Протокол лікування епілепсії, епілептичних синдромів Шифр (G 40)

Затверджено наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13.07.2005 № 350

Епілепсія - гетерогенна група захворювань, які характеризуються повторними, спонтанно виникаючими нападами. Епілептичний напад є основним симптомом епілепсії і клінічним проявом гіперсинхронних розрядів у нейронах головного мозку.

До обов’язкових умов розвитку будь-якої форми епілепсії належить формування (внаслідок спадкової схильності і/чи екзогенних факторів) патофізіологічного феномену - епілептичного вогнища і/чи епілептичної системи (група нейронів, здатних до самозбудження і поширення гіперсинхронних розрядів).

В основу сучасної Міжнародної класифікації епілепсій та епілептичних синдромів (ІLАЕ, 1989) покладено два основні принципи:

• За клінічною характеристикою нападів, які характеризуються визначеною локалізацією епілептичного вогнища, всі епілепсії та епілептичні синдроми розподіляються на локалізаційно-обумовлені (парціальні) і генералізовані.
• За етіологією - на ідіопатичні, симптоматичні, криптогенні. Симптоматичну епілепсію розглядають як наслідок відомих чи можливих хвороб центральної нервової системи. Ідіопатична епілепсія і відповідні синдроми характеризуються як хвороби, що не викликаються відомими причинами, за винятком наявної спадкової схильності. Термін "криптогенна епілепсія" визначає хвороби з невстановленою, прихованою причиною і в багатьох випадках більшість її видів можуть бути зараховані до епілепсії симптоматичної, з невідомою етіологією.

І. Міжнародна класифікація епілепсій та епілептичних синдромів ILAE, 1989 р. (скорочений варіант)

• Локалізаційно-обумовлені (фокальні, парціальні) епілепсії і синдроми
  • Ідіопатичні (з вікозалежним дебютом), G 40.0:
    • доброякісна епілепсія дитячого віку з центрально-темпоральними спайками на ЕЕГ (роландична);
    • дитяча епілепсія з потиличними нападами (синдром Гасто);
    • первинна епілепсія при читанні.
  • Симптоматичні G 40.1, G 40.2:
    • хронічна прогресуюча парціальна епілепсія дитячого віку (Кожевнікова) G 40.5;
    • синдром Расмуссена;
    • епілепсія, яка характеризується нападами, що викликаються специфічними провокуючими факторами;
    • скронева епілепсія;
    • лобна епілепсія;
    • епілепсія, пов’язана з ураженням тім’яної частки;
    • епілепсія, пов’язана з ураженням потиличної частки.
  • Криптогенні.
• Генералізовані епілепсії і синдроми (G 40.3)
  • Ідіопатичні (з вікозалежним дебютом):
    • доброякісні сімейні судоми новонароджених;
    • доброякісні ідіопатичні неонатальні судоми;
    • доброякісна міоклонічна епілепсія раннього дитячого віку;
    • дитяча абсанс-епілепсія (пікнолепсія);
    • ювенільна абсанс-епілепсія;
    • ювенільна міоклонічна епілепсія (синдром Янца);
    • епілепсія з генералізованими тоніко-клонічними нападами при пробудженні;
    • епілепсія з нападами, які характеризуються специфічним характером провокації (рефлекторні напади).
  • Криптогенні чи симптоматичні (з вікозалежним дебютом) G 40.4:
    • синдром Веста (інфантильні спазми);
    • синдром Леннокса - Гасто;
    • епілепсія з міоклонічно-астатичними нападами (синдром Дузе);
    • епілепсія з міоклонічними абсансами (синдром Тассінарі).
  • Симптоматичні:
    • рання міоклонічна енцефалопатія;
    • рання дитяча епілептична енцефалопатія з комплексами "спалах - пригнічення" на ЕЕГ (синдром Отахара);
    • специфічні синдроми: ектомезодермальні дисплазії, лізенцефалія (пахігірія), гамартози, нетримання пігменту (синдром Блоха - Сульцбергера), піридоксинова залежність, ензимопатії, сероїдліпофусциноз, хвороба Лафора, MELAS, MERRF, лізосомні та пероксисомні хвороби, інші.
• Епілепсії і синдроми, які мають ознаки фокальних і генералізованих G 40.8
  • З генералізованими і фокальними нападами:
    • напади новонароджених;
    • тяжка міоклонічна епілепсія дитинства;
    • епілепсія з постійними спайк-хвилями під час повільнохвильового сну;
    • набута епілептична афазія (синдром Ландау - Клеффнера).
  • Без чітких ознак генералізованості або фокальності (G 40.9).
• Спеціальні синдроми
  • Ситуаційно-обумовлені напади (G 40.5):
    • фебрильні напади;
    • судоми, які виникають при гострих метаболічних порушеннях.
  • Ізольовані напади (G 40.6, G 40.7). Епілептичний статус (G 41).

