Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов на госпитальном этапе /Prevention of Venous Thromboembolism among Hospitalized Medical Patients/

Samuel Z. Goldhaber, MD, Cardiovascular Division, Department of Medicine, pigham and Women’s Hospital, Boston, Mass. (S.Z.G.), USA; Alexander G.G. Turpie, MD, Department of Medicine, McMaster University, HHS-General Hospital, Hamilton, Ontario, Canada

История болезни. У 79-летней женщины сиделка-медсестра отметила усиление одышки за последние 24-48 часов. Больная ежедневно получала физиотерапию, трудотерапию и 6 лекарственных препаратов в связи с наличием застойной сердечной недостаточности с сохранной сократительной функцией. Женщина была госпитализирована. После перевода в отделение интенсивной терапии было проведено дальнейшее обследование, на КТ легочная эмболия не выявлена. Однако на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены новый лобарный инфильтрат и уплотнение справа, которые свидетельствуют о пневмонии.

При объективном обследовании: пациентка тревожна, частота дыхания 24 в минуту, ЧСС - 96 уд./мин, АД - 154/76 мм рт.ст., температура тела 38 °С, набухание шейных вен. При аускультации в нижних отделах правого легкого сзади выслушиваются хрипы, сердечный ритм регулярный, I тон нормальный, II одиночный, систолический шум II-IV степени по левому нижнему краю грудины. Диагностирована пневмония, начато лечение левофлоксацином. В качестве сопутствующей терапии назначены фуросемид, калия хлорид, метопролол, кандесартан, симвастатин и детская доза аспирина.

Проблематика

Профилактикой венозной тромбоэмболии пренебрегают у пациентов, госпитализированных по поводу таких заболеваний, как застойная сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, рак, инфекционные заболевания. В отделении интенсивной медицинской помощи (ОИМП - Medical Intensive Care Unit (MICU)) в pigham and Women’s Hospital мы выявили одновременно невыполнение и неэффективность профилактических мероприятий. Когда мы провели УЗИ вен 100 пациентам, поступившим в ОИМП с рецидивом заболевания на протяжении более 48 часов, мы выявили тромбоз глубоких вен (ТГВ) в 33 % случаев [1]. Почти у 50 % из этих пациентов отмечался ТГВ проксимальных отделов нижних конечностей, у остальных - ТГВ голени или верхних конечностей.

При последующем анализе данных 384 пациентов, у которых ТГВ или легочная эмболия развились после госпитализации в pigham and Women’s Hospital, было выявлено, что 52 % из них проводилось неэффективное профилактическое лечение, а 48 % вообще не получали его [2]. Из 183 пациентов, которым не проводилась профилактика тромбоза, 110 (60 %) были терапевтического профиля, а 73 пациента (40 %) - хирургического. В этой когорте из 384 пациентов легочная эмболия была причиной или главным предрасполагающим фактором 13 (3,4 %) летальных исходов. Причем 11 пациентов получали консервативную терапию, а 2 пациентам проводилось оперативное вмешательство на грудной клетке.

Проблема невыполнения или неправильного проведения профилактических мероприятий у госпитализированных пациентов достаточно распространена в Северной Америке. Согласно проспективному анализу данных 5451 пациента с подтвержденным на УЗИ ТГВ, который проводился в 183 больницах в США, 3894 пациента (71 %) не получали профилактического лечения тромбоза до развития у них ТГВ [3]. Из этих 3894 пациентов 2295 (59 %) были хирургического профиля. Наиболее часто у пациентов отмечались следующие виды сопутствующей патологии: гипертензия (50 %), нарушение двигательной активности (34 %), доброкачественные опухоли (32 %), ТГВ в анамнезе (22 %) и неврологические заболевания (22 %).

Проблема состоит в том, что эффективные и безопасные профилактические мероприятия существуют, но они не повсеместно выполняются по отношению к госпитализированным пациентам. ТГВ развивается чаще у пациентов соматических отделений, чем у больных хирургических и травматологических стационаров, частота проведения профилактических мероприятий у которых выше.

Решение проблемы профилактики

Существуют механические, фармакологические и смешанные стратегии профилактики ТГВ, которые могут значительно снизить частоту развития ТГВ или легочной эмболии при низкой частоте осложнений.

Механическая профилактика

К механическим мерам профилактики относят использование чулок с градуированной компрессией и приспособления прерывистой пневматической компрессии (ППК). Оба метода направлены на увеличение венозного кровотока и уменьшение венозного стаза. Дополнительно приспособления ППК оказывают стимулирующее влияние на эндогенную фибринолитическую активность [4, 5] путем легкого повреждения эндотелиальных клеток сосудистой стенки дистальных отделов ног и изменения реологических свойств и перфузионного давления.

