Случай глубокой пузырной формы опоясывающего герпеса у пациентки с железодефицитной анемией

Зуев А.В., Дмитрук В.С., Лихачевская А.Н.

Герпесвирусная инфекция на сегодняшний день остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, что обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам герпеса. От 60 до 90% населения земного шара инфицировано одним или более представителями семейства герпес-вирусов [1,2]. Наибольшее распространение получили вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, 2) и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (ОГ) - varicella zoster virus (VZV). В РФ осуществляется регистрация случаев ветряной оспы (до полумиллиона человек ежегодно) [3]

Репликация VZV в слизистой носоглотки начинается сразу после инфицирования, далее вирус распространяется в прилежащие лимфоидные ткани, где инфицирует СД4+ - Т-лимфоциты, с которыми и доставляется через несколько дней в клетки кожи. В течение первой недели после инфицирования происходит ограничение передачи вируса от клетки к клетке за счет продукции a-интерферона в прилежащих эпителиальных клетках. Но затем вирус преодолевает защитные механизмы системы врожденного иммунитета и на коже появляются высыпания. После перенесенной первичной инфекции, обусловленной VZV, вирус переходит в латентное состояние, сохраняясь в задних корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов. ОГ, также известный под названием "опоясывающий лишай", является результатом реактивации VZV и его распространения из единственного ганглия, где эта реактивация произошла, в нервные ткани пораженного сегмента и соответствующего дерматома, т.е. иннервируемого им участка кожи [4].

Группу риска по заболеваемости ОГ составляют иммунозависимые пациенты, лица пожилого возраста, пациенты с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную, системную терапию, в т.ч. пульс-терапию, длительно получающие глюкокортикостероиды, цитостатики, пациенты с тяжелыми анемиями. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой [4].

Общая заболеваемость ОГ в популяции иммунокомпетентных лиц оценивается как 1,2-3,4 случая на 1000 пациенто-лет, увеличиваясь до 3,9-11,8 случая на 1000 пациенто-лет среди людей старше 65 лет. Повторные эпизоды ОГ возникают менее чем у 5% лиц, чаще на фоне иммунодефицитного состояния [4]. У части пациентов болевые ощущения не проходят и после разрешения высыпаний и продолжаются месяцы и даже годы. Эта персистирующая боль, которую называют постгерпетической невралгией (ПГН), является самым частым и мучительным осложнением ОГ [4]. По данным ряда авторов, ПГН развивается примерно у 20% всех пациентов с ОГ в возрасте 50 лет и старше, при этом риск ПГН драматически увеличивается с возрастом, составляя 29 и 34% в группе пациентов 70-79 лет и 80 лет и старше [5,6].

К другим серьезным, но менее частым и возникающим преимущественно у пациентов с иммунодефицитом, осложнениям ОГ относятся острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, herpes ophtalmicus с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы и др. [4].

Чтобы эффективно уменьшить объем поражения кожи, продолжительность болевого синдрома , а также предотвратить развитие постгерпетических осложнений, необходимо как можно раньше начать проведение рациональной этиотропной терапии инфекции, вызываемой VZV. За последние десятилетия было разработано и внедрено в практику несколько противовирусных препаратов (аналогов нуклеозидов) для лечения ОГ. К ним относятся препараты I поколения (ацикловир) и II поколения (валацикловир, фамцикловир). Широкое применение этих препаратов во всем мире, и в нашей стране в частности, обусловлено их доказанной эффективностью и хорошим профилем безопасности у пациентов с ОГ, показанными во многих международных, рандомизированных, контролируемых, клинических исследованиях [4]. Ацикловир при ОГ назначают перорально в дозе 800 мг 5 раз/сут. в течении 7-10 дней [4,7].

Местная противовирусная терапия у пациентов с ОГ неэффективна, поэтому ее проведение нецелесообразно [4].

Валацикловир (Валтрекс) представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. Он ускоряет регресс высыпаний, снижает продолжительность боли (как острой, так и постгерпетической невралгии) при опоясывающем герпесе. Его основными особенностями являются: высокая биодоступность, превышающая в несколько раз биодоступность ацикловира, и быстрое и почти полное превращение в организме в активный ацикловир и валин под действием фермента валацикловиргидролазы. Благодаря высокой биодоступности достигается большая эффективность и сокращение частоты приема препарата. Ацикловир обладает in vitro ингибирующей активностью в отношении вирусов простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, VZV, вируса Эпштейн-Барра, ЦМВ и вируса герпеса человека 6-го типа [8].

