Хроника IV Международного симпозиума по проблеме лечения боли (Сант-Джулианс, Мальта)

Н.А. Шнайдер, ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

3-4 ноября 2006 года в г. Сант-Джулианс (Мальта) состоялся IV Международный симпозиум по проблеме лечения боли. В симпозиуме приняли участие ведущие неврологи и ревматологи мира: США, Великобритании, Италии, Австрии, Германии, Сербии и Черногории, Чехии, Словакии, России, Украины, Белоруссии, Эстонии, Латвии, Литвы и других стран. В работе симпозиума участвовали более 200 специалистов, включая экспертов по проблеме боли, научных сотрудников и практикующих врачей, в том числе более 30 специалистов из всех регионов Российской Федерации.

Симпозиум открыл председатель Оргкомитета - профессор Н. Дамьянов, руководитель второго клинического отдела Института ревматологии в Белграде (Сербия), который осветил ключевые вопросы патогенеза боли в норме и патологии. На конгрессе были рассмотрены наиболее значимые вопросы патогенеза, классификации, диагностики, фармакотерапии, хирургического лечения острой и хронической боли в неврологической и ревматологической практике, а также в практике семейного врача. Значительную часть программы составил цикл лекций, представляющих современное состояние проблемы лечения боли, включая доклады по эффективности и безопасности классических ("старых") и современных НПВС. Большое внимание было уделено вопросам аггравации течения болевых синдромов и развитию толерантности по отношению к НПВС, а также новым технологиям (клинической нейрофизиологии, нейровизуализации и др.).

Консультант по проблеме боли Б. Коллетт (Лейцестер, Великобритания) осветила вопросы эпидемиологии боли, механизмы анальгетической активности в норме и патологии, факторы развития и сохранения (сенситизации) болевого синдрома при остеоартрите. Особый акцент был сделан на генетической предрасположенности к развитию хронического болевого синдрома, который отмечен приблизительно в 20 % клинических случаев. Б. Коллетт подчеркнула, что мышечно-скелетные боли испытывает большинство населения мира в течение жизни, при этом у 1 из 5 человек боли принимают персистирующий характер и нарушают качество жизни. Согласно результатам Всеевропейского исследования по идентификации хронической боли, у 25 % индивидуумов, страдающих хронической болью, развивается депрессия различной степени выраженности. Пациент, страдающий хронической болью, нуждается в решении одной из хронических проблем, которую можно идентифицировать как биопсихосоциальную. Лечение хронической боли должно быть индивидуализированным, адресным, включать модификацию стиля жизни пациентов, редукцию остеоартритассоциированной боли, повышение физической активности. Фармакотерапия является одним из наиболее важных аспектов лечения боли, но может приводить к нежелательным явлениям и угрожающим жизни побочным эффектам. Так, парацетамол (ацетаминофен) и классические ("старые") НПВС, несомненно, превосходят по противовоспалительной и анальгетической активности плацебо, но при их длительном приеме значительно обостряется проблема токсичности препаратов по отношению к различным органам и системам организма человека. В какой-то мере эта проблема решается с помощью местного применения НПВС (мази с НПВС, капсаицином, лидокаином, кожные наклейки "Мезодерм", наносимые на 12 часов на пораженную зону). Однако их эффективность при местном применении оставляет желать лучшего. В последние годы появились рекомендации по применению опиоидов при неонкологической боли, но этот вопрос дебатируется и не решен окончательно. Многочисленные исследования по применению глюкозаминогликанов и хондроитина, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты разноречивы, в настоящее время не получено убедительных данных об их эффективности при хроническом болевом синдроме. Внутрисуставное введение стероидов, как правило, дает кратковременный эффект. В последние годы при хроническом болевом синдроме активно применяются антидепрессанты, включая трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также габапентин (нейронтин) и топирамат (топамакс), однако следует помнить, что эти препараты, несмотря на достаточно высокую эффективность в случае развития вторичного депрессивного синдрома и/или сенситизации боли, рассматриваются как сопутствующая терапия хронического болевого синдрома.