Фармакологическая профилактика

Наибольший успех в вопросах профилактики показали результаты трех крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (табл. 1): MEDENOX (Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin) [6], PREVENT (Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in Immobilized Patients Trial) [7] и ARTEMIS (Arixtra for ThromboEmbolism Prevention in a Medical Indications Study) [8]. В этих исследованиях рассматривалось применение 1 раз в день фиксированной низкой дозы двух низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина 40 мг в MEDENOX (эноксапарин в дозе 20 мг был не эффективнее, чем плацебо) и дальтепарина 5 000 ед. в PREVENT) и применение 1 раз в день фиксированной низкой дозы пентасахарида (фондапаринукс 2,5 мг в ARTEMIS). Установлена эффективность и безопасность этих препаратов. Использование каждой из этих схем лечения приводит к снижению случаев ТГВ почти вдвое по сравнению с плацебо, при этом не увеличивается частота развития таких осложнений, как кровотечения.

В исследовании MEDENOX независимыми факторами риска развития венозной тромбоэмболии были: возраст старше 75 лет, наличие злокачественной опухоли, венозная тромбоэмболия в анамнезе, острое инфекционное заболевание, хроническое заболевание респираторного тракта [9]. В исследовании ARTEMIS [8] при применении фондапаринукса была отмечена тенденция к уменьшению общей смертности до 3,3 %, в то время как в группе плацебо этот показатель составил 6 %. Весомость имеющихся доказательств свидетельствует в пользу фармакологической профилактики у пациентов с риском развития венозной тромбоэмболии. В свете этого нет необходимости в проведении дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований в данной популяции пациентов.

До появления низкомолекулярных гепаринов мини-дозы нефракционированного гепарина 5 000 ед. 3 раза в сутки были стандартом медикаментозной профилактики у пациентов. В многоцентровом европейском исследовании (THE-PRINCE, The Thromboembolism-Prevention in Cardiac or Respiratory Disease with Enoxaparin) принимали участие 665 пациентов, которые находились на лечении в 64 госпиталях в Германии [10]. У половины из них была сердечная недостаточность, а у остальных - тяжелая патология органов дыхания. В исследовании THE-PRINCE, дизайн которого отвечал требованиям исследования по изучению эквивалентности действия препаратов, пациенты были рандомизированы на группу лечения гепарином 5 000 ед. 3 раза в сутки и группу лечения эноксапарином 40 мг 1 раз в сутки. ТГВ у пациентов был диагностирован при проведении контрастной венографии. Не было отмечено каких-либо отличий в эффективности и безопасности этих двух стратегий профилактики.

Аспирин

По данным метаанализа исследований, посвященных антитромбоцитарной терапии, риск развития симптоматической легочной эмболии при применении антитромбоцитарной терапии снижался с 0,61 до 0,46 % [11]. Тем не менее антитромбоцитарная терапия не является стандартом для профилактики венозной тромбоэмболии. Однако обоснованно применение аспирина для профилактики инсульта.

Соблюдение современного руководства по профилактике

Несмотря на наличие большого количества образовательных программ по обеспечению охраны здоровья населения, мероприятия по профилактике венозной тромбоэмболии не проводятся [12]. Часто пациентам назначаются неэффективные схемы профилактики. Некоторые клиницисты продолжают воспринимать медикаментозную профилактику как достаточно рискованную меру, так как в таких случаях есть вероятность развития осложнения - кровотечения. Другие врачи считают, что рекомендации по профилактике достаточно нелегко применять в повседневной практике. Некоторые врачи предполагают, что невыраженный асимптомный ТГВ просто не требует проведения профилактических мероприятий, так как мелкие тромбы не могут обусловить развитие клинически значимой легочной эмболии.

Информационные технологии могут помочь в обеспечении лучшей безопасности пациентов с риском развития ТГВ и легочной эмболии [13]. Применение компьютерных технологий даст возможность выявить пациентов с высоким риском развития венозной тромбоэмболии. Программное обеспечение в будущем может дать возможность врачам, которые наблюдают пациентов группы высокого риска, осуществлять электронное наблюдение. Вследствие более тщательного контроля врачи будут проявлять настороженность в отношении тромбоэмболии и при необходимости предлагать соответствующие меры профилактики. Однако компьютерные системы напоминания продемонстрировали только возможность увеличения частоты проведения профилактических мероприятий [14], но никак не влияли на уменьшение частоты случаев ТГВ или легочной эмболии.

