Система класифікації великих моторних функцій у дітей із церебральним паралічем

О.О. Качмар, Міжнародна клініка відновного лікування, м. Трускавець

Резюме

Система класифікації великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) застосовується для об’єктивної оцінки рівня моторних порушень у дітей із церебральним паралічем з огляду на їх функціональні можливості, потребу в допоміжних пристроях та можливості пересування. На сьогодні ця класифікація є загальновизнаним світовим стандартом, її валідність та надійність перевірені багатьма дослідниками з різних наукових установ.

Переклад класифікації українською мовою здійснено співробітниками Міжнародної клініки відновного лікування. Система класифікації великих моторних функцій упроваджена в роботу ряду реабілітаційних установ Львівщини. Рекомендуємо її до широкого впровадження в клінічну, наукову та адміністративну практику.

Ключевые слова

церебральний параліч, класифікація, моторні функції.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - це захворювання, спричинене ушкодженням мозку в період вагітності, під час або після пологів. Воно рідко виявляється відразу після народження дитини, натомість відставання дитини в моторному та загальному розвитку стає очевидним для батьків уже протягом першого року життя. У дітей із тяжкими формами ураження діагноз ДЦП переважно ставиться протягом першого року. У пацієнтів із легкою формою діагноз ставиться часто в середині або навіть у кінці другого року життя.

Батьки хворої дитини й лікарі стараються знайти й підібрати найефективніші методи лікування для досягнення пацієнтом максимального потенціалу свого розвитку. З огляду на те, що всі діти з ДЦП дуже різні, вирішити, який метод є кращим у кожному окремому випадку, дуже важко. Для прийняття адекватного рішення стосовно необхідного лікування важливо вчасно й правильно встановити діагноз. На сьогодні існують різні системи класифікації пацієнтів із ДЦП.

Зараз в Україні широко використовується класифікація, запропонована в 1952 році A. Ford і модифікована спочатку Д.С. Футером (1958), а потім К.А. Семеновою (1964). Згідно з цією класифікацією виділяють п’ять форм ДЦП: подвійна геміплегія, спастична диплегія, гіперкінетична форма, атонічно-астатична форма, геміпаретична форма. Крім цього, додаються основні синдроми: 1) симптоматична епілепсія, 2) гіпертензивний синдром, 3) діенцефальний синдром, 4) синдром церебральної гіпотрофії, 5) синдром нервово-рефлекторної збудливості, 6) синдром порушення домовного й мовного розвитку. А також виділяють стадії захворювання: рання стадія, хронічно-резидуальна стадія та резидуальна стадія [1].

На жаль, ця класифікація не відображає загальної тяжкості захворювання та ступеня порушення рухових функцій, що є надзвичайно важливим для клінічної практики, наукового та епідеміологічного аналізу.

У Міжнародній клініці відновного лікування та в реабілітаційному центрі "Еліта", де застосовують нову технологію відновного лікування - метод Козявкіна, для чіткого визначення ступеня затримки моторного розвитку дитини розроблена та впроваджена реабілітаційна класифікація ДЦП [2]. Крім традиційних критеріїв стану м’язового тонусу та локалізації моторного дефекту в діагнозі відображається фаза вертикалізації та стадія пересування. Для характеристики можливості протидіяти силі гравітації в діагнозі хворого вказується фаза вертикалізації: а) лежання без контролю голови, б) лежання з контролем голови, в) самостійне сидіння, г) вставання за допомогою опори, д) самостійне вставання. Для опису локомоторних можливостей пацієнта застосовуються такі стадії пересування: а) відсутність пересування, б) пересування переворотами, в) повзання по-пластунськи, г) неальтернуюче повзання, д) альтернуюче повзання, е) ходіння на колінах, є) ходіння з допоміжними засобами, ж) самостійне патологічне ходіння.

Незважаючи на простоту цих підходів до класифікації ДЦП та широке їх застосування, вони далеко не повністю відповідають сучасним вимогам до систем класифікації [3]. У літературі не описано досліджень валідності та надійності цих систем класифікації. Без сумніву, це є проблемою в тих випадках, коли до класифікації звертаються для того, щоб допомогти прийняти адекватне рішення стосовно вибору правильної програми реабілітації.

