качестве монотерапии депрессивных расстройств в соматическом стационаре.

Полученные клинические изменения, а также изменения уровня депрессивных расстройств с последующим улучшением общего соматического состояния при проведении медикаментозной и психотерапии являются объективным подтверждением ее необходимости при различных видах терапевтической патологии.

Выводы

• Психопатологически депрессивные расстройства представлены различными формами депрессивных состояний, феноменологически очень разных, требующих высококвалифицированного диагностического подхода и выбора метода лечения.
• Все больные, имеющие различные соматические жалобы, при которых не обнаруживается субстрат этих жалоб, должны быть осмотрены врачом-психиатром для диагностики психической патологии, сопровождающей соматизированные жалобы больного.
• Психопатологически феномен депрессии сопровождается как коморбидными психическими, так и соматическими симптомами.
• При всех вышеуказанных состояниях патогенетически оправданно использование антидепрессантов для их лечения. Цитагексал является препаратом выбора для лечения депрессии в соматическом стационаре.

Литература
1. Бойцов С.А., Шуленин С.Н., Парценяк С.А. Донозологическая диагностика в общетерапевтической практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - № 1. - С. 19-24.
2. Бурчинський С.Г. Новi аспекти фармакотерапії психосоматичної патології // Лiки. - 2004. - № 56. - С. 28-32.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.: МЕДПресс-информ, 2002. - 588 с.
4. Михайлов Б.В., Табачников С.И., Витенко И.С., Чугунов В.В. Психотерапия. - Харьков, 2002. - 762 с.
5. Подкорытов В.С., Серикова О.И. Пароксетин в терапии тревожных и депрессивных расстройств у соматических больных // Medicus Amicus. - 2006. - № 1. - С. 8-9.
6. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5, № 6. - С. 1-14.
7. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. - М.: МИД, 2001. - 253 с.
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М., 2003. - 423 с.
9. Goddard A.W., Mason G.F., Almai A. at al. // Archives Gen. Psychiatry. - 2001. - 58. - 556.