ІІ. Клінічна класифікація епілепсій та епілептичних синдромів

• Епілептичні хвороби (дитяча форма епілепсії, тип та частота епілептичних нападів).
• Епілептичний синдром як клінічний прояв захворювань ЦНС різного генезу.
• Епілептичний синдром резидуально-органічного типу.
• Епілептична реакція.

Діагностичні критерії епілептичної хвороби

У сучасному уявленні діагноз епілепсїї у дитини може бути встановлений без характерних змін психіки та відповідних патернів ЕЕГ. Особливості клінічних проявів епілептичних нападів становлять основне ядро захворювання.

• Клінічна характеристика епілептичних нападів:
  • спонтанність виникнення;
  • регулярність повторення;
  • стереотипність проявів нападів, переднападних і післянападних станів;
  • короткотривалість;
  • прив’язаність до періоду доби;
  • наростання поліморфізму нападів і темпоралізація процесу.

Згідно з класифікацією ILAE-1981 виділяють такі типи епілептичних нападів (скорочений варіант):

• Парціальні (фокальні, локальні) напади
  • Прості парціальні напади:
    • Рухові напади: фокальні (джексонівські), адверсивні, постуральні, фонаторні.
    • Сенсорні напади: соматосенсорні, зорові, слухові, нюхові, смакові, вестибулярні.
    • Напади з вегетативними симптомами.
    • Напади з психологічними феноменами (дисмнестичні, дисфазичні, когнітивні, афективні та інші).
  • Складні парціальні напади:
    • Початок без порушення свідомості.
    • Початок із порушенням свідомості.
  • Парціальні напади з вторинною генералізацією.
• Генералізовані напади
  • Абсанси:
    • Прості абсанси.
    • Складні абсанси:
      • з клонічним компонентом;
      • з атонічним компонентом;
      • з тонічним компонентом;
      • з автоматизмом;
      • з вегетативним компонентом;
  • Міоклонічні напади.
  • Клонічні напади.
  • Тонічні напади.
  • Тоніко-клонічні напади.
  • Атонічні (астатичні) напади.
• Некласифіковані напади

При цьому генералізовані напади супроводжуються повним відключенням свідомості з подальшою амнезією, а при фокальних (парціальних) нападах передбачається можливість збереження свідомості або її часткового порушення.

У періоді новонародженості і в дітей раннього віку рекомендовано зупинитися на таких основних типах нападів:

• малі (мінімальні, приховані);
• тонічні;
• клонічні.
• міоклонічні.

Розгорнуті генералізовані тоніко-клонічні судоми у новонароджених не спостерігаються.

• Електроенцефалографія (ЕЕГ)

Характерні патерни динамічного ЕЕГ-дослідження як в міжнападний період, так і під час нападу: генералізовані, фокальні комплекси "пік-повільна хвиля", поліпіки, гіпсаритмія, "burst-suppression", інші.

• Методики нейровізуалізації (КТ, ЯМРТ головного мозку, інші)

Отримані дані належать до критеріїв диференціальної діагностики між симптоматичними і ідіопатичними формами епілепсії, а також епілептичними синдромами.

• Патопсихологічне обстеження (за показаннями)

Лікування епілепсії і епілептичних синдромів

Лікування епілепсії розпочинається за умови достовірності встановленого діагнозу і складається з наступних напрямків:

• І. Призначення антиепілептичних препаратів (АЕП);
• ІІ. Визначення показань до застосування адитивних (гомеостабілізуючих) середників;
• ІІІ. Нейрохірургічна корекція;
• IV. Соціально-психологічна реабілітація пацієнта та сім’ї хворої дитини.

І. Антиепілептична терапія

До основних принципів лікування епілепсії й епілептичних синдромів відносять: індивідуальність, комплексність, безперервність, тривалість, спадковість.

До основних груп АЕП належать:

• Карбамазепіни - доза 10–20 мг/кг на добу;
• Вальпроати - доза 20–30 мг/кг на добу;
• Сукциніміди - доза 15–20 мг/кг на добу;
• Топірамат - доза 3–6–(9) мг/кг на добу;
• Ламотриджин - доза 1–5–(10) мг/кг на добу;
• Габапентин - доза 5–10–30 мг/кг на добу;
• Бензодіазепіни - доза 0,03–0,1 мг/кг на добу;
• Барбітурати - доза 2–4 мг/кг на добу;
• Гідантоїни - доза 5–7 мг/кг на добу;

Призначення АЕП, дози яких перевищують запропоновані дози, визначає за доцільність направлення пацієнта до дитячого неврологічного стаціонару.

