Опыт применения Кавинтона у больных с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии

Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, В.А. Шадричев, В.Ф. Филатов, М.В. Бакучева, Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Ярославской государственной медицинской академии, Клиническая больница № 8, г. Ярославль

В результате эпидемиологических исследований [1-6] были установлены основные факторы, ведущие к развитию цереброваскулярной патологии - от начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения до инсультов. Самыми частыми причинами ишемического инсульта являются: атеросклероз магистральных артерий головы, артериальная гипертензия, заболевания сердца, сахарный диабет. Кроме того, к факторам риска развития ишемического инсульта относятся курение, влияющее на антитромботические свойства сосудистой стенки, нарушения липидного обмена, ожирение. По механизму развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и гемореологический ишемические инсульты. Лакунарный инсульт, в основе которого лежит окклюзия мелких пенетрирующих артерий атеросклеротической бляшкой или липогиалинозом, наиболее часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией и/или сахарным диабетом.

В настоящее время спектр препаратов с нейропротективным действием достаточно широк, что позволяет подобрать оптимальное лечебное средство каждому больному с учетом индивидуальных особенностей центральной и церебральной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Одним из препаратов, который позитивно влияет на состояние церебральной гемодинамики, является Кавинтон. Он ингибирует фосфодиэстеразу и активирует аденилатциклазу, повышает содержание цАМФ и АТФ, усиливает кровоток, расширяет сосуды мозга, улучшает снабжение его кислородом и переносимость гипоксии. Препарат активирует аэробную утилизацию глюкозы, а также метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышенную вязкость крови, способствует деформируемости эритроцитов и блокирует поглощение ими аденозина. Препарат избирательно улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию в головном мозге, уменьшает сопротивление спазмированных сосудов мозга, что предотвращает развитие феномена обкрадывания (нормализует кровоснабжение ишемизированной области). Таким образом, Кавинтон обладает вазоактивным, нейропротективным и гемокорректорным действием, что является важным в терапии ишемического инсульта.

Цель работы - исследование эффективности Кавинтона у пациентов с сахарным диабетом и острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы

Наблюдали 20 пациентов с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета 2-го типа, АД у которых не превышало 180/110 мм рт.ст.

Среди обследованных было 14 женщин и 6 мужчин. У 16 пациентов имелась артериальная гипертензия, которая в половине случаев была нелеченой до момента поступления в стационар. Средний возраст обследованных - 58,4 ± 11,2 года. Длительность заболевания сахарным диабетом составила в среднем 11,3 ± 7,6 года. Индекс массы тела (ИМТ) у 14 больных превышал 30 кг/м2, что указывало на наличие ожирения.

Во всех случаях проводили соматическое и неврологическое обследование с использованием ряда инструментальных методов. Оно включало обязательное проведение магнитно-резонансной томографии для верификации характера острого нарушения мозгового кровообращения до начала лечения, изучение церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий по показателям линейной скорости кровотока (ЛСК) и средней скорости кровотока (ССК).

Всем больным дважды проводилось суточное мониторирование АД (СМАД): монитор устанавливался между 9 и 10 ч, регистрацию АД проводили с интервалами в 15 мин днем и 30 мин во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Продолжительность мониторирования составляла 24 ч. По данным мониторирования рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, в дневные и ночные часы, среднего АД, пульсового АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Степень выраженности головной боли и субъективная оценка изменения состояния оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а повседневная активность - по индексу BARTELL на 1, 3, 10 и 21-й дни лечения. При этом выполнение той или иной деятельности ранжировалось следующим образом: невозможность выполнения задания - 0 баллов, выполнение задания с посторонней помощью - 5, полная независимость в выполнении задания - 10.

Кроме того, в процессе нейропсихологического тестирования оценивали когнитивные нарушения. Для этой цели применяли пробу Шульте, мнестические тесты (память на числа и серийный счет) при исследовании кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности, а также тест памяти на числа с фиксированием количества ошибок.

Кавинтон всем больным назначался в течение первых суток от момента развития ишемического инсульта ежедневно в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 20 мг в 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней. Дальнейшее лечение продолжалось таблетированной формой Кавинтон форте в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 2 мес.

