Состояние цереброваскулярной реактивности и вегетативного обеспечения у больных эпилепсией

А.Е. Дубенко, В.И. Калашников, Г.Ф. Череватенко, И.С. Петухова. Институт неврологии, психиатрии, наркологии АМН Украины, Харьков; Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Резюме

Методом транскраниальной допплерографии было исследовано 85 больных молодого возраста с симптоматической локально обусловленной эпилепсией. Изучались показатели скорости кровотока в церебральных артериях и реактивность на функциональные нагрузки, а также состояние надсегментарной вегетативной нервной системы с использованием общепринятых методик. У пациентов с сохраняющимися эпилептическими припадками отмечалась гипореактивность на дыхательные нагрузки и ортостатическую пробу. В группе больных с клинической компенсацией выявлена легкая гиперреактивность на антиортостатическую пробу. Гипореактивный ответ на функциональные нагрузки у пациентов с эпилепсией обусловлен возможным парасимпатическим влиянием надсегментарной вегетативной нервной системы.

85 young patients with symptomatical localy conditioned epilepsy were investigated by method of transcranial dopplerography. The index of blood circulation velocity in cerebral arteries and reactivity to functional stresses were studies. The state of suprasegmental vegetative nervous system, using the universally adopted methods was also studied. The hyporeactivity to the breathing load and to the ortostatic test was detected in group of patients with maintaining epileptic attacks. The light hyperreactivity to antiorthostatic test was detected in group of patients with clinical compensation. The hyporeactive response to functional loads among epileptic patients is conditioned by possible parasympatetic influence of suprasegmental vegetative nervous system. Key words: transcranial dopplerography, cerebrovascular reactivity, epilepsy, vegetative nervous system.

Ключевые слова

транскраниальная допплерография, цереброваскулярная реактивность, эпилепсия, вегетативная нервная система.

Введение

Состояние мозговой гемодинамики у больных эпилепсией является одним из факторов, влияющих на различные механизмы обеспечения жизнедеятельности мозга.

Эпилептический припадок возникает в результате чрезмерных нейронных разрядов, которые могут либо захватывать часть головного мозга, либо распространяться на весь мозг [6]. Эпилептические припадки протекают с нарушениями различных звеньев мозгового метаболизма - оксидантным стрессом, нарушением обмена медиаторных аминокислот, угнетением энергетического обмена [5]. Наличие изменений мозговой гемодинамики у больных эпилепсией делает актуальным использование транскраниальной допплерографии (ТКД), поскольку данный метод позволяет получить достоверную информацию о скоростных и спектральных характеристиках потока в церебральных сосудах и, соответственно, о состоянии мозговой гемодинамики [4]. Значительно более перспективным представляется использование ТКД с применением различных функциональных нагрузок физической и химической природы [11]. Преимуществом ТКД является ее неинвазивность и связанная с этим возможность использования у более обширного контингента больных, а также множественность повторения. В период исчерпания компенсаторных механизмов, помимо констатации самого факта декомпенсации, представляется возможным определить степень ее выраженности и уточнить направление смещения от оптимума в пределах гомеостатического диапазона [2, 8, 9, 10].

На сегодняшний день представляется ценным изучение цереброваскулярной реактивности у больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, с отсутствием морфологических изменений в магистральных церебральных сосудах.

Цель настоящего исследования - изучить состояние церебральной гемодинамики и сосудистой регуляции методом транскраниальной допплерографии (ТКД), а также определить реактивность центральной вегетативной нервной системы при ортоклиностатической нагрузке и дать критерии оценки их гомеостатическому диапазону у больных симптоматической локально обусловленной эпилепсией.

Объект и методы исследования

Было обследовано 85 больных в возрасте от 20 до 45 лет.

По частоте эпилептических припадков больные были распределены на 3 группы: 1-я группа - 35 больных с частотой 2-3 припадка в месяц;

2-я группа - 28 больных с частотой 1 припадок в 1,5-2 месяца;

3-я группа - 22 больных со стойкой клинической ремиссией (более полугода с момента последнего приступа).

Контрольную группу составили 50 здоровых испытуемых соответствующего пола и возраста. Состояние мозговой гемодинамики изучалось при помощи транскраниальных допплеровских аппаратов "SciMed" (Великобритания) и "Ангиодин" (Россия). Исследовались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в передних (ПМА), средних (СМА), задних (ЗМА) мозговых, позвоночных (ПА) и основной (ОА) артериях. Применялся импульсный датчик с несущей частотой 2 МГц (для транскраниального исследования).

