I научно-практическая конференция "Клиническая эпилептология" (Белек, Турция)

Н.А. Шнайдер, ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, г. Красноярск, Россия

20-21 января 2007 года в г. Белек (Турция) по инициативе "Санофи Авентис", при сотрудничестве со Всероссийским обществом неврологов и поддержке ведущих научных подразделений и клиник России состоялась I научно-практическая конференция "Клиническая эпилептология". Конгресс проводился в тесном сотрудничестве с Российским отделением Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE).

Эпилепсия (G 40; МКБ X, 1995) представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга. Распространенность эпилепсии в популяции среди детского населения достигает 1 %, что объясняется возрастными факторами развития мозга, и 0,68 % - среди населения мира (более 40 млн) в целом. На конгрессе были рассмотрены наиболее значимые вопросы патогенеза, классификации, диагностики и фармакотерапии эпилепсии у детей и взрослых. Значительную часть программы составил цикл докладов, представляющих современное состояние эпилептологии.

Конференцию открыла руководитель Российского отделения ILAE А.Б. Гехт, которая осветила ключевые вопросы и насущные проблемы организации эпилептологической службы в мире в целом и в Российской Федерации в частности, клинические рекомендации и стандарты лечения эпилепсии в странах Европы и США, клинические рекомендации ILAE по диагностике и лечению эпилепсий у взрослых и детей в условиях первичной и специализированной (вторая ступень) помощи. Представлен метаанализ исследований в области заболеваемости эпилепсией, а также неспровоцированных приступов, эпидемиологии эпилепсии в Российской Федерации. По данным А.Б. Гехт и соавт. (2006), распространенность эпилепсии в Российской Федерации составляет 3,40 (95% ДИ: 3,08-3,74) случая на 1000 населения. При этом распространенность выше среди мужчин - 4,50 (95% ДИ: 4,23-4,78) случая на 1000 населения, чем среди женщин - 2,47 (95% ДИ: 2,29-2,66) случая на 1000 населения.

Большое внимание в докладе А.Б. Гехт было уделено качеству жизни больных эпилепсией. Было отмечено, что стигматизация значительно ухудшает качество жизни таких пациентов и наряду с непредсказуемостью приступов и запретом на вождение автомобиля наиболее тяжело переносится больными. Стигматизация связана с рядом факторов, в том числе с недостатком ресурсов для оказания должной медицинской помощи, продолжением приступов, неадекватными знаниями о заболевании. Стигматизация отнюдь не неизбежна при эпилепсии. Вместе с тем это заболевание оказывает существенное психологическое влияние на многих пациентов.

А.С. Петрухин осветил принципы диагностики и лечения симптоматических фокальных эпилепсий у детей. Он отметил, что среди современных методов диагностики эпилепсии и эпилептических синдромов ведущую роль играет видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ) - синхронная регистрация записи биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента, что позволяет установить кинематику приступов, определить локализацию очага эпилептогенеза в головном мозге, в том числе в пределах одной доли. Фокальные формы эпилепсии определяются в том случае, если характер приступов, данные ЭЭГ (ВЭМ) и нейрорадиологическое исследование (при симптоматических формах) подтверждают локальное происхождение приступов. Возможно существование мультифокальных форм эпилепсии, при которых приступы исходят из нескольких очагов в пределах одной или обеих гемисфер. В настоящее время (по данным ВЭМ) уточнена структура симптоматических фокальных эпилепсий у детей и подростков в России. Так, 44 % случаев приходится на височно-долевую эпилепсию, 24 % - на лобно-долевую, 21 % - на мультифокальную, 10 % - на затылочно-долевую эпилепсию. Помимо ВЭМ, в диагностике симптоматических эпилепсий важное место занимает нейровизуализация, в первую очередь магнитно-резонансная томография (МРТ) и функциональное магнитно-резонансное исследование головного мозга. Критериями диагностики симптоматических фокальных форм эпилепсии (G 40.1-G 40.2) являются: разный возраст дебюта, зависимость клинической симптоматики от локализации эпилептогенного очага, преобладание простых и сложных фокальных (парциальных) припадков и вторично-генерализованных судорожных пароксизмов, структурные изменения в соответствующей области мозга при нейровизуализации, ЭЭГ-региональная пик-волновая активность или региональное замедление корковой ритмики. А.С. Петрухин подчеркнул, что критерии диагностики фокальных форм у взрослых не соответствуют критериям детского возраста. У детей фокальные формы эпилепсии часто носят черты генерализованных. Нередко под маской синдрома Веста и синдрома Леннокса - Гасто скрывается фокальная эпилепсия. Характерны дебют в любом возрасте, начиная с младенчества, трансформация приступов с возрастом (в зависимости от эволюционного этапа развития мозга). Джексоновские приступы крайне редки и являются раритетом у детей первых лет жизни. Для детей характерно наличие форм приступов, не свойственных взрослым, в частности инфантильных спазмов. Часто встречаются неразвернутые, рудиментарные, "скрытые" формы приступов.

