Применение интенсивной нейрофизиологической реабилитации по методу проф. В.И. Козявкина в ортопедии

Я.Б. Куценок, Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, г. Киев

Резюме

Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (метод реабилитации по В.И. Козявкину) представляет интерес для травматологов-ортопедов. Необходимо ее внедрение в практику лечения и реабилитации больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательной системы. Разработанный метод и его практическая реализация универсальны для реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы и последствиями травм.

Ключевые слова

реабилитация, позвоночник, ортопедия, система лечения.

Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР), разработанная проф. В.И. Козявкиным, широко применяется в Украине и за рубежом при лечении детского церебрального паралича, вертеброгенной патологии, а также последствий травм и органического поражения нервной системы.

Ортопеды-травматологи с большим стажем, к которым относится и автор статьи, хорошо знают, что течение и лечение заболеваний и травм в последние десятилетия значительно усложнились. Причины известны: с одной стороны, ухудшение экологии, изменение образа жизни (ограничение физической активности, злоупотребление алкоголем и курением, менее полноценное питание и др.), с другой стороны, увеличилась тяжесть травм, участились открытые, сочетанные и комбинированные повреждения, закрытые переломы с закрытым повреждением мягких тканей, сосудов и нервов, причем не только с их частичным или полным разрывом, но и ушибом, сдавлением. Ишемические осложнения в настоящее время не являются редкостью.

Факторы риска ишемических осложнений хорошо известны. Для предупреждения ишемии широко и с успехом используется медикаментозная и физическая терапия, фасциотомия. Современные методы активно-функционального и стабильно-функционального остеосинтеза направлены, в частности, и на предупреждение дистрофических и ишемических осложнений.

В травматологии-ортопедии в последнее десятилетие разрабатывается направление мини-инвазивной хирургии. Почти на всех последних национальных и международных конгрессах и конференциях хирургов и травматологов-ортопедов обсуждается проблема мини-инвазивной хирургии, куда входят и артроскопические операции, и "закрытый" остеосинтез, и операции из менее травматичных (чаще укороченных) доступов.

Для уменьшения инвазивности требуется совершенствование технологии: конструирование артроскопов с хирургическими аксессуарами различных параметров и предназначения, использование при подготовке и проведении операций ультразвуковых навигаторов, лучевых маркеров, рентген-аппаратов с электронно-оптическим преобразователем, эндопротезов и адаптированного к их конструкции инструментария и др.

Последнее наиболее показано при лечении переломов типа В и С с факторами риска или при появлении первых признаков ишемии после любых травм или операций на опорно-двигательной системе. По-видимому, СИНР может быть полезна при ишемических поражениях и для их предупреждения у больных диабетом, с патологией сосудов и нервов конечностей (и не только). В ортопедии существует термин "диабетическая стопа", являющаяся locus minoris resistens. СИНР может повысить "резистентность" к наркозу.

К сожалению, больные с диабетом часто обращаются к ортопедам слишком поздно, когда невозможно избежать ампутации. Но, во-первых, уровень ампутации у больных диабетом всегда значительно проксимальнее пораженных гангренозных участков, во-вторых, нередко приходится через относительно короткое время выполнять реампутацию на более высоком уровне. Нам представляется, что СИНР самостоятельно или в сочетании с фасциотомией может быть полезна этому довольно широком кругу пациентов, прогноз у которых весьма неблагоприятен при проведении лечения стандартными методами.

С нашей точки зрения, важным достоинством СИНР является ее интерактивность. Фактически это не просто система, а алгоритм [2]. При большом потоке больных СИНР осуществляется за счет компьютерных технологий. При поступлении на каждого пациента заполняется весьма подробная электронная история болезни, которая затем вводится в банк данных. Уже после 2-3 дней лечения лечащий врач может сопоставить изменения клинической и параклинической симптоматики и внести коррективы в методику лечения (или не внести).

После окончания стационарного цикла лечения (12 дней) выходные показатели сравниваются с исходными и пациент получает подробные рекомендации по режиму и реабилитации в домашних условиях и сроку повторного курса лечения в Международной клинике восстановительного лечения (МКВЛ) в г. Трускавце. Причем учитываются не только ортопедо-неврологические показатели, но и биохимические и иммунологические тесты. Естественно, при повторном поступлении все показатели сравниваются с таковыми при первичных поступлении и выписке и при предыдущем/предыдущих поступлениях с использованием компьютерных технологий.

