Новые аспекты ведения больных с остеохондрозом

А.В. Клименко, С.В. Ярковая, И.В. Каленова, Е.Н. Крикота, Кафедра неврологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, Кафедра физической и медицинской реабилитации Запорожского национального университета

Резюме

С целью изучения эффективности комбинированной локальной терапии с использованием фармакологических препаратов Финалгель и Финалгон в составе комплексной терапии вертеброгенного болевого синдрома, обусловленного остеохондрозом пояснично-крестцового и шейно-грудного отдела позвоночника, обследовано 60 пациентов. Больные первой группы (30 человек) получали традиционные лечебные комплексы, а пациенты второй группы (30 человек) наряду с традиционной терапией - дополнительно комбинированную локальную терапию. Курс лечения в обеих группах составил 10-14 дней. Результаты проведенных исследований показали целесообразность применения локальной комбинированной терапии с использованием фармакологических препаратов Финалгон и Финалгель в комплексной терапии больных с вертеброгенной патологией, что обусловлено более выраженным обезболивающим эффектом, чем при использовании этих же препаратов в отдельности. В юношеском возрасте такая схема позволяет достичь хороших результатов без стационарного лечения и даже без применения НПВС системного действия и других медикаментозных средств. Комбинированная локальная терапия с использованием препаратов Финалгель и Финалгон хорошо переносится пациентами, в том числе и больными с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

По данным статистики, поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности, уступая в этом плане только ИБС [1]. В последние годы количество больных с этой патологией практически удвоилось. Наиболее частая причина обращения пациентов с поясничным остеохондрозом к врачу - боль, чаще всего имеющая хронический характер [2]. Рост числа пациентов с болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, согласно данным ВОЗ, приобретает в Европе характер пандемии [3]. Следует учесть и тот факт, что страдают этой патологией чаще всего люди трудоспособного возраста, поэтому проблема носит и социально-экономическую направленность [4]. Не менее значимой проблемой, обусловленной снижением качества жизни пациентов, является и шейно-грудная локализация остеохондроза [5].

Для лечения таких пациентов необходима комплексная, длительная, непрерывная терапия, которая бы сочетала в себе наиболее эффективные и безопасные методы [6]. Несмотря на огромную научно-исследовательскую работу, проводимую во всем мире, проблема оптимальных методов лечения указанной патологии остается нерешенной [7].

Цель исследования

Согласно рекомендациям ВОЗ, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются препаратами первого ряда для лечения любой хронической боли. В лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП) эта группа занимает центральное место [8]. Вместе с тем известно, что большинство НПВС оказывают негативное воздействие на желудочно-кишечный тракт, бронхи, почки, агрегацию тромбоцитов, снижают эффективность антигипертензивной терапии. При этом побочные системные эффекты имеют НПВС как неселективного, так и селективного ряда (в меньшей степени), применяемые как per os, так и парентерально [9].

Применение локальной терапии НПВС значительно уменьшает риск возникновения побочных эффектов, что позволяет проводить лечение пациентов с ДДЗП различного возраста и с различной сопутствующей патологией непрерывно в течение многих лет [10].

Для успешного проведения локальной терапии НПВС необходимо использование лекарственных препаратов с высокой способностью к диффузии через кожный покров, имеющих свойство накапливаться в окружающих мягких тканях, что потенцирует обезболивающий и противовоспалительный эффект НПВС. Именно таким препаратом является Финалгель (пироксикам) производства компании Boehringer Ingelheim, отличающийся от других НПВС длительным периодом полувыведения, высокой диффузионной способностью и выраженным противоотечным действием [11].

Известно, что для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к патологическому очагу и более безопасного его воздействия возможно использование ультрафонофореза (УФФ) с НПВС, что основано на принципе сочетанного воздействия на область применения ультразвуковых колебаний и вводимого с их помощью лекарственного препарата [12]. Однако применение физиотерапевтических методов лечения имеет целый ряд ограничений, к которым относятся как медицинские противопоказания к применению метода, так и невозможность посещения физиотерапевтического кабинета.

