Опыт лечения опоясывающего герпеса препаратом Герпевир для внутривенного введения

А.Д. Дюдюн, Е.А. Ковальская, Л.А. Погребняк, Н.Н. Тарнавская. Днепропетровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 17, г. Днепропетровск

Среди вирусных заболеваний, которые встречаются в практике дерматовенеролога, герпетическая инфекция заслуживает, пожалуй, наиболее пристального внимания. Это объясняется широкой эпидемической распространенностью герпесвирусных инфекций в человеческой популяции, многообразием клинических форм, персистирующим характером инфекции. Большинство исследователей относят герпесвирусные инфекции к болезням, которые протекают хронически, рецидивируют и сопровождаются депрессией иммунитета [1, 2, 4].

Герпесвирусные инфекции имеют ряд общих свойств. Их объединяет способность пожизненно персистировать в организме человека и вызывать поражение кожи, слизистых, различных органов и систем в условиях иммунодефицита разной степени выраженности. Этим и объясняется широкий спектр клинических проявлений: от латентного течения инфекции до генерализованных форм у иммунодефицитных пациентов [1, 7].

Опоясывающий лишай является объектом изучения таких дисциплин, как дерматология, неврология, инфекционные болезни, офтальмология, педиатрия. Вирус Varicella zoster (VZ) - один из восьми представителей семейства герпесвирусов, способных поражать организм человека. Согласно вирусной таксономии он относится к роду Herpesviridae, как вирус герпеса 3-го типа ВГ-3 [8].

Varicella zoster (VZ) содержит ДНК с нуклеотидом иксоидрического типа симметрии. Вирион имеет сложное строение: размеры от 100 до 300 нм, 4 составляющих - сердцевина, капсид, внутренняя (tegument) и внешняя оболочки (envelope). Двунитчатая вирусная ДНК входит в состав сердцевины. Сейчас известно порядка 40 белков-гликопротеидов, которые входят в состав вириона, 7 из них расположены на его поверхности и способны индуцировать выработку вируснейтрализующих антител.

Репликация вируса происходит, как и при других герпесвирусных инфекциях. Взаимодействуя с рецепторами клеток, Varicella проникает в цитоплазму, и запускается продуктивный тип инфекционного процесса. Деление вируса происходит непосредственно в ядре клетки [4-6].

Механизмы персистенции вируса в организме человека изучены недостаточно.

Проникновение вируса VZ в организм человека чаще происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным и парентеральным, очень редко - от матери к ребенку, если женщина во время беременности болеет ветряной оспой.

Инфицирование ВГ-З происходит в детском возрасте, в первые 6-8 лет жизни ребенка, причем развивается картина ветряной оспы. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет. При снижении иммунитета (клеточного звена), которое может наблюдаться с возрастом или на фоне лечения иммунодепрессантами, в силу других причин, развивается резистентная или возрастная инфекция в виде опоясывающего лишая [3, 7].

В дальнейшем рецидивы опоясывающего герпеса не возникают или возникают крайне редко.

Патогенетические механизмы инфекции, вызванной вирусом опоясывающего герпеса: после первичного инфицирования, возникающего в детстве (цитотоксический эффект и вирусемия), вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев, преимущественно лицевого, межреберных и других нервов. Последующая репликация и реактивация этого вируса герпеса 3-го типа происходят под воздействием факторов, снижающих иммунитет, причем вирус достигает по аксонам определенных участков кожи и слизистых и вновь оказывает цитотоксический эффект на эпителиоциты.

Противовирусные антитела, которые вырабатываются при первичном инфицировании, в дальнейшем предохраняют человека от экзогенного инфицирования и возникновения ветряной оспы. Эпизоды возвратной инфекции, то есть опоясывающего герпеса, обусловлены снижением, как правило, клеточного звена иммунитета, что мы в настоящее время наблюдаем нередко, причем болеют люди молодого и среднего - наиболее трудоспособного возраста, а также старшего возраста [4, 5, 8].

Социальная значимость этой проблемы не потеряла своей актуальности, особенно при среднем и тяжелом течении заболевания, тяжелых осложнениях со стороны нервной системы и других органов (невралгии, менингоэнцефалиты, поражения глаз и др.). В этих случаях патологический процесс носит затяжной характер (1-1,5 месяца). Лечение таких больных сопряжено с определенными трудностями, оно должно соответствовать критериям, необходимым для полной реабилитации пациента после заболевания.

Критерии эффективности лечения:

• уменьшение времени существования патологического очага;
• уменьшение площади поражения;
• уменьшение признаков местного воспаления;
• уменьшение симптомов интоксикации;
• уменьшение возможности осложнений (частоты и тяжести постгерпетической невралгии).

