Дифференцированный подход к коксалгии на фоне дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

В.М. Вакуленко, Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, Украина

Резюме

Представлены результаты лечения 100 пациентов с сочетанным дистрофическим поражением тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рассмотрены особенности диагностики коксалгии у данного контингента больных.

Ключевые слова

коксалгия, дифференциальная диагностика, лечение.

Введение

Дистрофические изменения в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника считаются главными, хотя и не единственными причинами коксалгии. Дистрофические изменения в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника взаимно отягощают друг друга, что существенно затрудняет диагностику, способствует принятию неправильных решений, касающихся тактики лечения. В англоязычной литературе такая совокупность дистрофических изменений именуется hip-spine синдромом. Ведение данной категории больных требует использования тонкой системы диагностики и дифференцированного подхода к тактике лечения [1, 6, 7, 9].

Целью настоящей работы был анализ особенностей диагностики и результатов лечения пациентов, страдающих коксартрозом, сочетающимся с дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материалы и методы

В работу было случайным образом включено 100 пациентов, находившихся на лечении в Донецком НИИТО в период с 2005 по 2007 год. Единственным критерием для включения в исследование являлось наличие у больного одно- или двустороннего коксартроза в сочетании с рентгенологически верифицированными дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Основным методом лечения коксартроза было тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативно лечились те пациенты, у которых в связи с сопутствующей патологией имелись противопоказания к артропластике либо интенсивность болевого синдрома была незначительной. Консервативное лечение проводилось в соответствии с рекомендациями EULAR [12]. Различные синдромы, обусловленные дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника, устранялись путем использования консервативной терапии (противовоспалительные, сосудистые и противоотечные препараты, миорелаксанты), а также декомпрессионных вмешательств [4, 5]. Последовательность оперативного лечения (тазобедренный сустав или позвоночник) определялась на основании клинических данных о превалировании патологического процесса в том или ином сегменте.

Функциональные исходы лечения оценивались при помощи индекса остеоартроза WOMAC. Результаты считались удовлетворительными при значении этого индекса 65 баллов и более, неудовлетворительными - при значении 64 балла и менее.

Выборка первичной информации проводилась в среде специализированной базы данных отделения ортопедо-травматологического профиля Eortho Database, разработанной в клинике ранее [2]. Для статистических сравнений использовался двусторонний тест Fisher [8]. Математические расчеты выполнены при помощи программной оболочки для статистического анализа R 2.5.1 [10].

Результаты

Среди включенных в работу пациентов было 52 мужчины и 48 женщин в возрасте от 27 до 87 лет. При обследовании было обнаружено, что у 49 человек (49,0 %) с тяжелым коксартрозом (II-III стадия по Н.С. Косинской [3]) имелись начальные дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Преобладание дистрофических изменений в позвоночнике над патологией тазобедренных суставов было отмечено у 16 больных (16,0 %).

Таким образом, у 65 больных клинико-рентгенологические данные позволяли четко определить лидирующий в заболевании элемент биомеханической системы "пояснично-крестцовый отдел позвоночника - тазобедренные суставы". 35 пациентов (35,0 %) демонстрировали приблизительно равные клинические и рентгенологические манифестации коксартроза и патологии позвоночника (синдром взаимного отягощения).

Анализ результатов лечения показал, что среди пациентов с явным преобладанием дистрофических изменений в одном из сегментов биомеханической системы "пояснично-крестцовый отдел позвоночника - тазобедренные суставы" удовлетворительные исходы были зафиксированы у 61 больного (93,8 % от общего числа пациентов этой категории), неудовлетворительные - только у 4 человек (6,2 %). В группе больных с равными проявлениями патологического процесса (синдром взаимного отягощения) удовлетворительные результаты лечения были отмечены у 28 человек (80,0 % от числа пациентов данной группы), неудовлетворительные - у 7 пациентов (20,0 %).

Данное различие в частоте исходов лечения при его проверке с помощью двустороннего теста Fisher оказалось статистически значимым (р = 0,04). Таким образом, можно утверждать, что частота неудовлетворительных результатов лечения была достоверно выше в группе пациентов с синдромом взаимного отягощения (сопоставимой выраженностью дистрофического процесса в позвоночнике и тазобедренных суставах).