Для забезпечення стандартизованої оцінки ступеня тяжкості моторної неспроможність пацієнтів із ДЦП співробітниками Канадського університету Мак-Мастер (McMaster University) в 1997 році була розроблена Система класифікації великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) [4].

Ця система класифікації застосовується для об’єктивної оцінки рівня моторних порушень у дітей із церебральним паралічем з огляду на їх функціональні можливості, потреби в допоміжних пристроях та можливості пересування.

Система класифікації великих моторних функцій на сьогодні є загальновизнаним світовим стандартом, її валідність та надійність перевірені в багатьох дослідженнях [5, 6]. Класифікація перекладена різними мовами світу. На веб-сторінці Центру вивчення дитячої інвалідності CanChild опубліковано переклад класифікації 11 мовами світу, включаючи українську [7]. У базі даних Medline Американської національної медичної бібліотеки при запиті "gross motor function classification system" чи "GMFCS" за період із 2000 до 2007 року знайдено 199 наукових статей, у яких описується процес удосконалення та подаються критичні оцінки системи класифікації, а також наводяться дані про численні наукові дослідження пацієнтів із ДЦП із застосуванням цієї класифікації.

За класифікацією GMFCS усі пацієнти з церебральними паралічами розподіляються за своїми руховими можливостями на п’ять рівнів. Поділ на рівні грунтується на функціональних можливостях дитини, потребі в допоміжному обладнанні, включаючи з обладнання для пересування (ходунки, милиці, палички, візочок), і меншою мірою - на якості рухів дитини. За класифікацією GMFCS рівню І відповідають діти, які можуть ходити без обмежень, але не справляються зі складнішими моторними завданнями. Рівню V відповідають діти з дуже обмеженими можливостями самостійного пересування навіть із допоміжним обладнанням і слабким контролем положення тулуба та голови.

GMFCS розроблена як описова система класифікації, яку можна швидко й легко застосовувати, вона зосереджує увагу на визначенні рівня, що найкраще відповідає можливостям та обмеженням моторних функцій дитини на момент обстеження. Наголос робиться на типовій поведінці дитини вдома, у школі та в спільноті.

Оскільки розвиток моторних функцій залежить від віку, то для кожного рівня класифікації подано окремий опис для різних вікових груп (до 2 років, від 2 до 4 років, від 4 до 6 років, від 6 до 12 років).

Загалом процес класифікації займає лише кілька хвилин. Більшість показників є досить чіткими, і тому доволі швидко можна вирішити, до якого рівня віднести показники загальної моторної функції дитини. Деколи (наприклад, у певному віці) різниця між рівнями розмита й вимагає грунтовних роздумів. Щоб допомогти точніше визначити рівень моторних порушень дитини, у класифікації подано підсумки відмінностей між сусідніми рівнями. Перед початком роботи з класифікацією необхідно детально ознайомитися з Інструкцією користувача.

Класифікацію GMFCS можна застосовувати в клінічній практиці, наукових дослідженнях, навчанні та управлінні охороною здоров’я.

Український варіант GMFCS підготовлений співробітниками Міжнародної клініки відновного лікування (див. додаток). У даний час проводиться дослідження надійності українського варіанту системи класифікації. Система класифікації великих моторних функцій упроваджена в роботу Міжнародної клініки відновного лікування та реабілітаційного центру "Еліта". Рекомендуємо її до широкого впровадження в клінічну практику та наукову роботу.

Висловлюємо вдячність одному з авторів класифікації професору Peter Rosenbaum за поради при перекладі та впровадженні класифікації в практику.

Литература
1. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. - М.: Закон и порядок, 2007. - 616 с.
2. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. - Львів: НВФ "Українські технології", 2007. - 192 с.
3. Gorter J.W., Rosenbaum P., Hanna S.E. et al. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. - 2004. - V. 46. - P. 461-467.
4. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S. et al. Development and Reliability of a System to Classify Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. - 1997. - V. 39. - P. 214-223.
5. Bodkin A.W., Robinson C., Perales F.P., Reliability and Validity of the Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy // Pediatric Physical Therapy. - 2003. - P. 247-252.
6. Morris C., Bartlett D. Gross Motor Function Classification System: impact and utility // Developmental Medicine and Child Neurology. - 2004. - V. 46. - P. 60-65.
7. Gross Motor Function Classification System (GMFCS). MacMaster University. http://www.canchild.ca/Default.aspx?tabid=195