Фармакокинетика ацикловира после всасывания валацикловира не отличается от таковой ацикловира, который хорошо распределяется в организме. Период полувыведения ацикловира после приема валацикловира составляет около 3 ч, высокая концентрация, создаваемая в плазме, позволяет сократить режим дозирования препарата при терапии ОГ до 3 раз в день по сравнению с 5 разами в день для ацикловира. [8].

Для лечения ОГ Валтрекс назначают внутрь в дозе 1000 мг (2 таблетки по 500 мг) 3 раза/сут. в течение 7 дней. При почечной недостаточности доза Валтрекса должна корректироваться в зависимости от степени нарушения функции почек [8].

Таким образом, Валтрекс зарекомендовал себя как препарат с доказанной высокой эффективностью у пациентов с ОГ, с высокой биодоступностью, делающей его применение весьма удобным, а также с хорошим профилем безопасности [7]. Клинические проявления типично протекающего ОГ не вызывают трудностей в постановке диагноза. Однако в последнее время все чаще отмечаются редкие, атипичные формы заболевания, требующие особого внимания при назначении лечения, так как чаще сопровождаются более выраженными осложнениями и длительными постгерпетическими невралгиями.

Представляем наш клинический случай.

Больная Т., 30 лет, поступила в клинику кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета 24.02.2010 г. с жалобами на высыпания на коже спины, грудной клетки и живота, выраженную болезненность в области высыпаний, слабость и недомогание.

Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 1 нед. Свое заболевание связывает с переохлаждением, когда у больной начали отмечаться сильные боли в правом боку, иррадиирущие в паховую область. Через 2 дня пациентка заметила появление на коже передне-боковой поверхности грудной клетки справа ярко-красного цвета пятен и на их поверхности мелких пузырьков 0,3-0,4 см в диаметре, которые в результате слияния образовывали пузыри. Лечилась самостоятельно (применяла обезболивающий препарат из класса НПВП), без эффекта. Из-за появления выраженной болезненности в области высыпаний больная обратилась в клинико-диагностический центр СибГМУ, откуда была направлена на стационарное лечение с диагнозом "Опоясывающий лишай".

Проживает в удовлетворительных бытовых условиях. Не замужем, детей нет. Перенесенные заболевания - ветряная оспа в детстве.

При поступлении. Состояние больной средней степени тяжести. Астеничного телосложения. Температура 37,9°С. Кожные покровы бледные, умеренной влажности, тургор снижен. Затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены, подвижные, при пальпации безболезненные. В легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 удара в минуту. АД 110/90 мм. рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При осмотре живот овальной формы, при пальпации мягкий, болезненный только в области высыпаний. Со стороны эндокринной, мочевыделительной систем без патологии. Физиологические отправления в норме. Дермографизм розовый.

Кожно-патологический процесс носит островоспалительный, распространенный характер и охватывает кожу задне-боковой подлопаточной области справа с переходом на передне-боковую поверхность грудной клетки справа до белой линии живота, по ходу межреберных промежутков. Кожа в области очага резко гиперемирована, отечна, на этом фоне визуализируются в большом количестве везикулы 0,2-0,4 см и многочисленные пузыри до 4-5 см в диаметре с серозным содержимым, склонные к слиянию. Субъективно: резкая болезненность в месте высыпаний и окружающих участках.

Данные обследования.

В общем анализе крови (от 25.02.2010 г.):

• Hb - 98 г/л, эритроциты - 3,8*1012/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 9,0*109/л, п/я - 2%, с/я - 33%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 38%, моноциты - 14%, СОЭ - 13 мм/ч.

В общем анализе мочи (от 25.02.2010 г.):

• цвет - соломенный, прозрачность - прозрачная, удельный вес - 1020, белок, сахар - отр., лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритроциты - 5-6 в п/зр. В общем анализе кала без патологии.

