Хроническая ишемия мозга

В.Ю. Крылова, Т.И. Насонова, Н.С. Турчина. Кафедра нервных болезней Национального медицинского ниверситета им. акад. А.А. Богомольца, г. Киев

Цереброваскулярные расстройства - наиболее распространенные патологические состояния в неврологической практике. В нашей стране в настоящее время зарегистрировано 3 млн больных цереброваскулярными заболеваниями, в течение последних 10 лет распространенность данной патологии увеличилась в 2 раза. С учетом прогрессирующего старения населения планеты эта проблема обещает оставаться актуальной и в будущем. Сосудистые поражения головного мозга в мире занимают 3-е место в структуре общей смертности, составляя при этом 11,3 % и уступая по частоте лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и опухолям (C. Sarti et al., 2002).

Хроническая ишемия мозга - наиболее частая форма цереброваскулярных заболеваний. Термин "хроническая ишемия мозга" в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра предложен вместо термина "дисциркуляторная энцефалопатия". Диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия" был впервые применен в конце 50-х годов ХХ столетия учеными НИИ неврологии РАМН Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом для обозначения прогрессирующего диффузного поражения головного мозга, обусловленного нарастающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения, связанных с патологией крупных экстра- и интракраниальных артерий или кардиогенными эмболиями, хроническая ишемия мозга обусловлена поражением мелких мозговых артерий (микроангиопатией).

Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия (АГ), велико значение атеросклероза, сахарного диабета и других факторов. Коварство артериальной гипертензии заключается в том, что ее длительное бессимптомное или малосимптомное течение оказывает повреждающее действие на глубинные структуры головного мозга, определяя несоответствие между отсутствием острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения и многочисленными ишемическими очагами подкорковой локализации по данным КТ и МРТ. Патологические процессы, развивающиеся в сосудах и мозговой ткани при длительно существующей неконтролируемой АГ, носят название "гипертонической ангиоэнцефалопатии" (ГАЭ). ГАЭ проявляется лейкоареозом (перивентрикулярным свечением) - диффузными симметричными мелкоочаговыми перивентрикулярными изменениями белого вещества, которое является зоной терминального кровоснабжения и отличается особой чувствительностью как к артериальной гипертензии, так и к эпизодам гипотонии. Поражение мелких дистальных сосудов проявляется не только их стенозом, но и ареактивностью, приводящей к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения. В результате этого колебания АД, в том числе и гипотонические эпизоды, приводят к ишемии, особенно в водораздельных зонах на границах двух смежных сосудистых бассейнов. Морфологические изменения перивентрикулярной зоны возникают вследствие длительной гипоксии и вазогенного отека. Они представлены распространенным спонгиозом (губчатой структурой мозгового вещества), очагами полного и неполного некроза, криблюрами (расширенными периваскулярными пространствами), зонами периваскулярного энцефалолизиса, мелкими полостями, прогрессирующей деструкцией миелина. Прогрессирование процесса приводит к корково-подкорковому разобщению с формированием когнитивных расстройств с последующей сосудистой деменцией. Методы нейровизуализации позволяют определить ЛА по снижению плотности перивентрикулярной зоны мозгового вещества на КТ или по повышению интенсивности сигнала на МРТ. Вариант гипертонической ангиоэнцефалопатии с диффузным поражением белого вещества, проявляющийся клинически двигательными нарушениями подкорково-лобного типа в сочетании с деменцией, носит название болезни Бинсвангера.

Другим видом поражения мозгового вещества, возникающим вследствие АГ, а также атеросклеротических изменений в сосудистой системе, является гипертонический малый глубинный инфаркт (лакунарный инфаркт) - мелкие глубинные ишемические инфарктные очаги в базальных ганглиях, таламусе, белом веществе полушарий, в том числе внутренней капсуле, мозжечке, верхних отделах ствола мозга, замещающиеся кистами (лакунами) размером от 0,1 до 1,5 см. Повторные лакунарные инфаркты приводят к развитию лакунарного состояния мозга.

Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) - медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения многоочагового или диффузного характера, возникающее вследствие постепенного накопления ишемических и вторичных дегенеративных изменений в головном мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами. Проявления хронической ишемии мозга в зависимости от стадии процесса могут варьировать от субклинических до признаков стойкого неврологического дефицита в сочетании с эмоционально-личностными и когнитивными расстройствами. Термин "сосудистые когнитивные расстройства" в 1994 году был предложен известным ангионеврологом В. Хачински для обозначения нарушений высших мозговых функций, обусловленных цереброваскулярной патологией и имеющих характерные особенности, позволяющие дифференцировать их от когнитивных расстройств нейродегенеративной природы. Различают три стадии клинических проявлений хронической ишемии мозга.