История создания и развития нового метода лечения охватывает период в четверть века. Начало было положено еще в 80-х годах ХХ века. Автор метода Владимир Козявкин [1], специализировавшийся в неврологии, в комплексном лечении пациентов с патологией позвоночника и нервной системы применял метод мануальной терапии. Было установлено, что мобилизация позвоночника сопровождается нормализацией мышечного тонуса. Этот практический опыт лег в основу биомеханической коррекции позвоночника для нормализации мышечного тонуса у детей с различными формами церебральных параличей.

Однако анатомо-физиологические особенности детского позвоночника не позволяли механически перенести методики классической мануальной терапии в педиатрическую практику. Поэтому была создана оригинальная техника полисегментарной биомеханической коррекции позвоночника, адаптированная к особенностям детского организма.

Основной комплекс лечебных мероприятий включает: биомеханическую коррекцию позвоночника, мобилизацию суставов конечностей, рефлексотерапию, мобилизирующую гимнастику, специальную систему массажа, ритмическую гимнастику, апитерапию и механотерапию.

Коррекция и восстановление нарушенных моторных функций и коррекция патологического двигательного стереотипа - одна из важнейших задач реабилитации пациентов с церебральными параличами.

В основе метода - полимодальный подход с применением разных воздействий, взаимно дополняющих друг друга и потенцирующих конечный результат. Важным звеном данной реабилитационной системы является формирование в организме пациента нового функционального состояния, которое включает нормализацию мышечного тонуса, увеличение объема пассивных и активных движений в суставах, повышение трофики тканей, активацию психических процессов. Новое функциональное состояние открывает возможности более быстрого моторного развития больного ребенка [3].

Система нейрореабилитации предусматривает длительное растягивание соединительных структур небольшой силой при разогревании тканей до терапевтической температуры. Для этого используется массаж, лечебная гимнастика, кинезотерапия и мобилизация суставов в сочетании с воско-парафиновыми аппликациями. В результате возрастает пластичность капсулы суставов, связок, фасций, восстанавливается направление фасциальной тяги, оптимизируется передача усилий с мышцы на мышцу. Нормализуется также геометрия сосудов, восстанавливается микроциркуляторное русло всех соединительнотканных образований, окружающих мышцы, оживляется обменно-трофическая функция тканей, которая осуществляется с участием соединительной ткани как посредника. В целом важным условием нормализации вязко-эластических свойств соединительнотканных структур является восстановление их архитектоники и питания.

В МКВЛ сконструирован костюм коррекции движений "Спираль" (в ортопедии такие устройства называют ортезами), состоящий из жилетки и шорт, соединенных эластическими резиновыми тягами, ротирующими туловище по отношению к тазу (или наоборот) для коррекции торсионных деформаций позвоночника и/или компенсации дисбаланса мышечных спиралей.

При необходимости корригировать торсионные установки верхних и/или нижних конечностей надеваются налокотники и полуперчатки и/или наколенники и полусапожки, которые объединяются между собой и с жилеткой (и/или шортами) спирально расположенными резиновыми тягами. Расположение и натяжение тяг подбирается индивидуально в зависимости от торсионных установок туловища и конечностей и силы и ригидности спазмированых мышц и меняется в процессе лечения по принципу биологической обратной связи. В МКВЛ разработаны и другие очень интересные для ортопедов устройства, также защищенные патентами Украины: кистевой манипулятор, тренажерное кресло, универсальное игровое устройство, тренажер "Паук", в котором пациент располагается в подвешенном состоянии (как паук в паутине).

При разработке метода биодинамической коррекции движений использованы сведения о структурных и функциональных основах взаимодействия мышц при различных положениях и движениях тела, отраженных в динамической анатомии и биомеханике. Так, известно, что при выполнении двигательных задач мышцы функционально объединяются в мышечные пары, продольные мышечные объединения и мышечные спирали, обеспечивающие согласованность работы мышц. Мышечные спирали особенно важны для двигательных задач, в которых нужна согласованная совместная работа туловища и конечностей, особенно при сложных профессиональных движениях [1].

Мышечные спирали, переходя с одной стороны тела на другую, объединяют его правую и левую половины, обеспечивают сохранение билатеральной симметрии тела и поддержание нормальной осанки в условиях гравитационного поля Земли. Кроме того, мышечные спирали являются мощными амортизаторами, которые "глушат" сотрясения тела при передвижении, обеспечивают перекрестную координацию работы пояса верхних и нижних конечностей при локомоциях и выполняют ряд других важных задач.