Таким требованиям соответствует классический этиологический противовирусный препарат Герпевир (ацикловир), предназначенный для внутривенного введения.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 28 больных с различными формами опоясывающего лишая в возрасте от 18 до 72 лет.

Проанализированы основные предполагающие факторы, которые предшествовали заболеванию среди лиц молодого и среднего (18-50 лет) возраста: это, как правило, переохлаждение, респираторные, вирусные инфекции, частые стрессовые ситуации - у 7 (25 %) больных.

В старших возрастных группах (от 52 до 72 лет) такими факторами являются обострение различных патологических хронических процессов (хронической пневмонии, холециститов и др.), а также переохлаждение в сочетании со стрессами и соматической патологией, нарушение иммунитета (иммуносупрессивная терапия в связи с онкозаболеваниями) и другие - 20 (75 %) больных.

Для наблюдения были взяты больные с типичными и тяжелыми формами опоясывающего герпеса (ОГ) - буллезной (20 больных), язвенной (2 больных), геморрагической (2 больных), гангренозной (1 больной), диссеминированной (3 больных).

Отмечено традиционно острое начало заболевания с продромальным болевым синдромом, повышением температуры, слабостью, недомоганием и последующим появлением высыпаний: везикул и пузырей асимметричных или, наоборот, распространенных (диссеминированных) форм.

Диссеминация обычно развивается через 6-10 суток после появления первых высыпаний и у большинства больных ограничивается кожей. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем на фоне нарушений иммунитета или без таковых.

Для классического варианта ОГ характерна герпетическая локализация высыпаний - односторонняя, ограниченная дерматомами (участками кожи, получающими чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва).

В наших наблюдениях у 25 больных поражались всего два или три соседних дерматома, чаще всего это грудные дерматомы (56 % больных), пояснично-крестцовые (20 %) и шейные (14 % больных), и только 10 % (3 больных) всех наблюдений приходилось на диссеминированные формы. Такой диагноз устанавливали, если обнаруживали более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и близлежащих к ним дерматомов.

При буллезной форме ОГ (55 % наблюдений) характерным было наличие сгруппированных пузырей различных размеров с асимметричным расположением, поражение кожи в виде эритемы, папуллезной, везикулезной, буллезной сыпи, эрозированием с дальнейшей эпителизацией без рубцовых изменений.

При язвенной форме (7 % наблюдений) вначале появлялись пузырьки и пузыри, при изъязвлении которых образовывались глубокие дефекты (язвы), толстые корки бурого или желто-коричневого цвета. Ввиду нарушений иммунитета глубокие поражения мягких тканей существовали более длительно, имело место присоединение вторичной инфекции.

Геморрагическая форма опоясывающего герпеса сопровождалась везикулами с большим содержанием клеток крови, особенно эритроцитов, с тенденцией к слиянию: формировались буллезные образования с кровянистым содержимым, разрешение которых затягивалось. Эта форма была связана повышением проницаемости сосудов, изменением реологических свойств крови при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, длительном приеме антикоагулянтов, кортикостероидов и др.

Данная форма ОГ встречалась у 7 % больных.

При диссеминированной форме ОГ помимо высыпаний по ходу пораженного нерва на различных отдаленных участках кожного покрова определялись пузырьки, папулы, иногда пузыри. В области диссеминированных высыпаний не отмечалось выраженных болевых ощущений. Определялась болезненность увеличенных лимфатических узлов. Такая форма была у 3 (10 %) больных.

Гангренозную форму наблюдали у 1 больного, что составило 3 % от всех больных. Некротические изменения в очаге поражения часто встречались у лиц со сниженным иммунитетом при присоединении стертой формы вторичной стафилококковой инфекции, что приводило к глубоким поражениям мягких тканей с последующими рубцовыми изменениями, а также с высокой частотой постгерпетической невралгии [5, 6]. Также характерными были сильные боли в области высыпаний, слабость, повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, их болезненность.

Выбор тактики лечения определялся тяжестью течения патологического процесса на коже, т.е. зависел от клинической формы ОГ. Второй момент - это своевременность начала лечения: в первые 48 часов от момента появления высыпаний.

Наиболее успешный терапевтический эффект сегодня достигается при использовании препаратов, блокирующих ДНК-полимеразу вируса. В лечении 27 больных с различными формами ОГ, включая и тяжелые, мы применяли препарат Герпевир. Целью проводимого лечения было устранение болевого синдрома, ускорение заживления эрозий и язвенных дефектов, предотвращение распространения инфекции, а также уменьшение частоты и тяжести постгерпетических невралгий.