Таким образом, существует определенная необходимость в разработке альтернативного УФФ с НПВП метода лечения пациентов с ДДЗП, не менее эффективного и безопасного, но более доступного. Интересной представляется возможность использования в качестве "проводника для НПВС" препарата для локального применения Финалгона®, представляющего собой комбинацию двух сосудорасширяющих лекарственных средств разнонаправленного фармакологического действия - N-ваниллиламида нониловой кислоты и β-бутоксиэтилового эфира никотиновой кислоты.

N-ваниллиламид нониловой кислоты является аналогом капсаицина с анальгетическими особенностями, неоднократное применение которого приводит к угнетению субстанции Р в периферических болевых С-волокнах и А-дельта нервных волокон.

Вызванная капсаицином активация сенсорных нейронов препятствует высвобождению модулирующих нейропептидов или других нейромедиаторов и тем самым способствует обезболиванию и противовоспалительному воздействию. Местное применение капсаицина блокирует проводимость C-волокон и инактивирует высвобождение нейропептида из периферических нервных окончаний. Эти механизмы отвечают за локализованную антиноцицепцию и уменьшение нейрогенного воспаления соответственно. Кроме того, увеличивается внутриклеточная концентрация кальция, вызывающая деполяризацию нейронов.

Пока данное условие выполняется, стимуляция нейронов не происходит и боль больше не передается (анальгезия). Это может длиться в течение многих часов и даже дней.

Никотиновая кислота представляет собой витамин В и обусловливает сосудорасширяющий эффект, опосредованный простагландином. β-бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты (никобоксил) в течение нескольких минут вызывает расширение кровеносных сосудов и появление чувства тепла, что позволяет нонивамиду быстрее достичь рецепторов.

Таким образом, комбинация ваниллиламида нониловой кислоты и никотиновой кислоты - бутоксиэтилового эфира имеет взаимодополняющие сосудорасширяющие свойства, что уменьшает время гиперемической кожной реакции после их совместного применения. Это синергетический эффект двух веществ, необходимых для комбинированного препарата.

Однако применение Финалгона в виде монотерапии иногда сопровождается ощущением чрезмерного раздражения и не всеми больными хорошо переносится. Сочетанное применение Финалгона и НПВС (Финалгеля), кроме потенцированного влияния на болевой синдром и лучшего проводникового эффекта, нивелирует за счет местного обезболивающего действия "негативные" эффекты Финалгона.

Разработка альтернативного УФФ с НПВС метода лечения пациентов с ДДЗП, не менее эффективного и безопасного, но более доступного, а также определение особенностей лечения вертебральных синдромов у лиц юношеского возраста явилось целью настоящего исследования [13, 14].

В качестве альтернативной методики УФФ с НПВП применялось комбинированное использование НПВС Финалгеля и сосудорасширяющего препарата Финалгона, в данном случае выступающего в роли "проводника".

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 больных (36 мужчин (60 %) и 24 женщины (40 %) в возрасте от 17 до 57 лет (что соответствует возрастным аспектам данной проблемы)). Среди обследуемых - 20 студентов вузов, наблюдающихся в студенческой поликлинике.

Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечено у 46 больных (76,7 %), шейно-грудного - у 14 больных (23,3 %). У 12 больных (20 %) поясничный остеохондроз протекал с корешковым синдромом, у 34 (56,7 %) - с люмбалгическим, а у 8 больных (13,3 %) отмечались нейромышечный и нейродистрофический синдромы. У 14 пациентов (23,3 %) с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника отмечался болевой синдром, а у 2 пациентов (3,33 %) - нейромышечный синдром.

Давность заболеваний составила от нескольких дней (студенты) до 10 лет.

У 44 больных (73,3 %) имела место хронически-рецидивирующая форма заболевания. Провоцирующими факторами, на фоне которых обострялся болевой синдром, являлись профессиональные и физические нагрузки (32 %), избыточный вес (24 %), переохлаждение (18 %) или сочетание этих факторов.

Специально были отобраны больные с выраженным болевым синдромом (2-я ст. по Я.Ю. Попелянскому). Болевой синдром 3-й и 2-3-й ст. определялся только у 14 больных.

У 38 исследуемых (63,3 %) были выявлены сопутствующие заболевания: у 23 больных (38,3 %) - артериальная гипертензия, у 4 (6,7 %) - ИБС, у 8 больных (13,3 %) - хронический гастродуоденит вне обострения.