Состояние цереброваскулярной реактивности оценивалось с помощью следующих функциональных нагрузок:

• гиперкапническая нагрузка - произвольная задержка дыхания на 40-60 с; с использованием коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку - КрСО2 (Б.В. Гайдар с соавт.) [11].
• гипервентиляционная нагрузка - интенсивное дыхание в течение одной минуты; с использованием коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку - КрО2 (Гайдар Б.В. с соавт., [3]).
• ортостатическая и антиортостатическая нагрузки с использованием коэффициентов реактивности на ортостатическую и антиортостатическую пробы - КрОН и КрАОН (В.И. Калашников) [7] и показателей ортостатической устойчивости (А.Р. Шахнович) [11].

Проводилось изучение функций вегетативной нервной системы в динамике - определение исходного вегетативного тонуса по А.М. Вейну [1] и реактивность обеспечения деятельности в ответ на функциональные нагрузки (ортоклиностатическая проба). При этом измеряли фоновую частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) с последующим подсчетом индекса Кердо (ВИ) по формуле:

ВИ = (1-Д) / ЧСС х 100

где Д - величина диастолического давления; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту. Если ВИ = 0 полное вегетативное равновесие (эйтония); отрицательное значение ВИ - свидетельствует о превалировании парасимпатического звена и положительное значение, о симпатическом влиянии надсегментарной вегетативной нервной системы.

Для исследования отбирались пациенты молодого возраста, не имевшие в анамнезе сосудистых заболеваний головного мозга и очаговой патологии головного мозга (по данным МР-томографии).

Результаты и их обсуждение

У больных 1-й группы была выявлена динамика вегетативной регуляции с превалированием парасимпатического звена (среднее от -27,0 до -48,0 (15,0 %); mах от -51,0 до -100 (62,5 %), особенно в дни перед приступом. После приступа у части больных отмечалось снижение индекса Кердо до минимальных его значений min от -2,0 до -25,0 (10 %), у 7,5 % отмечалась эйтония, у 5,0 % регистрировали положительное (от +1,3 до +17,0), хотя и минимальное, значение индекса Кердо, что свидетельствует о превалировании симпатической регуляции.

У больных 2-й группы (приступы отмечались реже) нам удалось проследить постепенное нарастание отрицательного значения индекса Кердо min от -3,0 до -22,0 (12,5 %); среднее от -32,4 до -42,0 (21,9 %) с максимумом max от -56,0 до -73,0 (59,4 %) в дни перед приступом.

Для больных 3-й группы (состояние клинической компенсации) в меньшей степени проявлялось превалирование парасимпатического влияния min от -6,0 до -21,2 (57,1 %);среднее от -29,0 до -43,0 (17,9 %); max от -51,0 до -94,0 (10,7 %), а также была выявлена эйтония (14,3 %).

Исследование скоростных показателей ЛСК в церебральных артериях выявило следующие закономерности.

В 1-й группе больных не наблюдалось существенных отличий показателей ЛСК от данных контрольной группы. У 39,6 % больных отмечалась асимметрия ЛСК по основным магистральным артериям головы, у некоторых пациентов степень увеличения ЛСК свидетельствовала о вазоспазме в отдельных сосудистых бассейнах. Тенденция к вазоспазму наблюдалась у больных, которые исследовались после припадков и была отмечена в СМА у 21,2 % больных, в ПА - у 19,5 % больных. Вазоспастическая реакция наблюдалась только у больных, которые исследовались спустя короткое время после развития большого судорожного припадка или серии судорожных припадков.

У больных 2-й группы ЛСК в СМА и ПМА не отличалась от нормативных показателей. У 30,6 % пациентов выявлена асимметрия ЛСК по церебральным артериям (25-30%). У 19,3 % больных ЛСК в ОА и одной из ПА была умеренно повышена, у 17 % - снижена, у 12,2 % ЛСК была повышена в обеих ПА. Асимметрия встречалась в ПМА - у 8,6% больных, в СМА - у 13,4 %, в ЗМА - у 14,6 %, в ПА - у 18,2 %.

У больных 3-й группы в целом существенных отличий показателей ЛСК от нормативных не выявлено. Вазоспастические реакции в сосудах вертебробазилярного бассейна встречались у 16,5 % больных, вазодилататорные - у 15,2 %. Асимметрия кровотока (25-30 %) по СМА отмечалась в 13,4 % случаев, по ПА - в 16,6 %, по ЗМА - в 20,1 %.

Всем пациентам производилось допплерографическое исследование в динамике. При повторных исследованиях скоростные показатели кровотока в целом существенно не отличались от фоновых у пациентов всех клинических групп. Изменения показателей гемодинамики при 2-м и 3-м исследованиях были характерны лишь для пациентов, у которых при фоновом исследовании отмечались вазоспастические реакции и/или асимметрия ЛСК по церебральным артериям. При этом не удалось проследить вектор направленности динамических изменений у данных пациентов - ЛСК изменялась как в сторону увеличения, так и уменьшения. При этом разброс значений не превышал 10-15 %. Вероятно, такая динамика связана с неустойчивостью сосудистых реакций у части пациентов.