Постгерпетическая невралгия обусловлена, скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением, и напрямую зависит от начала лечения (оптимальные сроки - 48 часов от появления высыпаний).

Своевременность назначения противовирусных препаратов ускоряет эпителизацию, уменьшает болевой синдром и, по-видимому, снижает риск постгерпетических невралгий [5-8]. Есть данные, что эти осложнения более характерны для язвенных, гангренозных форм ОГ (глубокие поражения мягких тканей, присоединение вторичной инфекции), что предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов в ранние сроки [3].

Препарат Герпевир вводили внутривенно капельно всем больным из расчета 5-10 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 7-10 дней. Более высокие дозы (10 мг/кг) и длительность лечения (10 дней) применялись у больных с более выраженной степенью тяжести процесса и осложнениями. Параллельно назначали анальгетики, витамины, местное лечение по показаниям.

Ввиду преобладания тяжелых форм заболевания с общими проявлениями, интоксикацией, выраженными болевыми ощущениями все наблюдаемые больные поступали на 2-е - 3-и сутки от момента начала заболевания, иногда на 4-е сутки, т.е. нами соблюдался принцип своевременного лечения.

Сроки эпителизации эрозий при буллезной форме составили 7 дней, а уменьшение явлений воспаления в очаге отмечалось уже на 5-й день лечения. Клиническое выздоровление достигнуто у 100 % таких пациентов. Сроки эпителизации эрозивно-язвенных поражений более длительные, план лечения таких больных предусматривал и применение антибиотиков группы макролидов (Класан), и в отдельных случаях кортикостероидов на начальных этапах заболевания.

Клиническое выздоровление у 18 больных с тяжелыми проявлениями констатировали через 25-30 дней после начала лечения.

Постгерпетическая невралгия отмечалась у 4 (14 %) больных, что было связано с поздним началом терапии (через 72 часа), иммунными нарушениями (иммуносупрессивная терапия), сопутствующей соматической патологией, а также глубокими поражениями мягких тканей с присоединением вторичной инфекции.

Таким образом, применение препарата Герпевир внутривенно капельно позволило достичь довольно высокой концентрации противовирусного средства в очаге поражения на начальных этапах лечения, что достигалось эффективным режимом дозирования на протяжении 7-10 дней.

Большое значение имели своевременность противовирусной терапии и применение базисных препаратов в лечении данной патологи.

Побочные эффекты не наблюдались ни у одного больного. Общеклинические исследования в динамике - без патологических отклонений.

Выводы

• Внутривенное капельное введение препарата Герпевир в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 7-10 дней оказалось достаточно эффективным в лечении тяжелых форм опоясывающего герпеса.
• Внутривенная форма Герпевира наиболее предпочтительна по силе противовирусного действия, сокращению сроков наличия болевого синдрома и осложнений.
• Клиническое выздоровление отмечалось через 25-30 дней лечения у всех 28 больных.
• Герпевир для внутривенного введения является высокоэффективным противовирусным средством, позволяющим достичь полной клинической ремиссии в более короткие сроки при условии своевременного начала лечения, что значительно уменьшает риск основного осложнения - постгерепетической невралгии.

Литература
1. Грамашевский Л.В., Вайдрах Г.М. Частная эпидемиология. - М.: Медицина, 1997. - С. 404-408.
2. Корсунская И.М., Котов А.А., Антоньев А.А. О генерализованной форме Herpes Zoster // Вестник дерматологии и венерологии. - 1985. - С. 54-56.
3. Лебедюк М.Н. Клинико-эпидемиологические особенности опоясывающего лишая. Определение эффективности препарата Гевиран в комплексной терапии этой патологии // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. - 2005. - № 1. - С. 50-54.
4. Покровский В.И., Козеева О.К. Медицинская микробиология. - М.: Медицина, 1998. - С. 1184.
5. Сельникова О.П. и др. Роль вируса Herpes Zoster в патологии человека, пути специфической профилактики // Дерматология, венерология, косметология. - 2003. - № 1 [8). - С. 10-16.
6. Фицпатрик Т. и др. Дерматология: Справочник-атлас: Пер. с английского. - М., 1999. - С. 800-811.
7. Awan A.R., Bacon T.H. The phatogenesis of HSV-1, HSV-2 and VZ penciclovir or aciclovir-selected TK mutants in the zosteriform murine infection model // Antiviral Research. - Amsterdam, 1999. - P. 63.
8. Grose C. Variation on a theme by Fenner the pathgenesis of chickenpox // Pediatrics. - 1981. - № 68. - P. 735-736.