Важность адекватного проведения и квалифицированной оценки электроэнцефалографического обследования больных эпилепсией были подчеркнута в докладах П.Н. Власова и соавт., Л.Р. Зенкова, А.В. Лебедевой, С.О. Айвазяна и соавт., О.В. Гапоновой. К задачам, решаемым при помощи межприступной ЭЭГ, относятся: оценка вероятности развития эпилепсии после первого приступа; назначение эффективной антиэпилептической терапии и подбор дозировки под контролем ЭЭГ; оценка вероятности возобновления приступов после отмены антиконвульсантов (исключение псевдоремиссии); решение вопроса о возможном влиянии на когнитивные функции антиэпилептической терапии; оценка перспектив хирургического лечения (мультифокальность/генерализованность) (Л.Р. Зенков, П.Н. Власов). В то же время отмечены недостатки межприступной регистрации ЭЭГ: ограниченность регистрации во времени, недостаточная точность локализации, необходимость вертикальной ориентации диполя, недостаточно высокая эффективность для диагностики эпилептических припадков при рутинном проведении ЭЭГ на уровне первичного звена здравоохранения (П.Н. Власов). Инвазивные методы регистрации ЭЭГ используются для уточнения локализации эпилептогенного очага (ирритативной зоны и зоны начала приступа) в рамках предоперационного обследования в условиях нейрохирургического стационара. С этой целью проводятся: интраоперационная электрокортикография (ЭКоГ), стерео-ЭЭГ (имплантация внутримозговых электродов), регистрация активности с помощью субдуральных электродов, регистрация ЭЭГ с помощью сочетания скальповых и сфеноидальных или назофарингеальных электродов и ЭЭГ-видеомониторинга (в специализированных эпилептологических центрах) (А.В. Лебедева). "Вы без ЭЭГ как без рук: если вы верите, что эпилепсия излечима по меньшей мере в половине случаев; если вы знаете, как конкретные препараты влияют на ЭЭГ; если вы знаете, как препараты влияют на течение конкретных форм эпилепсии; если вы знаете клинические корреляции между изменениями в ЭЭГ и клиникой" (Л.Р. Зенков). Поэтому представляется чрезвычайно важным обучение клинической нейрофизиологии (ЭЭГ, ВЭМ, вызванные потенциалы головного мозга) неврологов, психиатров, педиатров и врачей других специальностей, оказывающих лечебно-диагностическую помощь больным эпилепсией, на уровне системы последипломного образования врачей.

