Комплексный подход к лечению острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВЗ)

Ершова А.К.

Наиболее частой причиной обращения к врачу служат различные простудные заболевания. В Российской Федерации каждый год выявляется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из них 90% занимают острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп [1]. Они являются сезонными заболеваниями, приводящими к развитию эпидемий, что связано с высокой контагиозностью возбудителей и воздушно-капельным путем передачи. Так, во время ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10% населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4-5 раз. Чаще всего эпидемии простудных заболеваний возникают в больших городах индустриально развитых стран, это объясняется большой плотностью населения, плохой экологией, высоким количеством контактов между людьми, неполноценным и несбалансированным питанием и недостаточной вакцинацией населения. При поражении ОРВИ и гриппом и/или при неквалифицированном лечении пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией, с выраженной иммуносупрессией, детей и пожилых людей чаще развиваются различные осложнения, такие как бронхит, пневмония, синуситы и отиты и др. [2].

Простудные заболевания вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, реовирусами, респираторно-синцитиальными вирусами и реже хламидиями, микоплазмами и различными бактериальными агентами [3]. Термин ОРВИ включает в себя широкий спектр острых инфекций только вирусной этиологии, имеющих сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики, поражающих преимущественно верхние отделы респираторного тракта и характеризующихся определенной клинической симптоматикой. Среди всех возбудителей ОРВИ ведущее значение занимают риновирусы и вирусы гриппа, которые характеризуются высокой контагиозностью, связанной с исключительной легкостью распространения инфекции, как воздушно-капельным путем через мелкодисперсный аэрозоль при гриппе, так и контактным (риновирусная инфекция). Все эти факторы обусловливают высокую сезонную заболеваемость. Также немаловажное значение имеют аденовирусы, коронавирусы, вирусы ECHO и Коксаки (типы А и В) [4,5].

Клиническая картина ОРВИ и гриппа состоит из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся недомогание, выраженная головная боль, чувство разбитости, лихорадка и др. К местным симптомам ОРВИ относятся процессы воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей, такие как чихание, заложенность носа, насморк, боль и «першение» в горле и кашель. Выраженность клинических проявлений зависит от общего состояния организма и конкретного возбудителя, вызвавшего болезнь. Так, было показано, что конкретные возбудители поражают эпителий определенного отдела верхних дыхательных путей. Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают ринит и фарингит. Преимущественное поражение гортани с развитием ларинготрахеита является типичным признаком для гриппозной или парагриппозной этиологии. Вирусы Коксаки нередко вызывают фарингит, герпангины, а поражение глотки с развитием конъюнктивита характерно для аденовирусной инфекции.

Широкая распространенность ОРВИ, высокая частота развития осложнений и экономические затраты общества диктуют необходимость своевременной профилактики и квалифицированного лечения этой патологии.

Идеальным вариантом терапии ОРВИ является этиотропное (противовирусное) лечение, которое, к сожалению, доступно в немногих случаях. Противо­вирусное лечение эффективно лишь в отношении вирусов гриппа и заключается в применении блокаторов М2-каналов - римантадин, амантадин - и ингибиторов нейроминидазы - занамивир и осельтамивир. Эти препараты обладают прямым действием на вирус гриппа и активны в отношении вируса гриппа А и В. На фоне приема блокаторов М2-каналов было показано сокращение продолжительности проявления симптомов инфекции, снижение тяжести заболевания и частоты осложнений. Недостатком данной группы препаратов является быстро развивающаяся резистентность вируса и ряд нежелательных побочных явлений, сопровождающих лечение, таких как тошнота, снижение аппетита, головокружение, бессонница, в связи с чем длительность лечения не должна превышать 3-5 сут. Ингибиторы нейроминидазы, в частности препарат осельтамивир, возможно применять как для лечения, так и для профилактики гриппа. Также имеются некоторые данные об эффективности некоторых иммуностимуляторов, таких как интерфероны и их индукторы.