Диагноз устанавливался на основании детального сбора жалоб, изучения анамнеза, результатов клинико-неврологического обследования, включающего определение коэффициента вертебродинамики позвоночника, подвижности позвоночных сегментов, выявление активных и латентных триггерных зон, оценки общего состояния мышц, зрительной и динамической оценки двигательных стереотипов по классификации К. Левита (1999). Кроме того, всем больным проводилась рентгенография позвоночника (а при необходимости МРТ и реовазография нижних конечностей).

Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуальную (100 мм) аналоговую шкалу (ВАШ).

Следует отметить, что у большинства наблюдаемых нами больных имели место депрессивный и вегетососудистый синдромы разной степени выраженности, скорее всего обусловленные наличием болевого синдрома.

Задачей проводимого исследования было изучение эффективности комбинированной локальной терапии с использованием препаратов Финалгель и Финалгон в составе комплексной терапии вертеброгенного болевого синдрома.

Согласно поставленной задаче все обследуемые больные были распределены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, давности заболевания, локализации патологического процесса, выраженности болевого синдрома и наличию сопутствующей патологии.

Больные первой группы (30 человек) получали традиционные лечебные комплексы: мочегонные, анальгезирующие, антихолинэстеразные препараты и пр. В зависимости от стадии и выраженности заболевания назначались и физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж, мягкие приемы мануальной терапии (мышечная тракция, постизометрическая релаксация и пр.).

Больные второй группы (30 человек) наряду с указанной терапией получали дополнительно комбинированную локальную терапию с использованием препаратов Финалгель и Финалгон. Курс лечения в обеих группах составил 10-14 дней.

Использовалась следующая методика комбинированной локальной терапии с препаратами Финалгель и Финалгон. На аппликатор, находящийся в упаковке препарата Финалгон, выдавливается из тюбика Финалгель в объеме лесного ореха (3 см) и мазь Финалгон в объеме спичечной головки (0,5 см). Нанесенный на аппликатор состав растирается, не оставляя следов, на соответствующем участке кожи размером с ладонь в области пораженного отдела позвоночника или триггерных зон. В зависимости от выраженности болевого синдрома указанные процедуры проводились 1-2 раза в сутки.

Результаты

В момент поступления большинство больных жаловались на боли в пояснично-крестцовом или шейно-грудном отделах позвоночника, постоянные или приступообразно усиливающиеся, отдающие в одну или обе конечности, сопровождающиеся онемением конечностей, на мышечные спазмы, боли в суставах. Указанные жалобы усиливались при ходьбе, физических нагрузках. Объективно у 52 % больных выявлялось напряжение длинных мышц спины, у 39 % - сколиоз, у 61 % - ограничение флексии, экстензии, латерофлексии, у 23 % - атрофии мышц голени и бедра, у 32 % - снижение и выпадение коленных и ахилловых рефлексов и т.д.

На рентгенограммах выявлялось уменьшение тел позвонков, снижение высоты межпозвонковых пространств, признаки спондилоартроза и пр. При топографических исследованиях определялась клиника шейного сколиоза и поясничного остеохондроза с наличием межпозвонковых грыж различных размеров (от 3 до 8 мм), чаще всего на грудном и поясничном уровнях.

Средняя сумма баллов по шкале ВАШ у обследованных больных составляла 73,5 (р < 0,05).

По данным реовазографии выявлялось повышение индекса пульсации, одно- или двусторонний вазоспазм в периферических артериях, дисциркуляция венозной системы.

Результаты проведенных исследований позволяют диагностировать у 75 % всех пациентов поясничный остеохондроз (с различными синдромами) и у 25 % - грудной и шейный остеохондроз с выраженным болевым синдромом (болевой синдром 2-й ст. по Попелянскому).

Следует отметить, что у 80 % исследуемых нами больных диагностировались вегетососудистый и астеноневротический синдромы - как реакция на болевой синдром.

Проведенные в динамике наблюдения показали, что со значительным улучшением и улучшением в первой группе было выписано 82,3 % больных, а в группе, в которой в составе комплексной терапии была использована комбинированная локальная терапия с применением препаратов Финалгон и Финалгель, - 92,3 %.

Снижение выраженности болевого синдрома (по ВАШ) у больных первой группы наступало только на 5-6-й день лечения, тогда как у больных второй группы - на 2-3-й день. Сумма баллов по шкале ВАШ к концу лечения в первой группе составила 32 (р < 0,05), а во второй - 26 (р < 0,05).