Доклад Е.Д. Белоусовой был посвящен симптоматическим и криптогенным затылочным эпилепсиям, для которых характерны простые (чаще) или сложные (реже) зрительные галлюцинации, эпизоды слепоты, зрительные иллюзии, зрительные персеверации. В структуре клинической симптоматики во время приступов при затылочных эпилепсиях встречаются глазодвигательные симптомы в виде тонической девиации глаз (движения, напоминающие прослеживание за предметом), нистагм, повторное закрывание глаз или моргание. На ЭЭГ во время развернутых приступов регистрируется пароксизмальная быстрая активность или быстрые спайки, или и то и другое одновременно (с локализацией в затылке или более распространенные). Перед началом разряда может быть уплощение ритма в затылочных отведениях, разряды могут вторично генерализоваться. Следует помнить, что в трети случаев может не наблюдаться значимых изменений при проведении рутинной ЭЭГ. В межприступном периоде на ЭЭГ могут регистрироваться латерализованные медленные волны в задних отведениях (в отличие от идиопатических затылочных эпилепсий), фокальные затылочные спайки, быстрые множественные спайки в задних отделах, иногда с вторичной генерализацией, фотосенситивность. Для идиопатических затылочных эпилепсий характерен своеобразный симптом fixation-off sensitivity (FOS), при котором аномалии ЭЭГ усиливаются при исчезновении фиксации взора. Он может быть субклиническим феноменом, но иногда разряд генерализуется. Несмотря на то что FOS чаще встречается при идиопатических затылочных эпилепсиях, он возможен и при симптоматических случаях, что несколько затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Препаратом первого выбора для лечения затылочных эпилепсий является вальпроевая кислота и ее соли.

В.И. Гузева осветила ключевые проблемы подростковой эпилепсии. Показано, что у 80 % людей, больных эпилепсией, приступы появились в первые 20 лет жизни, в том числе в 13-15 % случаев - в подростковом возрасте. Диагностика и лечение подростковой эпилепсии имеют определенные особенности и проблемы: трансформация детских форм эпилепсии (30 % из которых протекают злокачественно); трудности дифференциальной диагностики с неэпилептическими пароксизмами (парасомниями, диссомниями, обмороками, мигренью с аурой и др.); период интенсивного роста, резкого изменения медиаторных и гормональных систем, формирование репродуктивной функции; прием антиэпилептических препаратов, влияющих на концентрацию контрацептивов (карбамазепин, барбитураты), ухудшающих качество жизни (увеличение массы тела, выпадение волос, поликистоз яичников (вальпроаты), выраженные кожные реакции (ламотриджин)); наличие интенсивной фоно- и фотостимуляции (телевизор, компьютер, дискотека и т.д.), недосыпание (депривация сна), курение; отсутствие преемственности при переводе во взрослую сеть (лечение, планирование беременности, призыв в армию, трудоустройство и др.). К формам эпилепсии и эпилептических синдромов с дебютом в подростковом возрасте относятся: фокальная идиопатическая эпилепсия, роландическая эпилепсия, эпилептические энцефалопатии, синдром эпилептической афазии Ландау - Клеффнера, туберозный склероз, юношеская миоклоническая эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия, эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения, прогредиентная миоклонус-эпилепсия Кожевникова, рефлекторные эпилепсии (фотосенситивная, компьютерная, телевизионная, музыкогенная, или синдром Кричли, менструальная/катамениальная и др.).

Большой интерес вызвал доклад С.Х. Гатауллиной и К.Ю. Мухина "Всегда ли роландическая эпилепсия доброкачественная?". Роландическая эпилепсия (РЭ), или доброкачественная эпилепсия с центротемпоральными спайками, является наиболее часто встречающейся формой идиопатических доброкачественных возрастзависимых эпилепсий и составляет 10-20 % случаев эпилепсии детского возраста. К типичным проявлениям РЭ относятся: дебют приступов между 2-13 годами, короткие фокальные и вторично-генерализованные приступы, положительный семейный анамнез (в 30 % случаев), интериктальные изменения на ЭЭГ, представленные пик-волновой активностью в центральнотемпоральных областях, благоприятный прогноз с прекращением приступов (спонтанно или в результате лечения) к периоду пубертата. Однако в некоторых случаях РЭ сочетается с трудностями обучения, импульсивностью, дефицитом внимания, зрительно-вербальными и зрительно-пространственными нарушениями. Эпилепсия тормозит когнитивное развитие даже при отсутствии структурного повреждения мозга. В крайних случаях РЭ может осложняться продолженной эпилептиформной активностью пик-волна во время фазы медленного сна, особенно при неадекватном лечении с применением карбамазепина. В результате развивается эпилептическая дезинтеграция когнитивных функций у ребенка со снижением или утратой навыков. Поэтому, несмотря на благоприятный прогноз РЭ, многим детям все же показана антиэпилептическая терапия (в случае 3 и более приступов или нетипичного течения РЭ). При этом препаратами первого выбора являются вальпроаты (например, депакин в суточной дозе до 30 мг/кг массы тела). На фоне терапии происходит достаточно быстрое улучшение клинической картины и картины ЭЭГ, но для устранения нейропсихологических нарушений требуются месяцы.