Можно предположить, что в результате учащения приступов развивается вазоспастическая реакция в том или ином сосудистом бассейне, которая является ответной реакцией мозговой гемодинамики на судорожный разряд. В результате часто повторяющихся припадков развитие вазоспастической реакции после каждого из них ведет к более стойким нарушениям мозгового кровообращения, которое проявляется в асимметрии ЛСК в магистральных сосудах.

У испытуемых контрольной группы показатели ЦВР составили: КрОН - 0,87 ± 0,07; КрАОН - 1,15 ± 0,04; КрСО2 - 1,36 ± 0,07; КрО2 - 0,52 ± 0,08. Значения данных индексов у больных 1-й, 2-й и 3-й клинических групп, выходящие за пределы доверительного интервала по отношению к контрольной группе, трактовались как гиперреактивность и гипореактивность (табл. 3). Изменение вектора направленности реакции ЛСК при нагрузке трактовалось как инверсия ЦВР.

Показатели КрСО2 в 1-й и 2-й группах больных оказались ниже таковых в контрольной группе (1,31 ± 0,05 в 1-й группе и 1,32 ± 0,08 во 2-й группе). Значения Кр СО2 у больных 3-й группы оказались идентичными данным контрольной группы.

У больных имеют место два типа ауторегуляторного ответа на СО2-нагрузку: гиперреактивный и гипореактивный. Наиболее существенно данная тенденция прослеживается в 1-ой и 2-ой клинических группах. Преобладающим является гипореактивный ответ, который встречается у 61,5 % пациентов 1-й группы и у 48,4 % пациентов 2-й группы. В 3-й группе преобладала нормореактивность (90,3 %).

Показатели КрО2 составили: в 1-й группе 0,48 ± 0,05 во 2-й - 0,44 ± 0,06, в 3-й - 0,47 ± 0,03. Гипореактивность также преобладает во всех клинических группах (55,8 % в 1-й, 86,2 % во 2-й, 72,7 % в 3-й). Таким образом, умеренно выраженное снижение вазоконстрикторного резерва характерно для всех групп больных с эпилепсией вне зависимости от степени компенсации. Также можно сделать вывод о том, что снижение резервов вазоконстрикторного компонента является более значимым для больных, чем аналогичные изменения вазодилататорного компонента.

Изучение нейрогенного механизма ауторегуляции проводилось при помощи ортостатической пробы. Сравнивались показатели ЛСК в СМА в покое и при ортостатической нагрузке. Снижение ЛСК в СМА более чем на 10 % в соответствии с данными А.Р. Шахновича трактовалось как "ортостатическая неустойчивость" [11].

В контрольной группе ортостатическая устойчивость (ОУ) отмечена у 91,7 %, в 1-й группе у 57,8 %, во 2-й - у 66,8 %, в 3-й - у 84,9 %.

Снижение распространенности ОУ у данной категории больных указывает на изменения функционального состояния стволовых структур мозга, осуществляющих центральную регуляцию кровообращения.

КрОН в контрольной группе составил 0,87 ± 0,04.

У больных 1-й и 2-ой групп КрОН был снижен и составил соответственно 0,83 ± 0,06 и 0,83 ± 0,04. Скорее всего, данные изменения были обусловлены значительным парасимпатическим влиянием, имеющим место у данной категории больных.

Достоверного снижения КрОН у больных 3-й группы по сравнению с контрольной группой практически не наблюдалось (0,85 ± 0,05). Данный результат коррелирует с показателями вегетативного обеспечения, свидетельствующем об отсутствии признаков парасимпатикотонии в 3-й клинической группе.

Показатели КрАОН в 1-й и 2-й группах (1,18 ± 0,04 и 1,17 ± 0,06) существенно не отличались от данных контрольной группы (1,19 ± 0,04). В 3-й группе пациентов отмечалась легкая гиперреактивность на антиортостатическую нагрузку (1,24 ± 0,06). Вероятнее всего, данная гиперреактивность обусловлена симпатикотонией, которая отмечается по данным исследования вегетативного статуса у значительной части пациентов 3-й группы.

