24-й ежегодный съезд Международного форума по проблемам звона в ушах: трансляционные исследования в лечении звона в ушах II /The Twenty-Fourth Annual Meeting of the International Tinnitus Forum: Translational Research in Tinnitus Therapy II/

Abraham Shulman, MD, FACS

Участники 24-го ежегодного съезда Международного форума по проблемам звона в ушах 2006 "Трансляционные исследования в лечении звона в ушах II" отметили оптимизм в решении этой проблемы как со стороны базовых наук и нейронаук, так и со стороны применения этих научных знаний для диагностирования и лечения пациентов со звоном в ушах. Высокий уровень посещения форума, участие аудитории в обсуждениях и комментарии ЦМУ свидетельствуют о большом интересе к докладам на форуме и обсуждаемой теме.

Доклады были выстроены таким образом, чтобы представить аудитории три новые теоретические концепции, которые отражаются в опыте клинической диагностики и лечения пациентов докладчиков. Затем были представлены отчеты о результатах трансляционного лечения звона в ушах с помощью электрической стимуляции и лекарственных средств.

Доклад профессора C.-F. Claussen был посвящен неврологической классификации звона в ушах. В нем описаны шумы эндогенного и экзогенного характера, рассматриваются возможность лучшего понимания патологического механизма возникновения этого заболевания, а также подходы и методы лечения звона в ушах. Пациенты с этой проблемой жалуются на шумы в голове, которые могут фиксироваться как физически существующие звуковые волны в черепной коробке. Эндогенный звон в ушах поддается лечению с помощью "внешней маскировки" для подавления шума в ушах. При экзогенном звоне в ушах пациенты стараются избегать шумных мест и сообщают о моментальном облегчении при перемещении в звукоизолированное помещение.

Доктор Abraham Shulman представил теорию диссинхронии-синхронии звона в ушах, которая впервые была выдвинута в 1979 году. Теория представлена в свете новых знаний: последних отчетов нейронаук о работе головного мозга; объективных доказательств связи метаболических и электрофизиологических показателей при звоне в ушах центрального типа, полученных благодаря электрофизиологии, а также теории сознания, которая ее поддерживает. Теория была представлена в историческом контексте, с приведением объективных доказательств в ее поддержку и презентацией практического ее применения для диагностирования и лечения звона в ушах.

Данная теория рассматривает звон в ушах как ненормальное звуковое осознанное восприятие, причиной которого служит начальная диссинхронизация пред- и постсинаптической передачи нейронов в периферической и центральной нервной системе. Это явление рождается в коре головного мозга или в подкорке (возможно, одновременно). Вмешиваясь в процессы возбуждения и торможения, в процессы поддержания гомеостаза головного мозга, звон в ушах выступает аберрантным слуховым стимулом, который провоцирует выражение диссинхронии через слуховую систему. Предполагается, что осознанное слуховое восприятие звона в ушах отражает клиническую совокупность синхронных действий нервной деятельности различных нервных субстратов в коре головного мозга. Трансформация диссинхронии вследствие аберрантного слухового стимула в синхронию и индивидуальная функция мозга - восприятие влияют на соматосенсорную реакцию. Поэтому сознание считается в клинической практике конечным общим проводящим путем для звона в ушах.

Данная теория получила клиническое применение благодаря смене парадигмы клинического мышления. Теперь внимание сосредоточено на функциональной реакции мозга на аберрантный слуховой стимул (т.е. сознание), а не на реакции мозга на психофизические и психоакустические характеристики аберрантного слухового сигнала - звона в ушах.

Знание о синдроме звона в ушах, о котором говорили еще в 1989 г., помогает ставить более точный диагноз с помощью изолирования метаболического коррелята и биохимического маркера, GABA-A-рецептора.