Альтернативным методам лечения хронической боли, включая модифицированную лечебную физкультуру, электротерапию, массаж, хиропрактику, гидротерапию (бальнеотерапию), гимнастику тай-чи, акупунктуру, ортезы и др., был посвящен доклад М. Борхерса (Берлин-Бах, Германия). Большое внимание было уделено мануальным технологиям, позволяющим изменить вектор силы у больных с мышечно-скелетными болями. Отмечено, что пациенты молодого возраста чаще обращаются за медицинской помощью к врачам альтернативной (традиционной) медицины. Докладчик осветил международные рекомендации по организации альтернативной медицинской помощи больным с хроническим болевым синдромом, результаты рандомизированных клинических трайлов и данные Кокрановской библиотеки. Показано, что 30-минутная ежедневная зарядка (кроме домашней уборки) статистически значимо снижает риск сенситизации боли, а групповые программы лечебной физкультуры, включая гимнастику тай-чи, не менее эффективны, чем индивидуальные программы. Иглорефлексотерапия статистически значимо снижает выраженность хронического болевого синдрома, но ее эффект значительно уступает эффекту НПВС. Интересно, что согласно опросу практикующих врачей, 58 % специалистов ответили утвердительно относительно эффективности альтернативной терапии при хроническом болевом синдроме. В заключение М. Борхерс подчеркнул важность междисциплинарного подхода к лечению хронической боли.

Г. Трумлиц (Вартаузен, Германия) осветил эволюцию ингибиторов циклооксигеназы-II (ЦОГ-II). В 1971 году Vane впервые доказал, что эффективность НПВС зависит от степени ингибирования биосинтеза простагландинов. Позже было показано, что маркером эффективности новых НПВС является ингибирование циклооксигеназы, ключевого энзима для синтеза простагландинов. В 1991 году внимание исследователей (биохимиков, клинических фармакологов, ревматологов, неврологов и др.) было посвящено изучению роли индуцибельной циклооксигеназы, или ЦОГ-II, в развитии воспаления и болевого синдрома; было показано, что ЦОГ-II не влияет на манифестацию желудочно-кишечных осложнений НПВС и на агрегацию тромбоцитов. Это открытие послужило мощным толчком к синтезу нового поколения - ЦОГ-II-специфических НПВС, преимущественно ингибирующим ЦОГ-II, среди которых в настоящее время достаточно эффективным и самым безопасным является мелоксикам (мовалис, мобикокс, мобик). Позже были синтезированы высокоселективные по отношению к НПВС ингибиторы ЦОГ-II: целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс), валдекоксиб (бекстра), парекоксиб, эторикоксиб и др. Однако по мере их широкого внедрения в клиническую практику было показано, что в связи с высокой селективностью к ЦОГ-II и отсутствием ингибирования ЦОГ-I на фоне хронического применения этих препаратов повышается уровень артериального давления и значительно возрастает риск тромботических (церебральных и кардиальных) осложнений, что требует дополнительного назначения ингибиторов ЦОГ‑I. Таким образом, применение высокоселективных ингибиторов ЦОГ-II оказалось дискутабельным не только с точки зрения фармакоэкономики (высокая стоимость), но и с точки зрения побочных эффектов и целесообразности применения в широкой клинической практике.

Е. Цветкова (Москва, Россия) представила результаты продолжительного (18 месяцев) рандомизированного исследования эффективности мелоксикама (мовалиса) 15 мг/сут., глюкозамина сульфата 1500 мг/сут., хондроитина сульфата 1000 мг/сут. и ацетаминофена (парацетамола) 2 г/сут. при остеоартрите. Выраженность клинической симптоматики оценивалась по валидной шкале WOMAC и Lequesne Algofunctional Index в динамике. Кроме того, всем пациентам в динамике были проведены рентгенография, магнитно-резонансная томография и артроскопия пораженных суставов. Наилучшие результаты (противовоспалительный и анальгетический эффекты) были показаны в группе мелоксикама (мовалиса). Мелоксикам (мовалис), глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат продемонстрировали стабилизацию патологического процесса и отсутствие прогрессирования поражения хрящевой ткани сустава в течение 18 месяцев. Ацетаминофен (парацетамол) продемонстрировал только анальгетический эффект со статистически значимым прогрессированием выраженности остеоартроза (по данным проведенных объективных методов обследования). Е. Цветкова отметила, что, несмотря на то что гепатотоксичной дозой ацетаминофена считается 4 г/сут., у наблюдаемых пациентов была отмечена гепатотоксичность и при использовании препарата в дозе 2 г/сут.