Динамическое исследование показателей реактивности выявило следующие особенности (табл. 4). По результатам 3 проб показатели КрСО2 во всех группах пациентов существенно не изменялись. Наибольшая разница показателей между пробами была выявлена в 1-й группе (1,33 ± 0,08 во 2-й пробе и 1,30 ± 0,04 в 3-й) и в 3-й (1,30 ± 0,05 во 2-й пробе и 1,33 ± 0,07 в 3-й). Аналогичная картина наблюдалась при анализе динамики значений КрО2. В целом существенных изменений показателей КрСО2 и КРО2 не было отмечено, что свидетельствует об относительном постоянстве нарушений метаболического звена регуляции. Лабильность изменений КрО2 в пределах 10-12 % отмечается у пациентов с вазоспастическими реакциями и, вероятно, связана с нарушениями метаболической регуляции сосудистого тонуса.

Также производилось динамическое наблюдение за показателями реактивности на орто- и антиортостатическую пробы. Распространенность ОУ у пациентов всех групп в динамике не изменялась, что может свидетельствовать об относительном постоянстве наличия или отсутствия изменений нейрогенной регуляции. Наряду с этим отмечалось выраженное снижение показателей КрОН в 1-й и 2-й группах. У больных 1-й группы КрОН снижался с 0,83 в 1-й пробе до 0,80 ± 0,07 во 2-й и 0,78 ± 0,03 в 3-й пробах. Во 2-й группе снижение КрОН происходило с 0,83 ± 0,04 до 0,78 ± 0,08 и с 0,78 ± 0,08 до 0,77 ± 0,06 соответственно. В 3-й группе показатели КрОН не претерпели существенных изменений, незначительное нарастание значений данного коэффициента отмечается лишь в 3-й пробе (с 0,85 ± 0,08 до 0,88 ± 0,05). Выявленное динамическое снижение КрОН у пациентов 1-й и 2-й групп может быть связано с усилением парасимпатической направленности вегетативных реакций, непосредственно связанных с нейрогенным механизмом регуляции.

Во всех группах больных значения КрАОН в динамике практически не изменялись. В 3-й группе пациентов сохранялась гиперреактивность, выявленная при фоновом исследовании. Данный результат может свидетельствовать об относительной динамической стабильности механизмов нейрогенной регуляции, связанных с симпатическим звеном вегетативного обеспечения.

Таким образом, у пациентов из всех клинических групп отмечались изменения реактивности на гиперкапническую, гипокапническую, ортостатическую и антиортостатическую нагрузки в обоих сосудистых бассейнах, что связано с нарушениями метаболического и нейрогенного контуров регуляции мозгового кровотока.

Выводы

• При исследовании фоновой церебральной гемодинамики у больных эпилепсией не было выявлено статистически достоверных изменений артериального кровотока. У части пациентов, преимущественно после часто повторяющихся припадков, отмечались функциональные асимметрии скорости мозгового кровотока и вазоспастические реакции.
• Гипореактивность на вазоконстрикторные нагрузки отмечалась во всех клинических группах. Истощение вазодилататорных реакций встречалось у пациентов с суб- и декомпенсацией заболевания.
• У больных с частыми эпилептическими припадками отмечено достоверное снижение реактивности на ортостатическую нагрузку, вероятно, обусловленное парасимпатическим влиянием, имеющим место у данной категории больных.
• В группе пациентов с клинической декомпенсацией отмечалась легкая гиперреактивность на антиортостатическую нагрузку, обусловленная симпатикотонией, определяемой по данным исследования вегетативного статуса.
• Гипореактивный ответ на функциональные нагрузки у пациентов с эпилепсией обусловлен возможным парасимпатическим влиянием надсегментарной вегетативной нервной системы.

Литература
1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1998. - 349 с.
2. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. - М.: Интер-Весы, 1993. - 208 с.
3. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.Е. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: Видар, 1998. - С. 241-248.
4. Дубенко А.Е., Калашников В.И. Особенности церебральной гемодинамики у больных эпилепсией // Український медичний часопис. - 1998. - № 5 (7). - С. 88-89.
5. Дубенко А.Е. Литовченко Т.А. Концепция патогенетической терапии эпилепсии восстанавливающими энергетический обмен препаратами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - № 102 (7). - С. 25-31.
6. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. - М.: МИА, 2002. - 415 с.
7. Калашников В.И. Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике синкопальных состояний // Эхография. - 2000. - №1 (1). - С. 74-76.
8. Кузнецов А.Н., Вознюк И.А. Справочник по церебральной допплерографии / Под ред. проф. М.М. Одинака. - С-Пб.: РосВМедА, 1999. - 100 с.
9. Митагвария Н.П., Меладзе В.Г., Бегиашвили В.Т. Сопряженность миогенного, нейрогенного и метаболического механизмов регуляции мозгового кровообращения // Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения. - Ереван, 1984 - С. 112 - 113.
10. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиол. журнал СССР. - 1986. - № 72 (8). - С. 1027-1038.
11. Шахнович А.Р. Оценка регуляции мозгового кровотока методом ТКД в норме и при патологии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - М.: Видар, 1998. - С. 218-240.