В докладе приводятся данные о количественном выявлении электрофизиологических коррелятов с помощью электроэнцефалограммы - таламофронтотемпоральный контур - у пациентов с инвалидизирующим звоном в ушах. Эти данные делают возможным кабинетный метод объективной электрофизиологической записи показателей пациентов со звоном в ушах, что повышает точность диагностики и обеспечивает объективное наблюдение эффективности лечения. Количественная электроэнцефалограмма служит источником данных о функционировании мозга пациентов со звоном в ушах. Клиническая интерпретация данных количественной электроэнцефалограммы опирается на теории о нейроанатомической гомеостатической системе функционирования головного мозга, которая регулирует базовые уровни локальной синхронии в различных нейронных соединениях, и на концепт сознания. На основании этих данных можно рекомендовать сменить парадигму клинического понимания симптомов звона в ушах и процедур его диагностики и лечения. А именно: внимание фокусируется на изучении функциональной реакции головного мозга (сознание) на аберрантный слуховой стимул, а не на психофизических и психоакустических характеристиках звона в ушах.

Доктор Katrien Vermiere сделала доклад о результатах кохлеарной имплантации, полученных доктором Paul Van de Heyning и доктором Dirk De Ridder. Исследование касается попыток уменьшения звона в ушах у 18 пациентов с односторонней потерей слуха вследствие данного заболевания. Имплантация проводилась всем 18 пациентам. Для подбора пациентов руководствовались такими критериями: 1) односторонний звон в ушах вследствие абсолютной нейросенсорной потери слуха; 2) инвалидизирующий звон в ушах после консервативного лечения (терапия переобучения); 3) отсутствие или наличие умеренной потери слуха во втором ухе; 4) совершеннолетие и согласие при полной информации об исследовании в соответствии с правилами Комитета по этике. Всем пациентам был имплантирован кохлеарный многоканальный имплантат Med-el-multichannel cochlear implant (КИ). Имплантаты использовались пациентами ежедневно на протяжении 12 месяцев. У 17 из 18 пациентов наблюдалось существенное снижение выраженности звона в ушах. Степень улучшения слуха никак не согласовывалась со степенью контроля звона в ушах. Данных о разнице восприятия звуков ухом с имплантатом и вторым ухом не зафиксировано. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что звон в ушах - это ощущение деафферентационного типа, а его патофизиологический механизм обратим. Важным является тот факт, что у всех пациентов с серьезным инвалидизирующим уровнем звона в ушах наблюдалось существенное облегчение в результате электрической стимуляции.

Доктор Michael Hoffer рассматривал препарат с антиоксидантным действием Hear Pill (American BioHealth Group, San Diego, CA) и целесообразность его применения для предупреждения и лечения потери слуха вследствие повышенного уровня шума, а также его потенциал для облегчения звона в ушах. Он рассказал о роли окислительного стресса и антиоксидантов в потере слуха из-за повышенного уровня шума; о возрастной потере слуха и ее связи с активными формами кислорода и разрушением ДНК митохондрий. Результаты представляют собой базу для лечения, направленного на предупреждение потери слуха и его поддержание.

Два механизма травмирования внутреннего уха включают уменьшение содержания глутатиона и повреждение митохондрий внутреннего уха. Важные данные представлены в последнем докладе о снижении частоты постоянной потери слуха вследствие постоянного воздействия шума благодаря применению ацетил-L-карнитина, который обеспечивает защиту митохондрий.

Пациенты получали ацетил-L-карнитин до и после острой шумовой травмы в качестве предупредительной и защитной части лечения. Комбинированная терапия может принести облегчение и при звоне в ушах. Отчет об эффективности препарата в этой сфере находится в стадии подготовки.

Доктор Abraham Shulman представил доклад, подготовленный Albert Stracher. В докладе рассматривались попытки определения аминокислот, которые лежат в основе биохимических процессов, вовлеченных в процессы синтеза и распада белка. Внимание также уделяется медикаментозной терапии, применяемой для лечения нейромышечных заболеваний, а теперь и для нейродегенеративных заболеваний, потери костной массы, атрофии сетчатки, ревматоидного артрита, потери слуха и звона в ушах. Кальпаин, нормальная внутриклеточная цитозоль протеаза, был обнаружен при нейродегенерации и при потере слуха вследствие шумового воздействия. При опытах над животными, подвергшимися шумовой травме, препарат Leupeptin показал нейропротективное действие. Предполагается, что кальпаин участвует в сложных биохимических процессах конечного общего проводящего пути для звона в ушах. В будущем планируется контролировать развитие звона в ушах с помощью нейропротективных препаратов, которые будут воздействовать на гены, вовлеченные в нейрохимические процессы работы кохлеовестибулярной и центральной нервной системы. Центр по исследованию лекарственных форм организован Медицинским центром SUNY Downstate и Политехническим университетом под руководством доктора Stracher, почетного профессора SUNY и экс-заведующего кафедрой биохимии. Цель работы этого центра - разработка новых лекарственных форм современных терапевтических препаратов для лечения нейромышечных, нейродегенеративных заболеваний, рака, сердечно-сосудистых заболеваний, потери костной массы, атрофии сетчатки, ревматоидного артрита, потери слуха и звона в ушах. Исследования проходят параллельно по многим дисциплинам, в том числе с привлечением доктора Shulman (отология и нейроотология), который занимается разработкой медикаментов и их форм для лечения потери слуха и звона в ушах.