Эпилептологической нейровизуализации был посвящен доклад А.А. Алиханова и С.Х. Гатауллиной. Роль нейровизуализации в эпилептологии заключается в определении возможности противоэпилептической хирургической стратегии, оптимизации антиконвульсантной терапии, определении адекватных прогностических оценок заболевания. Все органические изменения головного мозга, выявляемые у пациентов с эпилепсией, можно дифференцировать на эпилептогенные, условно эпилептогенные, анэпилептогенные. Выявление эпилептогенных нарушений (кортикальные дисплазии, глобальные аномалии развития мозга, гиппокампальный склероз, арахноидальные кисты полюса височной доли, ангиоматоз Штурге - Вебера, энцефалит Расмуссена, туберозный склероз, ганглиомы кортикальной пластинки и др.) с большой вероятностью обусловливает их сопряженность с эпилептогенезом, подчеркивает их весомую роль в инициации эпилептических изменений. Отношение к эпилептогенезу условно эпилептогенных нарушений (кисты, аномалии мозолистого тела, дисциркуляторные изменения, посттравматические деструкции, опухоли, ангиомы, дисметаболические энцефалопатии, токсические лейкопатии, рассеянный склероз и др.) амбивалентно, они могут являться и причиной, и фоновым состоянием, не имеющим прямой инициирующей роли. Анэпилептогенные нарушения (церебеллярные патологии, кисты прозрачной перегородки, церебральные кальцинаты, гидроцефалия, аденомы гипофиза, патология краниовертебрального перехода) абстрагированы от процессов генерации эпилептических потенциалов. В резистентных случаях эпилепсий требуется проведение специального магнитно-резонансного сканирования с высоким разрешением. Иногда эпилептогенные изменения на МРТ являются случайной находкой. Тогда, особенно при наличии эпилептиформной активности на ЭЭГ, возникает вопрос о целесообразности превентивных мер. Данные МРТ должны учитываться при оценке прогноза симптоматической эпилепсии. Так, относительно благоприятный прогноз имеют эпилепсии на фоне атрофических (субатрофических) процессов мозга, последствий очаговых нарушений после острых нарушений мозгового кровообращения, внутримозговых и арахноидальных кистах. Сомнительный прогноз имеют эпилепсии на фоне постинфекционных нарушений, посттравматических очаговых изменений головного мозга, фокальной кортикальной дисплазии и очаговых форм аномалий формирования извилин, узловых гетеротопий серого вещества головного мозга, опухолей мозга, сосудистых мальформатов. Относительно неблагоприятный прогноз у эпилепсий на фоне агенетических и эмбриокластических пороков развития мозга, диффузной агирии, пахигирии, полимикрогирии, ленточной гетеротопии, синдрома двойной коры, билатерального перисильвиарного синдрома.