В настоящее время все больший авторитет завоевывает вакцинация противогриппозными вакцинами, которая позволяет снизить заболеваемость гриппом и уменьшать риск развития осложнений. Вакцины против гриппа делятся на 2 класса, в зависимости от технологии изготовления: живые и инактивированные. Однако живые вакцины обладают высокой реактогенностью (развитие симптомов инфекции - головная боль, повышение температуры тела, недомогание), аллергенностью и целым рядом противопоказаний. Вот почему для массовой профилактики гриппа рекомендованы инактивированные вакцины. Самым сложным в применении вакцин является обеспечение соответствия антигенного состава штаммам вируса гриппа, актуальным в данном сезоне, именно достижение этого соответствия и является основным ограничением для более широкого применения противогриппозных вакцин. Вакцинацию рекомендуют проводить в осенний период времени.

В современных условиях применение этиотропного лечения и вакцинопрофилактики не всегда оказывает ожидаемый результат, в связи с чем широкое распространение получила симптоматическая терапия ОРВИ. Целью симптоматической терапии при лечении ОРВИ является уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания и предотвращение развития осложнений. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для купирования лихорадки, кашля и насморка, что требует одновременного назначения нескольких лекарственных средств из разных фармакологических групп (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, деконгестанты, противокашлевые средства, витамины, антиоксиданты и антигистаминные препараты) [6]. В последнее время все более широкое применение получают именно комбинированные препараты для лечения ОРВИ, влияющие на весь симптомокомплекс болезни. Прием комбинированных препаратов приводит к облегчению состояния больного и уменьшению прогрессирования инфекционного процесса. Такие средства очень удобны в применении.

В зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений предпочтение отдают комбинированным лекарственным средствам с определенным составом. Наиболее часто в клинической картине ОРВИ встречается лихорадка, которая является одним из общих симптомов болезни. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма, в ходе которой происходит перестройка процессов терморегуляции, что способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций. Эти процессы в конечном счете способствуют элиминации возбудителя из организма. Лекарственные средства, применяемые для снижения температуры тела, в основном относятся к классу НПВП. Среди препаратов выбора для борьбы с лихорадкой при ОРВИ рассматриваются такие НПВП, как парацетамол (ацетаминофен), ибупрофен, метамизол натрия и ацетилсалициловая кислота. Помимо жаропонижающего действия НПВП оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие [7]. Все НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу, что приводит к снижению синтеза простагландинов и внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата. Увеличение концентрации циклического аденозин-3,5-монофосфата способствует накоплению ионов кальция внутри клеток и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. В результате на более высокой точке устанавливается новый уровень температурного гомеостаза: повышается теплопродукция и снижается теплоотдача. Кроме того, образующиеся в пораженных тканях простагландины являются важными посредниками воспалительной реакции и участвуют в патогенезе всех признаков воспаления.

Чаще других НПВП в состав комбинированных препаратов входит парацетамол. Он считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения лихорадки и болевого синдрома при ОРВИ и оказывает наиболее выраженный жаропонижающий эффект [8]. В развитых странах мира парацетамол является одним из более популярных безрецептурных НПВП. Первый коммерческий препарат парацетамола появился на фармакологическом рынке США в 1950-х гг. в составе комбинированного обезболивающего средства. Как самостоятельный препарат он стал использоваться уже через 5 лет в широкой клинической практике [9,10]. Популярность парацетамола связана прежде всего с его превосходной переносимостью и низким риском развития осложнений и неблагоприятных реакций (в частности, применение парацетамола практически не вызывает изъязвления ЖКТ, и, следовательно, снижается риск развития желудочно-кишечных кровотечений). Максимальная суточная доза препарата составляет 1,5 г. К нежелательным эффектам парацетамола относят гепатотоксичность, особенно в случаях передозировки или при приеме в течение более 10 дней. Также не было отмечено отрицательного влияния парацетамола на состояние печени и свертывающей системы крови в случае применения стандартных схем лечения. Что же касается применения других НПВП для лечения ОРВИ, то в основном их ограничивает развитие различных нежелательных побочных эффектов. Так, метамизол натрия, в отличие от парацетамола, может вызывать снижение количества клеток крови - агранулоцитоз, апластическую анемию и бронхоспастическую реакцию. Ибупрофен почти в 20% случаев вызывает диспепсию, желудочно-кишечные кровотечения, снижение почечного кровотока и др., что существенно ограничивает его применение в клинической практике [8].