При неврологическом и ортопедическом обследовании лучшие результаты были получены у больных, использующих комбинированную локальную терапию с препаратами Финалгон и Финалгель.

Особенно хочется отметить уменьшение проявлений вегетососудистых и астеноневротических синдромов у пациентов второй группы, что было, скорее всего, связано с длительным тепловым эффектом и (что немало значит) верой в эффективность используемых препаратов.

Использование комбинированной локальной терапии с применением Финалгона и Финалгеля в юношеском возрасте в большинстве случаев позволило получить положительный эффект без применения каких-либо других фармакологических препаратов, в том числе НПВС системного действия.

У обследуемых пациентов в течение всего курса лечения отмечалась хорошая переносимость локальной терапии, побочных явлений зарегистрировано не было. Пациенты не нуждались в дополнительной терапии и в изменении схемы лечения.

Выводы

• Применение локальной терапии с использованием препаратов Финалгон и Финалгель целесообразно в комплексном лечении больных с вертеброгенной патологией.
• Комбинированное применение НПВС Финалгеля и сосудорасширяющего препарата Финалгона, выполняющего роль "проводника", обеспечивает потенцирование анальгезирующих эффектов используемых препаратов.
• Применение комбинированной локальной терапии Финалгелем и Финалгоном обусловливает лучшие результаты лечения у пациентов с выраженным болевым синдромом (2-й ст.) в сравнении с резко выраженным болевым синдромом (3-й ст.).
• Применение локальной комбинированной терапии с использованием препаратов Финалгель и Финалгон способствует уменьшению сопутствующего депрессивного синдрома, что обусловлено, по всей видимости, быстрым и пролонгированным эффектом данной методики.
• Применение локальной комбинированной терапии с использованием препаратов Финалгон и Финалгель у пациентов юношеского возраста обеспечивает достаточный обезболивающий эффект, что позволяет купировать болевой синдром без стационарного лечения.
• Использование комбинированной локальной терапии с применением Финалгона и Финалгеля у пациентов юношеского возраста позволяет получить необходимый анальгезирующий эффект без применения НПВС системного действия и других фармакологических препаратов.
• Комбинированная локальная терапия с использованием препаратов Финалгель и Финалгон хорошо переносится пациентами, в том числе и больными с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Литература
1. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине и конечностях // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. - М.: Медицина, 2005. - С. 313-318.
2. Кукушкин М.Л. Этиопатогенетические принципы лечения хронической боли // Российский реферативный журнал. - 2007. - Т. 15, № 23. - С. 827-833.
3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. - 141 с.
4. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань, 2001. - 472 с.
5. Матхаликов А.Ф. Неврологические синдромы шейного остеохондроза: Методическое пособие. - Ташкент, 2003. - 25 с.
6. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль // Болезни нервной системы: Рук-во для врачей. - 2001. - Т. 1. - С. 106-24.
7. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины // Consilium medicum. - 2003. - 5(8). - 457-61.
8. Ананьева Л.П., Балабанова Р.М. Лечение аналгетиками центрального действия хронического болевого синдрома при заболеваниях костно-мышечной системы // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, № 9. - С. 428-432.
9. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В., Махмутходжаев С.А. и др. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста: особенности этиопатогенеза и медикаментозного лечения // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 12. - С. 35-38.
10. Чичасова Н.В. Локальная терапия суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике // Справочник поликлинич. врача. - 2003. - № 2. - С. 19-20.
11. Ушкалова Е.А. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства - новый взгляд на эффективность и безопасность // Фарматека. - 2006. - № 7(85). - С. 31-36.
12. Крикота Е.Н. и др. Опыт применения ультрафонофореза препарата "Финалгель" у больных с остеоартрозом // Діагностика і лікування. - 2006. - № 3–4. - С. 69-73.
13. Каленова И.В. Особенности вертебральных синдромов у лиц юношеского возраста и их динамика под влиянием лечения: Дис... канд. мед. наук. - 2006.
14. Клименко А.В. и др. Проблемы вертеброневрологии юношеского возраста // Актуальные проблемы науки и практики. - 2007. - Вып. 71. - С. 61-64.