Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции в диагностике рассеянного склероза и болезней двигательного нейрона

Н.Э. Казарян, С.К. Евтушенко, В.А. Симонян, Донецкая неврологическая клиника, Донецкий национальный медицинский университет, Украина

Метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) как возможность реализации биологического действия высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в настоящее время вызывает повышенный интерес исследователей и клиницистов в мире.

ТМС стала новым этапом в диагностике заболеваний центральной и периферической нервной системы, методом, позволяющим определять функциональное состояние моторной коры и кортикоспинального тракта, прогнозировать восстановление нарушенных функций нервной системы и оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.

Физические основы стимуляции нервной ткани переменным магнитным полем базируются на фундаментальных открытиях в области физики начала XIX века, в частности на законе электромагнитной индукции - свойстве переменного магнитного поля индуцировать электрический ток в находящемся рядом проводнике.

Уже в конце XIX - начале XX вв. появились данные, доказывающие влияние переменного магнитного поля на головной мозг человека.

В 1985 году A. Barker c сотрудниками (университет Шеффилда, Великобритания) благодаря интенсивным инженерным и клиническим разработкам впервые создали магнитный стимулятор, обладающий достаточной мощностью, чтобы возбуждать моторную кору головного мозга непосредственно через черепную коробку и вызывать мышечные сокращения в конечностях.

В настоящее время с диагностической и лечебной целью используются магнитные стимуляторы фирм Maglite и Medtronic (Дания), Magstim (Великобритания), Biomedica (Италия), "Нейрософт" (Россия).

Непосредственная стимуляция коркового мотонейрона (МН) проводящей системы открыла широкие возможности как для диагностики, так и для терапии заболеваний нервной системы.

Физиологической основой метода является деполяризация мембраны нервной клетки, появление и дальнейшее распространение потенциала действия.

Диагностические методики основаны, в частности, на ЭМГ-регистрации волны возбуждения с мышц конечностей. Полученные показатели используется для оценки функционального состояния кортикоспинального тракта, зрелости кортикоспинального тракта у детей.

Исследуются такие параметры, как:

• ВМО - вызванный моторный ответ (порог, форма, амплитуда, латентный период и др.);
• ВЦМП - время центрального моторного проведения;
• период молчания;
• транскаллозальное торможение;
• внутрикорковое торможение и возбуждение.

ТМС в диагностике рассеянного склероза

Метод ТМС обладает большой информативностью при изучении демиелинизирующих заболеваний, особенно рассеянного склероза (РС).

В результате деструкции миелина на одном или нескольких участках аксонов кортикоспинального тракта падает скорость проведения импульса, что приводит к потере синхронизации и нарушению пространственно-временной суммации возбуждения на постсинаптической мембране cпинального МН.

Как следствие, имеет место изменение основных параметров ВМО - увеличение латентности, длительности, снижение амплитуды, изменение формы (появление полифазных и псевдополифазных потенциалов).

Кроме того, изменение мембранного потенциала корковых спинальных мотонейронов при данной патологии, а также повышенная патологическая активность тормозных вставочных нейронов требует стимула большей мощности - растет порог ВМО.

Характерно увеличение ВЦМП при РС. Степень изменения ВЦМП определяется тяжестью и продолжительностью течения заболевания. По сравнению со здоровыми испытуемыми ВЦМП при достоверном РС увеличивается в 2–3 раза.

Таким образом, ТМС как зрительных вызванных потенциалов, так и слуховых вызванных потенциалов является ценным диагностическим методом при РС и может служить прогностическим критерием течения заболевания, а также критерием эффективности лечения.

ТМС в диагностике болезней мотонейрона

Исследование параметров ТМС имеет важное диагностическое значение при подозрении на наличие болезни верхнего мотонейрона (БАС), дифференциальной диагностике спинальной амиотрофии (болезни нижнего мотонейрона), шейной миелопатии.

При БАС имеют место увеличение порога ВМО, снижение амплитуды ВМО, увеличение ВЦМП.

Информативным является отношение амплитуды ВМО к амплитуде М-ответа (Авмо/Aм, %). В норме это соотношение колеблется в пределах 25–50 %. При БАС соотношение Авмо/Ам, % становится < 25 %.

ТМС-картирование у больных с БАС обнаруживает уменьшение площади моторного представительства мышц на 25 % за год наблюдения.

Свойство ритмической ТМС (рТМС) (способ активации моторной коры последовательными стимулами с одинаковыми интервалами) влиять на уровень корковой возбудимости дает возможность терапевтического использования ТМС при различных неврологических и психических заболеваниях.

В ряде исследований подтверждена возможность терапевтического действия рТМС в восстановительном периоде мозговых инсультов. Применение рТМС в восстановительной терапии последствий ишемического инсульта в нашей клинике способствовало значительному восстановлению моторного дефицита в виде увеличения объема активных движений, мышечной силы и снижения спастики в паретичных конечностях.

Проведенный нами анализ влияния рТМС на скоростные показатели мозговой гемодинамики при допплерографии выявил положительную динамику, тем самым показав, что сосудистый фактор может быть одним из важных "участников" ответных церебральных реакций на ТМС (фактор, улучшающий интракраниальную гемодинамику).

ЭЭГ-мониторинг выявил снижение индекса и мощности дельта- и тета-активности, возрастание индекса альфа-активности. Проводимое нейропсихологическое тестирование также выявило улучшение функций памяти и внимания, возрастание скорости сенсомоторных реакций.

ТМС в терапии больных с болезнями двигательного нейрона

Метод импульсной магнитной стимуляции включен в комплексную терапию ряда патологических синдромов и заболеваний нервной системы, таких как полиневропатии Гийена - Барре, нервно-мышечные заболевания (миопатия Ландузи - Дежерина, невральная амиотрофия Шарко - Мари - Тута), демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, хроническая демиелинизирующая полиневропатия).

Применение импульсной магнитной стимуляции при рассеянном склерозе сопровождалось положительным клиническим эффектом: восстанавливался объем движений, регрессировала степень пареза, атаксии, улучшалась функция ходьбы, особенно было положительным влияние на атаксию.

Пациент У., 30 лет. Диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, прогредиентное течение с тетрапарезом, атаксией, нарушением функции тазовых органов; степень тяжести по Куртцке - 4 балла.

Проведен курс лечения - импульсная магнитная стимуляция № 15. После лечения степень тяжести по Куртцке - 2,75 балла. Клиническое улучшение подтверждало ЭНМГ-исследование до и после лечения (аппарат Reporter, Biomedica, Италия): увеличение СРВ на 35,5 % (большеберцовый нерв справа: до - 27 м/с; после - 36,6 м/с, N = 47 м/с) и увеличения амплитуды М-ответа в 2,5 раза.

Таким образом, ТМС открыла новые возможности в изучении нейропластических процессов в норме и патологии, пополнила арсенал методов диагностики и лечения заболеваний НС.