Случай хламидийного мультиневрита глазодвигательных нервов

Н.А. Белякова, Л.Г. Заславский, А.А. Скоромец, Ю.К. Костина .Неврологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы, кафедра неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Карпорадиальные рефлексы живые, D > S, биципитальный D > S, триципитальный S > D. Выявляется рефлекс Россолимо - Вендеровича справа. Брюшные рефлексы средней живости, быстро истощаются. Сила в ногах достаточная. Коленные и ахилловы рефлексы живые, D > S. Нестойкий симптом Бабинского справа. Гипалгезия в правой ноге. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Дифференциальный диагноз проводился между глазной формой миастении и инфекционно-аллергическим церебральным васкулитом, преимущественно стволовой локализации с рецидивирующими невритами глазодвигательных нервов. Не исключался и демиелинизирующий характер процесса. МРТ головного мозга от 28.11.99 - одиночные очаги глиоза справа в области наружной капсулы. Без динамики по сравнению с исследованием от 13.11.97. При КТ средостения органических изменений в грудной клетке не выявлено (данных за тимому не получено). Прозериновая проба - отрицательная.

При электронейромиографии (ЭНМГ) выявлено: 1) поражение n.oculo-motorius слева, а также нарушение эфферентной части дуги мигательного рефлекса справа; 2) нарушение n.medianus и n.ulnaris на уровне запястья, больше справа; 3) при тестировании нервномышечной передачи во время и после тетанизации (n.ulnaris, n.facialis) диагностически значимого декремента по амплитуде и площади не выявляется.

В результате этих исследований была исключена глазная форма миастении. При УЗДГ брахиоцефальных артерий получены изменения, характерные для системного васкулита: неспецифические изменения стенок сонных артерий -артериит; стеноз 50 % приустьевого отдела левой ВСА пролонгированной «рыхлой», с ровной поверхностью «бляшкой», диффузное утолщение стенок правой ВСА дистальнее устья, что не позволяло оценить его гемодинамическую значимость, уплотнение комплекса «интима-медиа» в обеих ОСА; в подключенных артерий и брахиоцефальном стволе без гемодинамических нарушений кровотока. По артериям верхних конечностей -магистральный кровоток. Позвоночные артерии равномерного диаметра, кровоток по ним без асимметрии ЛСК: в V3 справа - 0,48 м/с, слева - 0,52 м/с. Осмотрен окулистом. На глазном дне патологии не выявлено. Рутинные анализы крови и мочи, ЭКГ в норме. Часть острофазовых показателей крови повышена:фракция гамма-глобулинов - 30,6 г/л, СРБ ++, комплемент150 Ед. Иммуноглобулины крови в пределах нормы:

• IGA - 3,18 г/л (N: 1–4,9);
• IGG - 15,4 г/л (N: 8–17);
• IGM - 2,29 г/л (N: 0,5–3,2).

Показатели клеточного иммунитета: снижено относительное количество Т-лимфоцитов - 36 % (N: 48–75) и Т-супрессоров - 8 % (N: 12–27), абсолютные показатели не изменены, повышено соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам: 3,5 (N: 1,5–2,8); СОЭ - 5 мм/ч. Больной обследовался ревматологом с целью исключения неспецифического аорто-артериита (болезньТакаясу). Отсутствие жалоб, свидетельствующих о нарушении кровоснабжения различных органов и систем, асимметрии в пульсации сосудов, признаков ретинопатии, характерных изменений лабораторных показателей не позволило диагностировать в настоящий момент болезнь Такаясу. От люмбальной пункции больной отказался.

Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено. Исследование на хламидии методом ИФА (соскоб из уретры 02.02.99 выполнен целенаправленно, так как по жалобам уретрит не подозревался) выявило Chlamidiae trachoinatis в умеренном количестве вне- и внутриклеточно. На этом основании впервые высказано предположение о хламидийной природе поражения глазодвигательных нервов. Кровь на антитела к хламидиям не бралась.В сотрудничестве с дерматологом назначена специфическая антибиотикотерапия в сочетании с иммуномодулирующими препаратами (сумамед 500 мг 1 раз в сутки, инъекции циклоферона по 2,0 в/м по схеме; затем через 7 дней доксициклин 0,1 3 раза). Получен отчетливый положительный результат: в течение недели от начала специфической терапии глубокий птоз (глаз был полностью закрыт) регрессировал на 80 %.Таким образом, при затяжных, часто рецидивирующих заболеваниях нервной системы, не ясных в диагностическом плане, при наличии в анамнезе указаний на инфекционное заболевание неустановленной этиологии в комплекс диагностических мероприятий должны быть включены исследования, направленные на выявление хламидийной инфекции с целью проведения в дальнейшем курса лечения специфическими антибиотиками.