Доклад В. Алексеева (Москва, Россия) был посвящен ступенчатой терапии мелоксикамом (мовалисом) 761 клинического случая острой экзацербации остеоартрита, включая пациентов с острой болью в нижней части спины (дорсалгией, люмбалгией). На первой ступени терапии мелоксикам вводился внутримышечно 1 раз в день в дозе 15 мг/сут. в течение трех дней, далее назначался перорально в дозе 15 мг/сут. 1 раз в день в течение 2-4 недель. Статистический анализ полученных данных показал значимое снижение интенсивности боли в 91,6 % случаев, в 6,7 % эффект был незначительный и в 1,7 % отсутствовал. Побочные эффекты (без значимых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и нарастания риска тромбообразования) наблюдались у 4,7 % пациентов, что согласовывалось с накопленными в мировой клинической практике данными. Были показаны эффективность и безопасность мелоксикама при лечении мышечнотонических болевых синдромов, миофасциальных синдромов и компрессионной радикулопатии.

Гастроэнтеролог и гепатолог М. Кршич (Белград, Сербия) осветил современный взгляд на риск развития, патогенез, эпидемиологию и особенности клинического течения желудочно-кишечных осложнений, являющихся наиболее важной ятрогенной проблемой в медицине. Около 100 000 пациентов в год (в мировой клинической практике) имеют желудочно-кишечные кровотечения как следствие применения НПВС. Механизмы желудочно-кишечных кровотечений мультифакториальные, но главный патогенетический фактор - систематическая супрессия синтеза простагландинов. Избирательный токсический эффект НПВС на слизистую важен только в начале терапии. НПВС-индуцированные кровотечения обычно внезапные, болевой синдром слабо выражен, что является причиной их поздней диагностики и высокого риска летальных исходов. Следует помнить, что НПВС-индуцированные кровотечения могут быть результатом повреждения слизистой в различных отделах желудочно-кишечного тракта у одного пациента. К факторам риска НПВС-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений относят: предшествующий язвенный анамнез, возраст старше 65 лет, одновременное назначение аспирина или антикоагулянтов, возможная инфекция Helicobacter pylori. При отягощенном язвенном анамнезе рекомендуется отдавать предпочтение специфическим и селективным ингибиторам ЦОГ-II, которые снижают риск серьезных НПВС-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений более чем на 50 % по сравнению с классическими ("старыми", традиционными) НПВС, и назначению ингибиторов протонной помпы (например, мезопростола). Капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия позволяют диагностировать НПВС-индуцированные энтеропатии. Ранняя энтеропатия обычно развивается в течение 14 дней от начала терапии НПВС, ее механизм в настоящее время неизвестен, но показано, что энтеропатия встречается чаще гастропатий на фоне приема классических НПВС. НПВС-индуцированная колонопатия встречается чаще энтеропатий и может быть причиной перфораций, обструкций или серьезных кровотечений. Диафрагмоподобные стриктуры могут быть диагностическим маркером НПВС-индуцированной колонопатии. Особое внимание М. Кршич уделил НПВС-индуцированным гепатопатиям, при этом отмечен наибольший риск при применении нимесулида (нимесила, найза и др.) и классических НПВС, включая напроксен и диклофенак.