В І стадии (начальной) преобладают жалобы на головные боли, головокружения, тяжесть и шум в голове, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность. В неврологическом статусе определяется "микроорганическая" симптоматика в виде оживления глубоких рефлексов с возможной их легкой асимметрией, наличия субкортикальных рефлексов, нарушения конвергенции, умеренных когнитивных расстройств лобно-подкоркового характера в виде нарушения внимания, познавательной активности, снижения памяти на текущие события без нарушения профессиональной и социальной адаптации.

II стадия (субкомпенсации) характеризуется наличием очаговой симптоматики с формированием клинического синдрома или синдромов (вестибулоатактического, пирамидного, акинетико-ригидного и др.). Усугубляются когнитивные расстройства, что выражается в снижении памяти, в том числе профессиональной, из-за нарушения активного поиска в памяти и воспроизведения материала при достаточной его сохранности, а также нарушении внимания, замедлении психических процессов (брадифрения), ограничении способности к планированию и контролю. Эмоционально-личностные расстройства проявляются в эмоциональной лабильности, депрессии, снижении критики. Нарушается профессиональная и социальная адаптация больного, однако сохраняется возможность самообслуживания.

В ІІІ стадии (декомпенсации), кроме синдрома или сочетания синдромов, характерных для ІІ стадии, часто определяются псевдобульбарные расстройства, стойкие остаточные явления перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения в виде пирамидной и экстрапирамидной симптоматики. Когнитивные расстройства характеризуются снижением критики, подкорковой или подкорково-корковой деменцией с преобладающей дисфункцией подкорково-лобных систем. Эмоционально-личностные расстройства проявляются апатико-абулическим синдромом, расторможенностью. Больные утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе.

Диагностика хронической ишемии мозга включает анализ анамнестических данных, неврологических и нейропсихологических симптомов, детальное кардиологическое исследование с применением электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования; исключение соматической патологии, а также параклинические методы: МРТ или КТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию, дуплексное ультразвуковое сканирование, транскраниальную допплерографию, определение гемореологических и гемокоагуляционных характеристик крови, а также содержания липидов, липопротеидов, глюкозы. Подтверждением диагноза хронической ишемии мозга по данным МРТ (КТ) являются признаки лейкоареоза, лакунарных и более крупных ишемических очагов, атрофических корковых процессов и расширения желудочков мозга. МРТ, особенно проведення в Т2-режиме, является более чувствительным методом диагностики диффузных и очаговых изменений головного мозга полушарной и особенно стволовой локализации. Электроэнцефалографические изменения неспецифичны, проявляются уменьшением представленности альфа- и бета-ритмов и увеличением доли медленноволновой тэта- и дельта-активности, снижением реакции на световую и звуковую стимуляцию, межполушарной асимметрией. Данное исследование обязательно лишь при наличии эпилептических припадков.

Лечение хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и включать коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, контроль уровня сахара в крови, лечение сопутствующих соматических заболеваний, вазоактивную и церебропротекторную терапию.

• При неосложненной артериальной гипертензии с целью первичной профилактики цереброваскулярных катастроф (ЦВК) рекомендуется достижение целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. (оптимальное - 135/85 мм рт.ст.), что снижает риск развития ЦВК на 1/3. Важно отметить, что уровни систолического АД могут быть более весомым фактором риска ЦВК, чем значения диастолического АД, особенно у пожилых пациентов. Определенную роль играют немедикаментозные средства профилактики: повышение физической активности, ограничение приема поваренной соли, алкоголя, отказ от курения, повышение в рационе содержание овощей. По мнению международных экспертов в снижении риска возникновения первичных ЦВК у лиц с артериальной гипертензией примерно одинаковую эффективность демонстрируют все 5 базисных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ. Предпочтение следует отдавать комбинированной терапии, во многих случаях даже на ранних этапах лечения.

Борьба с артериальной гипертензией должна включать и предотвращение эпизодов артериальной гипотензии (спонтанных и ятрогенных), часто возникающих у лиц пожилого возраста при гемодинамически значимых стенозах магистральных сосудов. Потому при прогрессировании симптоматики и появлении МРТ- или КТ-признаков диффузного поражения белого вещества более важной задачей становится стабилизация АД на несколько повышенном уровне, обеспечивающем оптимальную перфузию мозга в условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения.