В будущем быстрое выявление пациентов с риском развития венозной тромбоэмболии среди госпитализированных больных облегчит разработку схемы механической и медикаментозной профилактики. Основанием для внедрения стратегий по профилактике может послужить завершение крупных фармакологических исследований, а также разработка рекомендаций по профилактике [15].

Врачи, занимающиеся лечением сердечно-сосудистой патологии, смогут сосредоточиться на выяснении причины и подборе соответствующего лечения застойной сердечной недостаточности у таких пациентов, как 79-летняя женщина, история болезни которой представлена в данной статье. У этой пациентки на фоне системной артериальной гипертензии развились диастолическая дисфункция и пневмония. Кардиолог должен убедиться, что не нарушена функция левого желудочка, и совместно с лечащим врачом назначить лечение, которое позволит добиться оптимальной ЧСС и АД. Несмотря на то что пациентка относится к группе риска развития ТГВ, будет несложно провести ей профилактику ТГВ при условии, что для этой цели будет назначено 7 лекарственных препаратов (в том числе и антибиотики). При отсутствии явного кровотечения с целью профилактики ТГВ ей можно назначить восьмой лекарственный препарат: 40 мг эноксапарина или 5 000 ед. дальтепарина 1 раз в сутки. Эта стратегия будет способствовать уменьшению риска развития ТГВ на 50 % без существенного увеличения частоты массивных кровотечений.

Литература
1. Hirsch D.R., Ingenito E.P., Goldhaber S.Z. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care // JAMA. - 1995. - 274. - 335-337.
2. Goldhaber S.Z., Dunn K., MacDougall R.C. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment // Chest. - 2000. - 118. - 1680-1684.
3. Goldhaber S.Z., Tapson V.F., DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis // Am. J. Cardiol. - 2004. - 93. - 259-262.
4. Comerota A.J., Chouhan V., Harada R.N., Sun L., Hosking J., Veermansunemi R., Comerota A.J. Jr, Schlappy D., Rao A.K. The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression: mechanism of enhanced fibrinolysis // Ann. Surg. - 1997. - 226. - 306-314.
5. Kessler C.M., Hirsch D.R., Jacobs H., MacDougall R., Goldhaber S.Z. Intermittent pneumatic compression in chronic venous insufficiency favorably affects fibrinolytic potential and platelet activation // Blood Coagul. Fibrinolysis. - 1996. - 7. - 437-446.
6. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., Desjardins L., Eldor A., Janbon C., Leizorovicz A., Nguyen H., Olsson C.G., Turpie A.G., Weisslinger N. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group // N. Engl. J. Med. - 1999. - 341. - 793-800.
7. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., Olsson C.G., Vaitkus P.T., Goldhaber S.Z. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients // Circulation. - 2004. - 110. - 874-879.
8. Cohen A.T., Gallus A.S., Lassen M.R., Tomkowski W., Turpie A.G.G., Davidson B.L., Cariou R.G., Lensing A.W.A., Egberts J.F.M. Fondaparinux vs. placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (ARTEMIS) // J. Thromb. Haemost. - 2003. - 1 (suppl. 1). - P. 2046. Abstract.
9. Alikhan R., Cohen A.T., Combe S., Samama M.M., Desjardins L., Eldor A., Janbon C., Leizorovicz A., Olsson C.G., Turpie A.G. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study // Arch. Intern. Med. - 2004. - 164. - 963-968.
10. Kleber F.X., Witt C., Vogel G., Koppenhagen K., Schomaker U., Flosbach C.W. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease // Am. Heart. J. - 2003. - 145. - 614-621.
11. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - 324. - 71-86.
12. Kakkar A.K., Davidson B.L., Haas S.K.; The Investigators Against Thromboembolism (INATE) Core Group. Compliance with recommended prophylaxis for venous thromboembolism: improving the use and rate of uptake of clinical practice guidelines // J. Thromb. Haemost. - 2004. - 2. - 221-227.
13. Bates D.W., Gawande A.A. Improving safety with information technology // N. Engl. J. Med. - 2003. - 348. - 2526-2534.
14. Dexter P.R., Perkins S., Overhage J.M., Maharry K., Kohler R.B., McDonald C.J. A computerized reminder system to increase the use of preventive care for hospitalized patients // N. Engl. J. Med. - 2001. - 345. - 965-970.
15. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W., Ray J.G. Prevention of venous thromboembolism // Chest. - 2004. - 126. - 338S-400S.