Н. Дамьянов (Белград, Сербия) представил вниманию участников симпозиума лекцию, посвященную вопросам улучшения медицинской помощи больным с острой и хронической болью. Результаты опроса и анкетирования населения показали, что одна треть людей, страдающих хронической болью, не лечится; 50 % - занимается самолечением, применяя безрецептурные анальгетики; около 20 % принимают НПВС. Докладчик отметил, что в Сербии самыми популярными среди населения являются ибупрофен и диклофенак, 80 % практикующих врачей не подписываются ни на один медицинский журнал, лишь 20 % являются пользователями Интернета. Вследствие этого в Сербии большое внимание уделено проведению обучающих семинаров, научно-практических конференций для врачей, подготовке и изданию буклетов для пациентов, принимающих НПВС, а также проведению круглых столов и пленарных секций в рамках конференций для врачей общей практики. Образовательные программы к концу года привели к изменению структуры НПВС, применяемых в клинической практике: удельный вес мелоксикама (мовалиса) вырос с 19,3 до 26,6 %, снизилось назначение диклофенака с 28,8 до 25,5 %, нимесулида - с 23,3 до 17,9 %, напроксена - с 17,3 до 10,3 %, редко назначаются индометацин (1,3 %), кетопрофен (1,3 %), целекоксиб (1,1 %), тенапрост (1,3 %). Результаты обобщения данных мировой практики показали, что в 2006 году наиболее часто назначаемыми препаратами в клинической практике являлись ибупрофен и ди-клофенак, но их удельный вес значительно снизился по сравнению с 2005 годом. В противоположность этому отмечен значительный рост назначения новых НПВС: преимущественно мелоксикама (мовалиса), в меньшей мере - целекоксиба (целебрекса). Все большее внимание клиницистов и пациентов уделяется не только вопросам эффективности НПВС, но и их побочным эффектам, нежелательным явлениям и токсичности. Проведение образовательной программы для пациентов, хронически принимающих НПВС, обусловило тенденцию к снижению НПВС-ассоциированных побочных эффектов. Анализ показателя "цена - качество" убедительно показал преимущество новых НПВС за счет снижения непрямых затрат на лечение побочных эффектов классических ("старых") НПВС.

Доклад Г. Сингха (Пало-Альто, Калифорния, США) был посвящен госпитализации и смертности больных от желудочно-кишечных кровотечений, перфорации и обструкции на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в США. Было проанализировано 493 834 509 случаев госпитализаций за 14-летний период (1988-2001 гг.) и их корреляция с анти-Helicobacter pylori терапией. Распространенность язвенных желудочно-кишечных кровотечений в США составила 59,65 случая на 100 000 американцев. Отмечено повышение числа всех случаев госпитализаций с 35 171 448 в 1998 году до 37 187 646 случаев в 2001 году. Однако общее число язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечными кровотечениями, снизилось с 166 725 случаев в 1988 году до 139 597 случаев в 2001 году. При этом отмечено2-ступенчатое снижение числа кровотечений: 1-я ступень (11 %, 1995 г.) была обусловлена широким внедрением в клиническую практику рекомендаций по анти-Helicobacter pylori терапии; 2-я ступень (8 %, 1999 г.) - с внедрением в клиническую практику ЦОГ-II-селективных ингибиторов. Это привело к снижению общего числа госпитализаций по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в США. Однако Г. Сингх подчеркнул, что с внедрением высокоселективных ингибиторов ЦОГ-II в США отмечено повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, включая артериальную гипертензию и тромботические события (инфаркт миокарда и ишемический инсульт). С одной стороны, в настоящее время роль высокоселективных ингибиторов ЦОГ-II в развитии инсультов изучена мало, риск тромботических инсультов вариабелен. С другой стороны, показано, что риск инсультов может повышаться до 26 % по сравнению со средним риском в популяции на фоне длительного приема высокоселективных ингибиторов ЦОГ-II.

Б. Либ (Стоккерау, Австрия) осветил современную терапевтическую стратегию терапии ранних проявлений ревматоидного артрита. Были представлены современные механизмы межклеточного взаимодействия и цитокинового каскада. Особое внимание уделено негативным эффектам стандартных методов лечения ревматоидного артрита с использованием метотрексата и блокаторов фактора некроза опухоли альфа, в том числе повышению риска инфекций, экзацербации латентного туберкулеза, возможному повышению риска злокачественных образований. В последние годы активно дебатируются фармакоэкономические аспекты новых методов лечения.