У дитячому віці лікування епілепсії й епілептичних синдромів доцільно починати з монотерапії, грунтуючись на твердженні про те, що кожний АЕП має виражену тією чи іншою мірою селективність дії щодо форми епілепсії, типу нападу.

При резистентних до монотерапії нападах (з попереднім випробуванням різних груп АЕП) використовується і раціональна антиепілептична поліфармація, яка має особливості при парціальних і генералізованих нападах і передусім не передбачає можливості ефективного поєднання препаратів вальпроєвої кислоти і барбітуратів; призначення гормональних препаратів (Синактен депо, АКТГ) при специфічних для дитячого віку енцефалопатичних формах епілепсії (синдром Веста, синдром Леннокса - Гасто, інші).

Препаратом вибору при неонатальних судомах є фенобарбітал. Застосовуються також фенітоїн, бензодіазепіни. Є дані про використання карбамазепіну, вігабатрину, вальпроєвої кислоти. При цьому призначення новонародженим і дітям раннього віку препаратів вальпроєвої кислоти і фелбамату недоцільне з огляду на високий гепатотоксичний ризик, а тривалий прийом фенобарбіталу супроводжується небажаними когнітивними наслідками.

Контроль ефективності і безпеки лікування АЕП визначається за допомогою:

• заповнення хворим або його родичами щоденника нападів;
• моніторинг концентрації АЕП у сироватці крові;
• аналіз біохімічних та гематологічних показників (раз на три місяці).

У разі побічної дії проводиться відповідна корекція, зменшення дози АЕП або їх відміна. У випадках виникнення ускладнень перебігу епілепсії з розвитком епілептичного статусу лікування здійснюється згідно з розробленим протоколом.

АЕП можуть бути відмінені протягом 2,5–5 років повної відсутності нападів. Термін відміни залежить від форми дитячої епілепсії. Зменшення дози АЕП проводиться поступово з оцінкою клінічних даних та змін біоелектричної активності головного мозку. При цьому патологічні зміни на ЕЕГ або пубертатний період пацієнтів не визначають доцільність відміни АЕП при відсутності нападів більше п’яти років.

Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) в сучасних умовах рекомендує вибір АЕП проводити не лише відповідно до типу нападу і форми епілепсії, але і з позицій доказової медицини. Відповідно до рекомендацій ILAE 2001–2004 рр:

• Локалізаційно-обумовлені (фокальні, парціальні) епілепсії і синдроми G 40, G 40.1, G 40.2:
  • монотерапія: карбамазепіни або топірамат, вальпроати, бензодіазепіни, ламотриджин (рівень доказу А);
  • комбінована терапія: з препаратів першої лінії, а також габапентин, фенобарбітал, фенітоїн, окскарбазепін (рівень доказу В і С).
• Генералізовані епілепсії і синдроми G 40.3:
  • Ідіопатичні

Абсансні форми:

• перша лінія: сукциніміди або вальпроати (рівень доказу А);
• друга лінія: ламотриджин (рівень доказу В).

Міоклонічні форми:

• перша лінія: вальпроати, топірамат (рівень доказу В);
• друга лінія: ламотриджин або леветірацетам, комбінована терапія (рівень доказу В).

Епілепсія з генералізованими тоніко-клонічними нападами:

• перша лінія: вальпроати або топірамат, карбамазепіни (рівень доказу В);
• друга лінія: ламотриджин (рівень доказу В), фенітоїн (рівень доказу С).

Криптогенні чи симптоматичні (дитячі енцефалопатичні форми)

Рання міоклонічна енцефалопатія:

• АКТГ або Синактен депо, стероїди, нітразепам, бензодіазепіни, вальпроати, фенобарбітал.

Синдром Отахара:

• АКТГ або Синактен депо, стероїди, вігабатрин, вальпроати, топірамат.

Синдром Веста (включаючи варіант Айкарді):

• Вігабатрин або АКТГ, Синактен депо, стероїди, нітразепам, топірамат, ламотриджин, леветірацетам, вальпроати, карбамазепіни, бензодіазепіни.

Синдром Леннокса - Гасто:

• Вальпроати або топірамат, ламотриджин, фелбамат, карбамазепіни, леветірацетам, стероїди.

Тяжка міоклонічна епілепсія (синдром Драве)

• Вальпроати або топірамат, леветірацетам, (карбамазепіни, ламотриджин протипоказані).

Вище перераховані АЕП, які або зареєстровані, або їх реєстрація запланована (вігабатрин, леветірацетам) в МОЗ України. Показання до вальпроатів обмежуються у дівчаток.