Почетным гостем форума был доктор John R. Emmett. Вместе со своими коллегами - John J. Shea и сотрудники Shea Clinic - доктор Emmett был первым, кто применил терапию лидокаином для облегчения звона в ушах. В своем докладе он изложил наблюдения по поводу применения Topamax - перорального препарата лидокаина. В докладе рассматривались последние достижения применения антиконвульсантов и лидокаина. Доктор Emmett ссылается на B.L. Crue, который в 1970 г. считал звон в ушах сенсорной эпилепсией. Лидокаин рекомендовался как мощный антиконвульсант краткосрочного действия. В 1976 г. Auckland Pain Clinic Новой Зеландии представила отчет об использовании лидокаина (IV) внутривенно как диагностического метода для дифференциации генеза боли при постгерпетической невралгии - центрального или периферического. У некоторых пациентов с диагнозом "звон в ушах", которые жаловались на боли, наблюдалось некоторое улучшение состояния. В 1978 г. Melding, Goodey и Thorne сообщали об использовании лидокаина (IV) и антиконвульсантов для диагностики и лечения звона в ушах. Обсуждение того, где и как именно воздействует лидокаин в таких случаях, еще продолжается. Клиническое применение хлоргидрата токаинида (Tonocard), перорального активного амида - аналога лидокаина, для лечения звона в ушах проводилось с целью продления периода улучшения состояния в сравнении с лидокаином (IV), а также во избежание парентерального введения медикаментов. Действие этого препарата длится около 11 часов, в то время как действие лидокаина (IV) - всего лишь 1,5 часа. Результаты такого лечения были представлены в 1980 г. Рекомендуемая дозировка составляла 400 мг на ночь или дробно 2-4 раза в день. При этом сообщалось о серьезных побочных эффектах в виде нарушений работы желудочно-кишечного тракта (в 1981 и 1984 гг.). У некоторых пациентов, испытавших облегчение при приеме лидокаина, улучшения при применении токаинида не наблюдалось. Таким образом, этот препарат подходит для лечения звона в ушах лишь у ограниченного количества пациентов. Доктор Emmett считает, что лечение звона в ушах в каждом отдельном случае должно начинаться с восприятия его как симптома и анализа индивидуальных жалоб пациента. После этого назначается лечение с гинкго билоба, буспирона гидрохлоридом (Buspar), перфеназином (Etrafon), венлаксатином (Effexor), введение лидокаина, дексаметазона и лидокаина (IV) в барабанную перепонку. Такой подход доктора Emmett был поддержан всеми слушателями.

Доктор Mohamed A. Hamid представил доклад об успешном применении введения дексаметазона в барабанную перепонку для восстановления слуха и контроля головокружения у пациентов с болезнью Меньера. В отдельных случаях такое лечение привело и к контролю проявлений звона в ушах. Введение проводится под местной анестезией и не имеет сколько-нибудь выраженных побочных эффектов. При ведении таких пациентов до и после этой процедуры важно проводить аудиовестибулярные исследования.

Доктор Robert J. Marchbanks был приглашен, чтобы представить теорию транскраниальной церебральной сонографии и технику измерения инфразвуковых волн в 50 Гц и ниже с помощью аппарата MMS-11 - анализатора давления церебральной/спинномозговой и кохлеарной жидкостей. С помощью этого аппарата можно попытаться выявить взаимосвязь между отклонениями в динамике интракраниальной жидкости и расстройствами гомеостаза внутреннего уха (т.е. жалобы на потерю слуха, звон в ушах, головокружение). Техника транскраниальной церебральной сонографии измеряет инфразвук напрямую с помощью микрофона, чувствительного к инфразвуку, или же по колебаниям барабанной перепонки, которые фиксируются с помощью анализатора давления спинномозговой и кохлеарной жидкостей.