Обсуждение

Биомеханика треугольника "пояснично-крестцовый отдел позвоночника - тазобедренные суставы" является сложной кооперацией физиологических функций большого количества анатомических структур (суставов, мышц, связок), обеспечивающих с помощью общих регуляторных механизмов статику и локомоцию человека. Это единая биомеханическая система, которая чутко реагирует на изменения в любой ее части. Анталгический сколиоз, уплощение поясничного лордоза, перекос таза или порочная установка конечности неизбежно приводят к дисбалансу нагрузок, действующих в рамках этой системы, и развитию (или прогрессированию) дистрофических изменений во всех ее звеньях.

Возможность улучшить функцию хотя бы одного из элементов данной биомеханической системы является благом. Восстановление же всех структур, вовлеченных в патологический процесс, является целью, к которой, несомненно, нужно стремиться.

Hip-spine синдром - сочетанная патология тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника - не является редкостью в стареющей популяции. Под этим термином понимается полиморфный в этиопатогенетическом отношении и изоморфный в клинических проявлениях симптомокомплекс, характеризующийся болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе "тазобедренный сустав - таз - позвоночник" вследствие развития миотонических, миодистрофических, нейрокомпрессионных синдромов, ангиотрофических нарушений, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений.

По-видимому, в случае hip-spine синдрома можно говорить о системном поражении соединительнотканных структур. Центральным звеном, объединяющим патологические процессы в тазобедренном суставе и позвоночнике, является изменение пространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничных сегментах, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мышц, сосудов и нервов данной области [11].

Врожденные дефекты развития (люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др.), по нашему мнению, вызывая статическую неполноценность позвоночника, под влиянием травмы и других факторов могут способствовать развитию дистрофических изменений в дисках.

Распространение боли одинаковой локализации может быть как проявлением нестабильности в сегменте L3-L4, так и симптомом сдавления четвертого поясничного корешка. Эта боль по передней поверхности бедра может быть спутана с болью, исходящей из тазобедренного сустава. Болевой синдром (с вегеталгической окраской) преобладает над слабо выраженными признаками выпадения двигательных и чувствительных функций. Вегеталгии тазового пояса проявляются болями в тазобедренном суставе, подвздошной и паховой областях. Неудачи в распознавании сопутствующих заболеваний тазобедренного сустава и позвоночника могут приводить к путанице, ошибочным диагнозам и даже неверному лечению.

С целью дифференциальной диагностики коксалгии целесообразно выполнять блокады корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и весьма информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава. Если после внутрисуставного введения анестетика боль исчезает, то ее источником является тазобедренный сустав. В противном случае в качестве причины коксалгии необходимо рассматривать поясничный отдел позвоночника.

В ходе анализа клинико-рентгенологических данных мы обратили внимание на следующую закономерность: если коксартроз после своего дебюта развивался постепенно, то и дистрофические изменения в позвоночнике также формировались медленно, затрагивая, как правило, задние структуры позвоночно-двигательного сегмента (спондилоартроз, гипертрофия желтой связки). Консервативное лечение в таких случаях давало хорошие результаты с длительными ремиссиями заболевания.

Чем скорее прогрессировал коксартроз (особенно с поражением обоих тазобедренных суставов), тем существеннее (глубже) были изменения в позвоночнике, и затрагивали они чаще передние структуры позвоночного двигательного сегмента (продольные связки, патология диска, диск-радикулярные конфликты, нестабильность). Задние структуры могли быть вовлечены в процесс вторично. Консервативное лечение в таких случаях не всегда было успешным и рассматривалось как подготовка к последующему оперативному вмешательству.

В пожилом и особенно старческом возрасте, когда процесс дегенерации суставного хряща и межпозвонковых дисков был фактически закончен, обнаруживались порочные установки конечностей в тазобедренных суставах, резкое ограничение движений (либо отсутствие таковых), а также фиксированные деформации позвоночника.