ІІ. Адитивні середники

Препарати адитивного спрямування: ГАМК-агоністи, вазоактивні і дегідратуючі засоби, вітаміни (піридоксальфосфат), магне-В6 призначаються в резистентних випадках за наявності показань. З урахуванням високої частоти метаболічних розладів в генезі судом у новонароджених та дітей раннього віку цьому контингенту хворих проводять патогенетично обумовлену терапію.

Резистентні до консервативного лікування форми епілепсії у дітей підлягають консультації у лікаря-нейрохірурга.

ІІІ. Нейрохірургічне лікування (узгоджено з головним дитячим нейрохірургом МОЗ України, д.м.н. Ю.О. Орловим)

Критерії показань до хірургічного лікування епілепсії у дітей:

• наявність морфологічного субстрату при симптоматичній епілепсії;
• частота епілептичних нападів більше ніж два рази на місяць, які дезадаптують хворого і складають умови до когнітивних розладів;
• істинна резистентність епілептичних нападів до адекватної антиепілептичної терапії з використанням послідовно або в комбінації не менше чотирьох препаратів;
• можливості сучасного параклінічного обстеження (скальпова ЕЕГ, КТ, МРТ, МРС, ПЕТ головного мозку) та технічного виконання оперативного лікування і його очікувана ефективність.

Шкала оцінки ефективності хірургічного лікування епілепсії:

• І клас - напади відсутні;
• ІІ клас - рідкі напади;
• ІІІ клас - зниження частоти нападів більше 90 %;
• IV клас - зниження частоти нападів менше 90 %.

ІV. Соціально-психологічна реабілітація

- Соціально-педагогічні аспекти з метою пристосування хворої дитини до життя в сім’ї та суспільстві (підвищення якості життя), до яких належать різні методичні прийоми вдосконалення недостатніх функціональних систем з раннього віку та при появі хворобливого стану: розвиток сенсорних відчуттів; рання соціалізація через навчання та реалізацію навичок самообслуговування та мотивації рухів; розвиток когнітивної сфери через формування маніпулятивної та сюжетно-рольової гри; формування здібностей до зміни стереотипу життя дитини, навчання її "особистою зайнятістю" для попередження виникнення нападів.

- Освіта: підбір індивідуальних програм навчання; варіабельність форм та програм навчання залежно від можливостей дитини та її хворобливого стану; профорієнтація з попередньою психологічною підготовкою сім’ї та підлітка до деяких професійних обмежень; просвітницька робота в дитячих закладах та школах з питань особливостей навчання та поведінки дітей з епілептичними нападами.

- Соціальна адаптація дитини: створення системи стосунків з дитиною в сім’ї, як із рівноцінним партнером, а не інвалідом; зміна стереотипу життя дитини з розширенням її світогляду, спрямованість на позитивну психосоціальну адаптацію; залучення її до культурних та соціальних справ; налагодження контактів з дітьми; створення міжвідомчих програм навчання та соціальної реабілітації; психологічно-педагогічні консультації для батьків з питань навчання та соціалізації їх дитини; фінансова підтримка сім’ї.

Загальні критерії ефективності лікування епілепсії та епілептичних синдромів у дітей:

• зникнення епілептичних нападів;
• зниження частоти епілептичних нападів;
• соціалізація дитини.

Профілактика формування патофізіологічних передумов епілептогенезу.

• достатній сон;
• заборона шкідливих звичок, фізичних та емоційних перевантажень;
• пересторога щодо гіпертермії, гіперінсоляції, гіпервентиляції;
• пересторога щодо самостійного перебування у воді;
• пересторога щодо довготривалого перегляду телевізійних передач;
• профілактичне (превентивне) призначення АЕП (карбамазепіни, барбітурати, гідантоїни) після перенесених епілептичних реакцій (фебрильні судоми, афективно-респіраторні судоми), судомного варіанту енцефалічної реакції.

Важливою обставиною є рекомендації, спрямовані на визначення єдиної налаштованості з боку лікаря, пацієнта та батьків хворої дитини стосовно необхідності дотримання основних принципів лікування, включаючи довготривалість прийому АЕП.

Литература
1. Булахова Л.О. Епілепсія і судомні стани у дітей // Медицина дитинства: Навчальний посібник для інтернів медичних вузів і курсантів інститутів (факультетів) удосконалення лікарів / За ред. проф. П.С. Мощича. - Київ: "Здоров’я", 1994. - Т. 2. - С. 723-734.
2. Диагностика и лечение эпилепсий у детей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. - М.: Можайск-Терра, 1997. - 656 с.
3. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей. - Донецк, 850 с.
4. Карлов В.А. III Европейский конгресс по эпилептологии // Неврологический журнал. - 1999. - № 1. - С. 56-61.
5. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина, К.Ю. Мухина. - М.: Медицина, 2000. - 620 с.