Убедительные данные доказательной медицины по вторичной профилактике ЦВК у лиц, ранее переносивших ЦВК, в том числе и транзиторныне ишемические атаки, пока имеются для ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ и диуретиков. Они в меньшей степени, чем другие гипотензивные препараты, создают угрозу мозговому кровообращению при снижении системного АД.

• С целью коррекции гиперлипидемии при повышенном содержании холестерина в составе липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л и/или триглицеридов в первую очередь показана диета. При отсутствии эффекта - гиполипидемические средства: статины, препараты никотиновой кислоты, энтеросорбенты ("секвестранты" жирных кислот). Наиболее популярные препараты данного направления - статины, постоянное применение которых тормозит развитие атеросклеротических бляшек, а также снижает вязкость крови.
• Профилактической мерой, предотвращающей повторные ишемические эпизоды, особенно при стенозе магистральных или поражении мелких артерий, является длительный прием антиагрегантов: аспирин, клопидогрель, тиклопидин, комбинация клопидогреля с аспирином, аспирина с дипиридамолом.
• Грубый стеноз магистральных артерий головы, хроническая форма фибрилляции предсердий, антифосфолипидный синдром - показания для применения непрямых антикоагулянтов (варфарин).
• С целью улучшения микроциркуляции применяют трентал, гиполипидемические и антиагрегантные средства, анкрод, атромид, сулодексид. Улучшению микроциркуляции также способствует отказ от курения.
• Улучшению когнитивных функций способствуют препараты с нейрометаболическим действием: гинко билоба, пирацетам, энцефабол, актовегин, фенотропил, L-карнитин, глиатилин; лекарственные средства с нейротрофическим эффектом: кортексин, церебролизин, а также антиоксиданты.
• Успешно применяются вазоактивные препараты: винпоцетин, винкамин, вазобрал, ницерголин.

Целью нашей работы было исследование эффективности препарата барвинка винпоцетина у больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией).

Известно, что винпоцетин обладает комплексным, имеющим различные точки приложения, механизмом действия. Основные эффекты винпоцетина - церебропротекторный, вазоактивный и улучшающий микроциркуляцию. Церебропротекторный эффект винпоцетина подтвержден многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями. (B. Kiss, E. Karpati, 1996).

Выяснено, что винпоцетин угнетает рецепторы НМДА и АМПА - тормозит действие цитотоксических стимулирующих аминокислот, активирующих кальциевые каналы, непосредственно блокирует и сами кальциевые каналы, зависящие от напряжения. Препарат также тормозит и натриевые каналы, зависящие от напряжения, и этим предупреждает натриевый транспорт в направлении центральной части клетки, которому способствует деполяризация, что может играть роль и в противосудорожном действии винпоцетина. В отдельных исследованиях при применении винпоцетина отмечено повышение уровня как цГМФ, так и АТФ и цАМФ, в частности в мозговых тканях, что может способствовать церебропротекторному эффекту, как и потенцирование действия аденозина, имеющего доказанный нейропротекторный эффект. При помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у больных с последствиями инсульта было выявлено достоверное увеличение транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер под влиянием инфузии 20 мг винпоцетина не только в интактном полушарии, но и в периинсулярных областях пораженного полушария в хронической фазе, когда уже наступили необратимые изменения в пораженной области, в которой невозможно ожидать увеличения метаболической активности (B. Guylyas, 1998).

Нами проведено обследование 28 больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией) ІІ ст. гипертонической и атеросклеротической этиологии (16 мужчин и 12 женщин) возрастом от 45 до 78 лет (средний возраст 62,5 года), получавших винпоцетин в качестве монотерапии в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение четырех недель на фоне адекватной антигипертензивной терапии.

В группу обследования мы не включали больных с нарушениями сердечного ритма и инсулинозависимым сахарным диабетом. Контрольную группу составляли 30 больных с таким же диагнозом, сравниваемые по возрасту, полу, степени тяжести неврологического дефицита, получавшие в период наблюдения только адекватную гипотензивную терапию. Обследование больных проводилось с использованием клинико-неврологических и инструментальных методов исследования (табл. 1, 2).