Исключалась терапия иными вазоактивными, ноотропными, антиагрегантными препаратами. В качестве гипотензивной терапии пациентам, не получавшим ранее антигипертензивных средств, в утренние часы назначался диротон (8 больных) в начальной дозе 10 мг/сут. Другие пациенты в качестве гипотензивной терапии также получали препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Результаты и обсуждение

Субъективная оценка результатов лечения больных по ВАШ показала, что 18 (90 %) пациентов оценили результаты как "хорошие" и "отличные", 2 (10 %) - как "удовлетворительные". При оценке степени выраженности головной боли по ВАШ на 1, 10 и 21-й дни лечения средние фоновые балльные оценки составили 3,67 ± 1,16, 3,01 ± 0,78 и 1,98 ± 0,26 балла соответственно (р < 0,05 между 1-м и 21-м днем).

Неврологическое обследование позволило установить положительную динамику в процессе лечения Кавинтоном у 75 % больных в виде уменьшения степени выраженности парезов и расстройств чувствительности. Наиболее выраженный эффект регистрировался у пациентов, имеющих наряду с сахарным диабетом артериальную гипертензию.

При оценке умственной работоспособности по пробе Шульте наблюдалось достоверное уменьшение времени работы с таблицами на 21-й день от момента развития инсульта по сравнению с исходным днем. К 21-му дню лечения Кавинтоном выявлялось уменьшение (р < 0,05) количества ошибок при серийном счете, снижение количества ошибок при запоминании чисел и повышение темпа выполнения задания. У пациентов наблюдалась положительная динамика показателей корректурной пробы, что отражало улучшение способности обследуемых концентрировать внимание.

Изучение динамики экстра- и интракраниального кровотока показало позитивное влияние Кавинтона на церебральную гемодинамику. Увеличение ЛСК по общим сонным артериям (ОСА), внутренним сонным артериям (ВСА) и средним мозговым артериям (СМА) и ССК по позвоночным артериям (ПА) после курса Кавинтона отмечалось как в стенозированных, так и в интактных артериях в среднем на 21-й день лечения. Общая картина церебральной гемодинамики имела тенденцию к улучшению во всех группах. Однако различия между первым обследованием и на 21-й день не достигали степени статистической достоверности.

В тех случаях, когда проводили терапию не только Кавинтоном, но и диротоном, было выявлено снижение среднесуточных показателей как систолического, так и диастолического АД (близкое к достоверному), а также достоверное снижение усредненных показателей систолического и диастолического АД в течение дня и усредненного показателя диастолического АД ночью к 21-му дню терапии.

Таким образом, в ходе проведенного исследования было подтверждено положительное клиническое действие Кавинтона при лакунарном инсульте. Было установлено, что в острейшем периоде ишемического инсульта 10-дневный курс Кавинтоном в виде внутривенных инфузий с последующим приемом таблетированных пролонгированных форм в сочетании с гипотензивными средствами или без них приводит к улучшению состояния больных как по субъективным, так и объективным данным. Эффективным оказалось и влияние Кавинтона в сочетании с диротоном, в том числе по показателям состояния центральной и церебральной гемодинамики.

Осложнений в процессе лечения не отмечалось. Побочные эффекты отсутствовали, включая синдром обкрадывания. Это подтверждает безопасность терапии Кавинтоном у пациентов с лакунарным инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии.

Динамика результатов нейропсихологического тестирования у наших пациентов также указывает на положительное влияние препарата на фоне адекватной гипотензивной и сахароснижающей терапии, что отражает нейропротективное действие Кавинтона.

Литература
1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврол. и психиат. "Инсульт" (приложение). - 2001. - 1. - С. 34-40.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: состояние проблемы // Неотложные состояния в неврологии: Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. - Орел; Москва. - 2002.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - СПб., 1995.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001.
5. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Лечение и профилактика ишемического инсульта - достижения и перспективы // Неотложные состояния в неврологии: Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. - Орел; Москва. - 2002. - С. 13-21.
6. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. - М.: Русский врач, 1998. - 51 с.