Основное конструктивное назначение созданного на основании этих разработок "Биодинамического корректора "Спираль" - воссоздание спиралевидной тяги за счет внешних корригирующих усилий. Костюм обеспечивает приложение дополнительных внешних усилий, имитирующих тягу мышечных спиралей. Это позволяет корректировать положение туловища и конечностей и создать условия для нормального взаимодействия мышц. Внешняя помощь ослабленным мышцам активизирует поток проприоцептивной информации в мозг.

Занятия в костюме постепенно трансформировались в целостную программу биодинамической коррекции движений, направленную на построение двигательных стереотипов, приближенных к физиологическим.

Важной составляющей программы биодинамической коррекции движений является повышение мотивации пациента к лечению для более глубокого эмоционального вовлечения его в реабилитационный процесс. Этой цели служат разработанные в МКВЛ специализированные игровые тренажеры и компьютерные игры с элементами виртуальной реальности [4].

СИНР - весьма эффективный метод лечения и реабилитации, положительно воздействующий и на восстановление гомеостаза, включая метаболизм и иммунную систему, и на местную, периферическую трофику, включая тонус мышц, региональное кровообращение, и на микроциркуляцию, может и должен использоваться для профилактики, лечения и реабилитации не только общепризнанных объектов (остеохондроз, ДЦП), но и больных ортопедо-травматологического профиля, в первую очередь с факторами риска или уже имеющимися нарушениями трофики (иннервации и кровообращения), к которым относятся пациенты с такой распространенной патологией, как диабет и переломы типа С, а также с тяжелыми повреждениями мягких тканей.

Теоретической основой реабилитации по методу Козявкина является биомеханическая коррекция суставов и позвоночника (базирующаяся на теории Дишлана - Ланца о функциональных блокадах позвоночных двигательных сегментов, которые вызывают мышечные, сухожильные неврологические и сосудистые нарушения). В результате создается порочный круг нарушения гомеостаза и локальной патологии, в который вовлекаются или могут вовлекаться практически все органы и системы. Ликвидация первопричины, произведенная на первых стадиях функциональных блокад, до наступления необратимых вторичных изменений, особенно эффективна.

Сравнительно новая (1999) составляющая СНИР "биодинамическая коррекция движений" особенно интересна для травматологов-ортопедов. Проблема создания или восстановления приближающегося к нормальному стереотипа движений и ликвидации патологического стереотипа (если он имел место) является одной из основных при реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы. Использование оригинального биодинамического корректора (ортеза), разработанного на основе учения о спиралевидном расположении объединений мышечных групп, способствует ликвидации торсионных (ротационных) установок туловища, конечностей и обучению ходьбе. В ходе реабилитации возрастает подвижность в суставах, что является одним из объективных критериев эффективности проводимых реабилитационных воздействий.

Новые системы восстановительного лечения базируются на сочетании двух основ медицины - науки и практики. С одной стороны, новые достижения в науке направлены на усовершенствование практической помощи больным. С другой стороны, практический опыт врача может способствовать развитию новых научных направлений, созданию новых методов лечения и реабилитации.

Составляющие СИНР - биомеханическая коррекция позвоночника и суставов, рефлексотерапия, мобилизирующая гимнастика, специальная система массажа, ритмическая гимнастика, механотерапия, апитерапия и биодинамическая коррекция движений.

Литература
1. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. - Львів: НВФ "Українські технології", 2007. - 192 с.
2. Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (метод проф. Козявкіна В.І.). Наукові розробки / Під ред. проф., д.м.н. В.І. Козявкіна. - Львів: Малті-М, 2001. - 110 c.
3. Козявкин В.И., Бабадаглы М.А., Ткаченко С.К., Качмар О.А. Детские церебральные параличи. Основы клинической реабилитационной диагностики. - Львів: Медицина світу, 1999. - 312 c.
4. Качмар В.О., Качмар О.О. Інформаційні технології в стандартизації та організації медичної реабілітації за методом проф. Козявкіна. - Львів: Дизайн-студія "Папуга", 2007. - 104 c.
5. Козявкин В.И., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С. Детские церебральные параличи. Медико-психологические проблемы. - Львів: Українські технології, 1999. - 133 c.