А.А. Холин осветил особенности диагностики и лечения младенческих форм эпилепсии, включая синдром Отахара, раннюю миоклоническую энцефалопатию (РМЭ), синдром Веста. Базовыми препаратами для лечения этих состояний являются вальпроаты, как правило, в высоких терапевтических дозировках. При неэффективности вальпроатов (например, депакина в дозе 30-100 мг/кг/сут.) применяется их комбинация с другими антиэпилептическими препаратами: вигабатрином в дозе 150-200 мг/кг/сут. (особенно в случаях туберозного склероза), бензодиазепинами (клоназепамом в дозе 0,1-0,3 мг/кг/сут.) при частых миоклонических приступах, карбамазепином в дозе 15-25 мг/кг/сут. при асимметричных тонических спазмах, фокальном компоненте и при отсутствии миоклонических приступов, а также с ламотриджином (ламикталом) - 0,1-5 мг/кг/сут., этосуксимидом (суксилепом) - 5-30 мг/кг/сут., топираматом (топамаксом) в дозе 5-10 мг/кг/сут., барбитуратами (гексамидином в дозе 5-20 мг/кг/сут., фенобарбиталом).

Важной и недостаточно изученной проблеме - эпилептическим синдромам во сне был посвящен доклад Л.Ю. Глуховой. К таким состояниям относятся: роландическая эпилепсия, доброкачественная эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами, электрический эпилептический статус в фазе медленного сна, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с генерализованными судорогами пробуждения, височная эпилепсия, ночная височная эпилепсия, лобная эпилепсия, аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами. Продолженная эпилептиформная активность в фазу медленного сна составляет патофизиологическую основу разрушающего влияния на высшие психические функции эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна. Нейропсихологические нарушения у таких пациентов выражаются в виде глобальной или селективной регрессии высших психических функций. Характерно развитие моторных нарушений (атаксии, диспраксии, дистонии, одностороннего неврологического дефицита). Типичная ЭЭГ-картина: диффузная билатеральная продолженная (не менее 85 % записи) пик-волновая активность в фазу медленного сна, персистирующая в течение трех и более записей на протяжении по крайней мере 1 месяца. Лечение: препарат первого выбора - вальпроаты в дозе 30-60 мг/кг/сут.; препарат второго выбора - топирамат 5-8 мг/кг/сут.; при отсутствии эффекта монотерапии назначается комбинация препаратов: вальпроаты (депакин) + топирамат, вальпроаты (депакин) + сукциниламид, вальпроаты (депакин) + бензодиазепины (клобазам, лоразепам, клоназепам); абсолютно противопоказаны препараты группы карбамазепина; в тяжелых случаях, при выраженных когнитивных и поведенческих нарушениях необходимо применение кортикостероидов. Имеются данные об эффективности хирургического лечения - применения субпиальных насечек.

В настоящее время убедительно показано, что практически все антиэпилептические препараты обладают многообразными эффектами, включающими не только противосудорожное действие. К.В. Воронкова осветила клинические проявления негативного влияния антиэпилептической терапии на когнитивные функции больных эпилепсией. Многие антиэпилептические препараты влияют на аффективную сферу: барбитураты могут вызывать депрессию и дисфорию, бензодиазепины - нарушение поведения и зависимость, гидантоины - дисфорию, сукциниламиды - психозы, депрессию и диссомнию, карбамазепин и окскарбазепин - седацию, топирамат - когнитивное замедление, вигабатрин - нарушения поведения, психозы и феномен Ландольта (феномен "насильственной нормализации" корковой ритмики), габапентин - нарушения поведения и диссомнию, тиагабин - неврозы и депрессии, леветирацетам - расстройства поведения. Наиболее выраженное негативное влияние на когнитивные функции оказывают барбитураты, бензодиазепины, гидантоины. Кроме того, умеренное негативное влияние на состояние когнитивных функций описано при применении фелбамата и тиагабина. В связи с этим необходимо назначать антиэпилептическую терапию с учетом не только эффективности в отношении форм эпилепсии и типов приступов, но и возможного воздействия на высшую психическую сферу больных эпилепсией. Если отмена препарата не приводит к уменьшению выраженности проявлений "насильственной нормализации", назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение психических нарушений.