У таких пациентов обращала на себя внимание явная диссоциация между умеренно или слабо выраженным болевым синдромом и грубыми рентгенологическими изменениями со стороны позвоночника и тазобедренных суставов. Боли обычно были диффузными в виде подострой или хронической коксалгии, люмбалгии или люмбоишиалгии. Резкие корешковые синдромы встречались редко. В известной мере это можно объяснить тем, что параартикулярные и паравертебральные костные разрастания приводили к ограничению движений и своеобразной иммобилизации тазобедренных суставов и позвоночника. Оперативное вмешательство на тазобедренных суставах у этих больных не всегда приводило к ожидаемым результатам. Кроме того, внесение изменений в уже сформировавшийся стереотип статико-динамических нагрузок могло усугублять ситуацию.

В силу вышесказанного активная лечебная тактика на ранних этапах рассматриваемой патологии является предпочтительной. Процесс реабилитации у таких больных проходит быстрее и результативнее. Своевременное и адекватное лечение имеет и важное психологическое значение, поскольку помогает предотвратить хронизацию процесса и способствует лучшей социальной адаптации пациентов.

Основная цель диагностики у пациентов с сочетанными дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника - достоверно определить источники коксалгии и боли в нижней части спины. После этого следует выяснить, какой из сегментов биомеханического треугольника "тазобедренные суставы - позвоночник" доминирует в клинической картине. Алгоритм исследования данной категории пациентов должен включать блокады нервных корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава и нижней части спины.

Если лидером в клинической картине является тазобедренный сустав, то устранение коксалгии, порочной установки нижней конечности и ее укорочения снимет дисбаланс паравертебральных мышц, ликвидирует поясничные боли. В случае превалирования патологического процесса в позвоночнике, в зависимости от его стадии и клинических проявлений, вышеуказанные действия могут не только не привести к положительному эффекту в лечении, но и усугубить состояние пациента. В подобной ситуации нередко требуется оперативное вмешательство на позвоночнике с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава. Наибольшие затруднения возникают при равной выраженности патологического процесса в тазобедренных суставах и позвоночнике. Такие пациенты требуют индивидуального подхода и тесной кооперации между ортопедом и вертебрологом.

Выводы

• Трудности в диагностике сочетанных дистрофических поражений тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника диктуют необходимость придерживаться строго определенных стандартов обследования.
• Необходимо информировать категорию пациентов с равной степенью поражения тазобедренных суставов и позвоночника о возможности усиления болевого синдрома после оперативного лечения только на одном сегменте. Нередко таким больным может потребоваться оперативное вмешательство на втором сегменте биомеханического треугольника "тазобедренные суставы - позвоночник".

Литература
1. Вакуленко В.М., Худобин В.Ю., Бублик Л.А. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника // Травма. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 24-27.
2. Вакуленко А.В., Вакуленко В.М. Система управления базой данных отделения ортопедо-травматологического профиля // Травма. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 457-461.
3. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. - Л.: Медгиз, 1961. - 196 с.
4. Радченко В.О. Оптимізація хірургічної тактики та техніки операцій при дистрофічних захворюваннях поперекового відділу хребта: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.20 / Ін-т патології хребта та суглобів АМН України. - Харків, 1996. - 44 с.
5. Хвисюк О.М. Кульшово-поперековий синдром (патогенез, діагностика, принципи лікування): Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.21 / Ін-т патології хребта та суглобів АМН України. - Харків, 2002. - 34 с.
6. Fogel G.R., Esses S.I. Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity // Spine. - 2003. - Vol. 3, № 3. - P. 238-241.
7. Matsuyama Y., Hasegawa Y., Yoshihara H. et al. Hip-spine syndrome // Spine. - 2004. - Vol. 29, № 21. - P. 2432-2437.
8. Munro B.H. Statistical methods for health care research. - 5th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - 494 p.
9. Offierski C.M., Macnab I. Hip-spine syndrome // Spine. - 1983. - Vol. 8, № 3. - P. 316-321.
10. R Development Core Team (2007). R: A language and environment for statistical computing // R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org.
11. Yoshimoto H., Sato S., Masuda T. et al. Spinopelvic alignment in patients with osteoarthrosis of the hip // Spine. - 2005. - Vol. 30, № 14. - P. 1650-1657.
12. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - № 64. - P. 669-681.