Помимо НПВП в состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ часто входят деконгестанты. Эти лекарственные средства обладают сосудосуживающим действием, тем самым устраняя «заложенности» носа. Отек слизистой носа и ринорея практически всегда встречаются при ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистых носа развивается их гиперемия, отек и гиперсекреция, что приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Отек слизистой носа сопровождается снижением дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха, что создает предпосылки для активизации условно-патогенной бактериальной флоры и развития синуситов и отита. Поэтому при ОРВИ терапия, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только купирует клинические проявления болезни, но и предупреждает развитие осложнений. В настоящее время в Российской Федерации в качестве деконгестантов применяются фенилэфрин, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин. Эти препараты являются α-адреномиметиками и вызывают местное сужение сосудов, снижение их проницаемости, уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и снижение количества отделяемого. Все α-адреномиметики отличаются друг от друга по частоте и выраженности побочных эффектов. Фенилэфрин среди применяемых в клинической практике декогнестантов обладает минимальным количеством побочных эффектов. Этот препарат в дозах, разрешенных для безрецептурного отпуска (до 10 мг), характеризуется быстрым наступлением и высокой продолжительностью действия, при этом оказывает слабое влияние на центральную нервную и сердечно-сосудистую систему, не вызывая учащения частоты сердечных сокращений и повышения артериального давления. В настоящее время среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством [8].

Одним из наиболее удачных и сбалансированных составов для комбинированной терапии ОРВИ и гриппа обладает препарат Лемсип (фармацевтическая компания Reckitt Benckiser Healthcare, Великобритания), который содержит парацетамол (антипиретик) и фенилэфрина гидрохлорид (α-1-адреномиметик). Подробно о компонентах препарата уже было сказано ранее, однако стоит отметить, что комбинация этих действующих веществ позволяет быстро купировать все основные симптомы гриппа и ОРВИ на начальном этапе развития заболевания. В Великобритании этот препарат уже давно закрепил за собой лидирующие позиции среди средств для лечения ОРВИ и гриппа. Комплексное действие препарата Лемсип оказывает жаропонижающее и обезболивающее действие, уменьшает отек и заложенность носа. Эффект наступает уже через 15-20 мин. после приема и продолжается в течение 4-6 ч. Т.к. Лемсип не содержит антигистаминных препаратов, его можно применять в течение всего дня без риска снотворного эффекта, и он не оказывает негативного влияния при вождении автомобиля. Препарат выпускается в виде порошка для растворения в воде и обладает приятным вкусом (лимон, черная смородина). Немаловажной особенностью лекарственного препарата Лемсип является линейка средств для пациентов с симптомами различной степени выраженности. Так, разные виды препарата принимаются при разных стадиях ОРВИ и гриппа. Лемсип Лимон и Лемсип Черная смородина содержат 650 мг парацетамола и 10 мг фенилэфрина гидрохлорида - принимаются при первых симптомах болезни. Лемсип Макс содержит 1 г парацетамола и 12,2 мг фенилэфрина гидрохлорида, и его следует принимать при развернутой картине заболевания, сопровождающегося выраженной клинической симптоматикой.

Таким образом, линейка препаратов Лемсип является высокоэффективным комбинированным средством для симптоматического лечения ОРВИ, обладающим минимальным количеством побочных эффектов и удобным в применении. Применение этого препарата на ранних стадиях болезни способно затормозить, а возможно, и предотвратить реализацию патогенетических механизмов вирусной инфекции.

Литература
1. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. - Москва, 2001.- с. 16.
2. Иванников Ю.Г., Жуков А.О., Парсагашвили Е.З. Смертность от гриппа, ОРЗ и острой пневмонии как один из факторов, определяющих здоровье населения // Вестн. Рос. АМН. - 1994.- №9.- С. 44-48.
3. Мельников О. А., Аверкиева Л. В. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа.// Лечащий Врач №08/2004 г.
4. Тимофеева Г.А., Антипова Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции/ В кн. Инфекционные заболевания детей первого года жизни. - Л.: Медицина, 1985 - С. 106-124.
5. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - с. 700.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. - М., 2000. - с. 66.
7. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, ИМА-ПРЕСС, 2009, с.167.
8. Жаркова Н.Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами // Русский медицинский журнал, 2007, №22, С.1636.
9. Bertin L. et al. Randomised, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. Journal of Pediatrics 1991; 119 (5): 811-4.
10. Bertin L. et al. A randomised, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387-92.