Особый интерес вызвал доклад Г. Сенна (Верона, Италия) "Кожа и НПВС". Отмечено, что реакция кожи является одним их важных штрихов в общей картине побочных эффектов НПВС. Аспирин, кетопрофен, ибупрофен и пироксикам являются препаратами, наиболее часто вызывающими побочные кожные реакции, однако серьезные кожные осложнения отмечены и при применении высокоселективных ЦОГ-II-ингибиторов (рофекоксиба, валдекоксиба и целекоксиба). Иммунологические механизмы побочных кожных реакций при приеме НПВС в настоящее время активно изучаются. В частности, показано, что причиной синдрома Стивена - Джонсона и токсического эпидермального некролиза является эпидермальный клеточный апоптоз, который может быть обусловлен цитотоксическим Т-клеточным выбросом перфорина и гранзима Б. IgE-обусловленная реакция является причиной острой уртикарной сыпи (крапивницы) при однократном приеме НПВС, которая может запускать патологический каскад продукции IgE-специфических антител против НПВС. При повторном приеме этого НПВС у пациента может развиться иммуносвязанный феномен с массивным выбросом гистамина и продукцией препарат-специфических антител против этого (одного) НПВС. Однако описан и "перекрестный" иммуносвязанный феномен при приеме разных (нескольких) НПВС. В настоящее время описаны случаи хронической уртикарной сыпи, которая в 1/3-3/4 случая была проявлением экзацербации НПВС. Согласно одной из циклооксигеназных теорий, превентивное применение антагонистов рецепторов лейкотриенов может блокировать или снижать выраженность НПВС-индуцированной уртикарии (крапивницы) и отека Квинке. ЦОГ-II-селективные ингибиторы, включая ЦОГ-II-специфический ингибитор - мелоксикам, продемонстрировали наилучшую толерантность у пациентов с хронической уртикарией.

Руководитель Центра сердечно-сосудистых заболеваний Университета им. королевы Марии Т. Уорнер (Лондон, Великобритания) осветил результаты эпидемиологических исследований, посвященных применению НПВС при различных патологических состояниях: воспалении, боли, лихорадке, болезни Альцгеймера, раке и др. В настоящее время показано, что регулярное применение НПВС позволяет в 80 % случаев снизить выраженность клинической симптоматики болезни Альцгеймера, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Кроме того, регулярное применение ЦОГ-II-селективных ингибиторов коррелирует со снижением риска развития рака пищевода, головы и шеи, ротовой полости, желчного пузыря, поджелудочной железы, кожи, легких, шейки матки, предстательной железы, и особенно рака толстого кишечника.

В рамках IV Международного симпозиума по проблеме лечения боли были проведены рабочие совещания участников мультицентровых исследований эффективности и безопасности НПВС, в работе которых приняли активное участие научные сотрудники Красноярской государственной медицинской академии д.м.н., доцент Н.А. Шнайдер и д.м.н., доцент С.А. Шетекаури. В результате проведенных многочисленных исследований препаратом с наилучшим профилем безопасности стал мелоксикам (мовалис), что было отмечено и аналитической группой ВОЗ.

Таким образом, симпозиум предоставил широкие возможности для ученых-специалистов и практикующих врачей поделиться опытом, обменяться мнениями по актуальным вопросам мененджмента и терапии острой и хронической боли.

Кроме того, неврологи из стран дальнего и ближнего зарубежья приняли участие в работе круглого стола, посвященного синдрому беспокойных ног (Restless legs syndrome - RLS, англ.). Председателем круглого стола был доктор Л. Ферлини-Страмби (Центр патологии сна университета им. Святого Рафаэля, Милан, Италия), который представил доклад, посвященный этиопатогенезу, эпидемиологии, клинической диагностике RLS. Отмечена высокая распространенность RLS, составляющая около 64,8 % в популяции США и европейских стран, но выраженная клиническая симптоматика, приводящая к нарушению качества жизни пациентов, встречается у 12,9 % больных RLS, при этом в 2,7 % случаев приводит к развитию умеренно выраженного и выраженного дистресса, тревоги и депрессии. Особое внимание было уделено нейрофизиологическим методам диагностики RLS, включая компьютерную электроэнцефалографию (ЭЭГ), ЭЭГ-видеомониторинг и полисомнографию. Отмечено, что 5 % больных RLS обращаются за медицинской помощью к врачам общей практики, но лишь небольшая часть этих пациентов (до 12 %) обследуется в полном объеме и направляются к неврологу. В клинической картине доминируют такие субъективные ощущения, как ощущение ползания насекомых по ногам, ощущение переливания газированной воды в ногах, ощущения зуда в ногах, что приводит к острому (нестерпимому) желанию двигать ногами, чтобы снять неприятные ощущения. Состояние больных ухудшается во сне и во время отдыха и улучшается при ходьбе. Возможным ведущим этиологическим фактором развития RLS является снижение синтеза (экскреции) дофамина в ЦНС, в связи с этим в последние годы отмечена тенденция к применению с целью коррекции RLS дофаминергических препаратов.