В биохимическом анализе крови (от 01.03.2010 г.):

• АсАТ- 20 Ед/l, АлАТ-14 Ед/l, альфа-амилаза - 30 Ед/л, щелочная фосфатаза - 130 Ед/л, мочевина - 3,0 ммоль/л, креатинин - 0,08 ммоль/л, билирубин общий - 14,8 ммоль/л, билирубин непрямой - отр., глюкоза - 5,5 ммоль/л, сывороточное железо - 3,0 ммоль/л.

Осмотр терапевта (05.03.2010 г.). Ds: Железодефицитная анемия I степени.

УЗИ органов брюшной полости (от 05.03.2010 г.). Заключение: диффузные изменения печени.

Эзофагогастродуоденоскопия (от 04.03.2010 г.). Заключение: гастроптоз, очаговый зернистый гастрит.

Рентген органов грудной клетки (от 05.03.2010 г.). Заключение: очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок незначительно усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких структурны, не расширены. Купола диафрагмы расположены на уровне VI ребра, справа - четкий, ровный, слева - с плевродиафрагмальными спайками. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень не расширена.

Клинический диагноз: опоясывающий лишай, буллезная форма.

Сопутствующий диагноз: железодефицитная анемия I степени. Гастроптоз. Очаговый зернистый гастрит.

Проведено лечение.

Ацикловир 800 мг - 5 раз/сут. (первые 2 дня), Валтрекс 500 мг по 2 таблетки 3 раза/сут. 7 дней (с 3-го дня лечения), раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0 мл в/в 10 дней, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 1,0 мл в/м 10 дней. Наружно: 2%-ный водный раствор метиленового синего, на стадии формирования корок - крем Унны.

В клиническом течении заболевания в первые 2 дня терапии на фоне приема ацикловира до назначения Валтрекса констатировалась торпидность к проводимой терапии. Отмечалось стойкое повышение температуры тела до 38,0°С, сильная болезненность в месте высыпаний. Кожа в области очага резко гиперемирована, отечна. Пациентка проявляла недовольство по поводу большого числа принимаемых таблеток и частоты приема ацикловира. В конце первой недели на фоне лечения Валтрексом крупные пузыри начали ссыхаться, некоторые вскрылись с образованием глубоких эрозий и нескольких язв. Болезненность заметно уменьшилась. К 8-му дню наступило заметное клиническое улучшение: отечность, гиперемия кожи передне-боковой поверхности грудной клетки уменьшилась, мелкие везикулы и пузыри полностью подсохли с образованием корочек. На 11-12-й день отека кожи нет, эрозии эпителизировались, корки отпали, оставив гиперпигментацию. На месте нескольких изъязвлений сформировались атрофические рубцы. Больная выписана из стационара через 2 нед. со значительным улучшением, сохранялась умеренная болезненность. Нежелательных явлений на фоне приема препарата Валтрекс не отмечалось.

Таким образом, было отмечено, что при буллезной, глубокой форме herpes zoster у пациентки на фоне железодефицитной анемии назначение Валтрекса резко изменило динамику патологического процесса: наступил полный регресс элементов на коже и значительно уменьшился болевой синдром.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании "ГлаксоСмитКляйн".

Мнение автора может не совпадать с позицией компании.

Литература
1. Кожные и венерические болезни / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. М.:Медицина, 1999. С. 451.
2. Дерматология по Томасу Фицпатрику / Под ред. К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд. М., 2007. С. 934.
3. А.А. Баранов, д.Н. Балашов, А.В. Горелов и соавт. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики... // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. №3.
4. Гомберг М.А. Рекомендации по лечению опоясывающего герпеса / Герпес. Приложение к Российскому журналу кожных и венерических болезней. 2008, №2:43.
5. Hope-Simpson RE. Postherpetic neuralgia. J R Coll Gen Pract. 1975;157:571- 675.
6. Choo P, Galil, K, Donahue, JG, Walker, AM, Spiegelman, D, Platt, R. Risk factors for postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:1217-24.
7. Сехин С.В. Новые аспекты применения валацикловира при герпесвирусных инфекциях // Клиническая дерматология и венерология. 2004, №1:101.
8. Инструкция по медицинскому применению препарата Валтрекс. Регистрационный номер П№015441/01.