Степень выраженности субъективных симптомов и объективных неврологических нарушений оценивали в баллах: 0 - симптомы отсутствуют; 1 - незначительные; 2 - умеренные; 3 - значительные. Эффективность лечения оценивали с учетом объема восстановления неврологических и когнитивных функций. Общее нейропсихологическое обследование проводилось по методике А.Р. Лурия. Память проверяли в динамике с помощью тестов на запоминание и воспроизведение списка из 15 слов с отдельной оценкой активного запоминания и узнавания, на непроизвольное запоминание с семантической организацией материала при предъявлении, на запоминание и воспроизведение двух серий не связанных между собой элементов в слухоречевой и зрительной модальности. В динамике исследовали речевую активность методом вольных и семантических ассоциаций. Умственную работоспособность оценивали по результатам выполнения пробы Шульте, учитывали время, затраченное на выполнение когнитивных заданий. Исследование функциональной активности головного мозга проводили методом ЭЭГ-картирования. Анализ жалоб и неврологического статуса больных показал, что наиболее информативными были общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение трудоспособности. В неврологическом статусе больных основной и контрольной групп преобладали субкортикальные рефлексы, нарушения конвергенции, нистагм, координаторные расстройства, оживление или анизорефлексия сухожильных рефлексов, которая часто сопровождалась появлением патологических стопных знаков.

Анализ неврологического статуса больных, получавших винпоцетин в течение месяца, показал, что у всех пациентов после лечения достоверно регрессировала выраженность субъективных расстройств, таких как нарушение памяти, работоспособности, снижение фона настроения, нарушения формулы сна, головная боль, головокружение. Динамика объективных неврологических симптомов свидетельствует о статически достоверном уменьшении объема рефлекторных, мозжечковых и вестибулярных нарушений. Недостоверным был регресс субкортикальных рефлексов. Сохранялись псевдобульбарные, пирамидные и чувствительные расстройства, которые наиболее вероятно были обусловлены стойкими структурно-морфологическими изменениями мозгового вещества.

При исследовании когнитивных расстройств отмечено достоверное улучшение выполнения теста на запоминание и воспроизведение серии не связанных между собой слов, но не изменилось выполнение теста на непроизвольное запоминание слов с семантической организацией материала при предъявлении. В тесте на изучение списка слов после лечения было зафиксировано достоверное увеличение объема свободного запоминания. В тестах на запоминание и восстановление серии не связанных между собой элементов после лечения достоверно уменьшалось количество пропусков элементов как в слуховой, так и в зрительной модальностях. После лечения достоверно уменьшилось суммарное время выполнения тестов на память как в слухоречевой, так и в зрительной модальности, достоверно возросла речевая активность больных, что проявлялось в увеличении количества слов в тестах на вольные ассоциации, называние растений. Статистически достоверно уменьшилось время выполнения пробы Шульте.

Данные электроэнцефалографии у обследованных больных основной и контрольной группы свидетельствовали о наличии диффузной дезорганизации биоэлектрической активности, снижении реакции на внешнюю стимуляцию, увеличении содержания медленноволновых ритмов, наличии в некоторых случаях межполушарной асимметрии. Терапия винпоцетином привела к существенным изменениям электрической активности головного мозга в виде уменьшения представленности медленноволновой активности в виде тэта- и дельта-ритмов, преобладании альфа-активности, достоверном повышении частоты альфа-ритма. Выявлена тенденция к синхронизации ритма.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения винпоцетина у больных с хронической ишемией мозга.

Литература
1. Kiss B., Karpati E. Действие и механизм действия винпоцетина // Hung. - 1996. - 66. - 213-225.
2. Guylyas B. et al. The effect of a single-dose intravenous vinpocetine on chronic stroke patient // Kluwer Acad. Publ. - 1998. - 291-306.
3. Abranyi I. Наши наблюдения по длительному (13,5- месячному) лечению пожилых пациентов, страдающих хроническим цереброваскулярным заболеванием //
Maquar Belorw. Arvch. - 1979. - 15. - 72-79.
4. Сапари Л., Сер М. Влияние кавинтона на реологи-ческие свойства крови у больных с хронической цереброваскулярной
недостаточностью // Международный неврологический журнал. - 2005. - № 2. - С. 16-20.
5. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Внутренняя медицина. - 2007. - № 7. - С. 48-54.
6. Сова С. Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия мозга) // Doctor. - 2003. - № 3. - С. 36-39.
7. Протасов К.В. Кавинтон-форте при лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической энцефалопатией // Новости медицины и фармации. - 2007. - № 5.
8. Ruszty L., Bonoczk P. Терапия винпоцетином и проаритми ческий риск // Здоровье Украины. - 2007. - № 5. - С. 46-47.