Структура и динамика непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией была освещена в докладе М.Я. Киссина. Психические расстройства при эпилепсии в настоящее время выявляются у 64 % больных с длительным анамнезом заболевания, но только 6 % из них находятся под наблюдением у психиатров. В наибольшей степени увеличение психических нарушений относится к пограничным тревожным и аффективным расстройствам, в то время как отмечается значительное снижение числа случаев эпилептических деменций и эпилептических изменений личности. Облигатные изменения личности глишроидного и эксплозивного типов, так же как психастеническая разновидность характерологических нарушений, характеризуются благоприятным течением пароксизмальных проявлений заболевания с редкими эпилептическими припадками, что приводит к ошибкам при проведении МСЭК на базе районных и городских поликлиник, в результате чего больные необоснованно признаются трудоспособными. В то же время пациентам с пограничными тревожными и аффективными психическими нарушениями, как и с факультативными изменениями личности (паранойяльными, шизоидными, истероидными), в связи со сравнительно большой частотой у них эпилептических припадков при поведении общемедицинских непсихиатрических МСЭК достоверно чаще устанавливаются 2-я и 3-я степени нетрудоспособности.

Большой интерес у участников конференции вызвал доклад П.Н. Власова и соавт. "Менопаузальный синдром при эпилепсии". Актуальность вопросов взаимовлияния эпилепсии и климактерия обусловлена многообразными изменениями в органах и системах организма женщины в данный физиологический период, а также общей тенденцией к постарению населения и, соответственно, пропорциональным ростом этой группы больных. Несмотря на очевидную важность проблемы, в мировой литературе существуют единичные публикации. На основе собственного многолетнего опыта работы авторами было показано, что климактерический период является потенциально опасным для дебюта эпилепсии, выраженность климактерического синдрома не зависит от длительности заболевания и тяжести течения эпилепсии, у больных эпилепсией абсолютно преобладала легкая степень климактерического синдрома. Кроме того, у всех женщин, получавших длительную антиэпилептическую терапию, было выявлено снижение плотности костной ткани (в 73 % случаев - остеопения, в 27 % - остеопороз). Поэтому авторы пришли к выводу, что практически всем женщинам, больным эпилепсией, необходимо проводить профилактику остеопении. Одно из профилактических средств - ферментингибирующие антиконвульсанты. В назначении гормональной заместительной терапии нуждались менее 10 % пациенток со средней степенью тяжести климактерического синдрома, однако они имели противопоказания к ее назначению: фиброзно-кистозную мастопатию с преобладанием железистого компонента, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

В.П. Зыков представил результаты анализа применения депакина при лечении эпилепсии раннего возраста, включая эпилептические энцефалопатии, симптоматические и криптогенные формы эпилепсии. Средние дозировки препарата составили 45 мг/кг/сут. Ремиссия в течение 1,5-2 лет наблюдалась у больных симптоматическими формами эпилепсии в 60 % случаев, а при идиопатических эпилепсиях приближалась к 100 %. Показано, что при синдроме Веста целесообразно сочетание депакина (до 60 мг/кг/сут.) с синактеном депо в дозе 0,04 мг/кг/сут. Побочные эффекта терапии носили дозозависимый характер и своевременно корригировались.

Опыт 10-летней хронотерапии депакином детских форм эпилепсии был освещен также в докладе М.А.Лобова и М.Н. Борисовой.

А.В. Соколов привел сравнительную фармакокинетику препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением у здоровых добровольцев, включая депакин хроно, конвулекс, энкорат хроно, вальпарин ХР. Были изучены фармакокинетические параметры, исследована биоэквивалентность этих лекарственных форм, изучен прогноз возможности адекватной взаимозаменяемости изученных лекарственных форм. В результате было убедительно показано, что изученные формы не являются биоэквивалентными. При необходимости замены одного препарата другим следует учитывать фармакокинетические особенности каждой лекарственной формы. Для оптимизации фармакотерапии необходимо проведение терапевтического лекарственного фармакомониторинга. Также докладчик подчеркнул, что нельзя рекомендовать одинаковые инструкции по применению при замене одного препарата другим без риска возникновения побочных эффектов.