Связь между отклонениями динамики интракраниальной жидкости и нарушениями гомеостаза внутреннего уха была обнаружена при неврологических расстройствах при синдроме Арнольда - Киари, а также при псевдоопухоли головного мозга. В клинической практике эти данные важны для определения этиологии и механизма работы ряда параметров звона в ушах у пациентов с серьезными инвалидизирующими случаями заболевания.

Доктор Joel Lehrer представил предварительные данные о применении MMS-11 у пациентов, жалующихся на головокружение, у которых выявлен синдром Арнольда - Киари, перилимфатические свищи, перилимфатическая гипертензия и идиопатическая интракраниальная гипертензия. Колебания барабанной перепонки классифицируются как спонтанные, если они вызваны артериальным, венозным или респираторным давлением, которое передается от внутреннего уха к стремечку. Колебания вызываются благодаря стременному рефлексу в ответ на звук. Ярко выраженные колебания барабанной перепонки подтверждают связь между отклонениями динамики интракраниальной жидкости и расстройствами гомеостаза внутреннего уха в исследуемых случаях, а также подтверждают преимущества такого тестирования для определения давления спинномозговой жидкости.

Доктор Carlos A. Oliveira представил результаты сравнения транзиторного и искаженного отоакустического нарушения у пациентов с нормальным слухом со звоном в ушах и без. Тестирование проводилось в группе из 32 пациентов со звоном в ушах и порогом слышимости чистого тона в 25 дБ и ниже при частоте от 500 до 8000 Гц. Данные сравнивались с показателями 37 пациентов с нормальным слухом, без звона в ушах. В обеих группах возраст пациентов составил 20-45 лет. Была выдвинута гипотеза происхождения звона в ушах в связи с дисфункцией клеток внешних волосков. Данные исследования свидетельствуют о понижении активности клеток внешних волосков у пациентов со звоном в ушах. Включение данного тестирования в программу обследования рекомендуется как для пациентов со звоном в ушах, так и при проведении обычной аудиометрии.

В целом представленные на 24-м ежегодном Международном форуме по проблемам звона в ушах материалы свидетельствуют о существенном прогрессе науки о звоне в ушах в сторону клинического применения общих знаний для диагностики и лечения пациентов с этой патологией. Важные вехи: понимание звона в ушах с позиции новых достижений базовой науки о слухе и нейронауки, а именно возникновение теории звона в ушах с фокусировкой внимания на функциях головного мозга, т.е. не только на проблемах восприятия, но и сознания; выявление "схемы" проявления звона в ушах в головном мозге с помощью количественной электроэнцефалограммы; гипотеза о возможной взаимосвязи между нарушениями динамики интракраниальной жидкости и гомеостаза внутреннего уха (т.е. жалобы на потерю слуха, звон в ушах, головокружение, а также размещение аппарата для снятия измерений в ухе); подтверждение аудиометрического тестирования - определение отоакустического нарушения, что позволяет получать объективные результаты обследования пациентов с нормальным слухом и звоном в ушах. В лечении для достижения позитивных результатов у пациентов со звоном в ушах использовались электростимуляция, терапия с лидокаином, применение дексаметазона для воздействия на барабанную перепонку у пациентов с болезнью Меньера и без нее.

В будущем прогресс в лечении звона в ушах будет идти в ногу с параллельно осуществляемыми исследованиями по всему миру и их применением в клинической практике для контроля звона в ушах. К этим разработкам относятся терапия с антиоксидантами при потере слуха вследствие шумового воздействия, которая может применяться в особых клинических случаях звона в ушах, а также при разработке лекарственных средств воздействия на исходные процессы нейродегенерации. Этими вопросами будет заниматься Центр по исследованию лекарственных форм, организованный Медицинским центром SUNY Downstate и Политехническим университетом.

Качество и уровень представленных на форуме материалов отражают динамику (за последние 3-5 лет) расширения спектра источников информации, применения данных различных дисциплин, которые используются для диагностики и лечения звона в ушах.