Проблемы, возникающие в ходе лечения эпилепсии противоэпилептическими препаратами, были затронуты и в сообщении А.Ю. Ермакова. Были освещены проблемы некомплайентности и роли врача в преодолении этого явления, рассмотрены побочные действия препаратов и методы контроля за безопасностью терапии, роль измерения концентрации антиконвульсантов в крови, типичные ошибки при назначении антиконвульсантов. Наиболее частые ошибки врача, которые могут повысить риск развития побочных явлений, заключаются, прежде всего, в неправильном использовании лекарственных форм, отказе от следования рекомендованным схемам титрования доз антиконвульсантов. Ятрогенными причинами некомплайентности являются: слишком строгие рекомендации по расписанию приема антиэпилептических препаратов; трехкратное назначение препаратов детсадовскому ребенку, школьнику, студенту или работающему взрослому; назначение сложных схем приема комбинаций препаратов. Кроме того, А.Ю. Ермаков рассмотрел проблему развития толерантности к противоэпилептическим препаратам, которая проявляется некоторое время спустя после успешного применения препарата и может быть обратима при условии его временной отмены. Степень развития толерантности зависит от препарата и, возможно, генетических факторов. На практике развитие толерантности необходимо отличать от естественной эволюции эпилепсии. При лечении эпилепсии возможно развитие и перекрестной толерантности, когда после развития толерантности к ранее эффективному антиконвульсанту оказываются неэффективными и другие добавляемые противоэпилептические препараты. Перекрестную толерантность следует отличать от учащения приступов, вызванных лекарственным взаимодействием (например, при добавлении препарата-индуктора). При фармакокинетической (метаболической) толерантности рекомендуется повышение дозы антиконвульсанта. При фармакодинамической (функциональной) толерантности рекомендуется интермиттирующая терапия (например, клобазам по 10 дней при катамениальной эпилепсии), "лекарственные каникулы", флумазенил (антагонист бензодиазепинов при толерантности к ним).

Доклад для размышления и обсуждения "Обилие препаратов - хорошо или плохо?" был представлен Л.Р. Зенковым. Докладчик заострил внимание участников конференции на том, что, несмотря на обилие антиэпилептических препаратов, успешность лечения эпилепсии в развитых странах незначительно выше, чем в странах, где отсутствует фармакотерапия. Обусловлено это тем, что препараты зачастую применяются без учета их синдромальной специфичности, фармакодинамики и фармакокинетики. Это приводит к тому, что в значительном числе случаев препарат не оказывает лечебного эффекта. Из-за явно неадекватно широкого применения карбамазепина и фенитоина у приблизительно 70 % пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией и почти такого же числа пациентов с другими первично-генерализованными и идиопатическими фокальными эпилепсиями происходит утяжеление эпилепсии. Расширение использования вальпроевой кислоты способствует некоторому улучшению лечения эпилепсии. Л.Р. Зенков показал, что "много препаратов - хорошо", если врач знает фармакодинамику и фармакокинетику антиэпилептических препаратов, учитывает их синдромальную специфичность по формам эпилепсии, применяет эти знания при назначении и смене препаратов, применяет эти знания при политерапии. "Много препаратов - плохо", если врачи не имеют этих знаний или не применяют их на практике.

Таким образом, конференция предоставила широкие возможности ученым-специалистам и практикующим врачам поделиться опытом, обменяться мнениями по насущным вопросам детской, подростковой и взрослой эпилептологии, нейровизуализации, психиатрии и медицинской генетики, наладить новые профессиональные и человеческие контакты. Конференция явилась толчком к дальнейшему развитию эпилептологии и нейрогенетики в регионах Российской Федерации, внедрению в клиническую практику ее современных достижений.