Некоторые вопросы коррекции психоэмоциональных расстройств, связанных с климаксом

Дикевич Е.А.

В жизни женщины выделяются два основных критических биологических периода: пубертат с менархе и становлением детородной функции и климактерий, характеризующийся угасанием детородной функции. Особенностью этих фаз является психосоматическая лабильность и уязвимость, определяющие возникновение разнообразных психических нарушений [1,2], которые с давних времен обратили на себя внимание психиатров.

Отношение к климаксу в разное время и в разных странах было различным. Однако в связи с преобладающим числом мужчин–исследователей в данном вопросе [3–7] это отношение определялось лишь их взглядом «со стороны», и зачастую неадекватной оценкой самих нарушений и причин, их повлекших.

Следует отметить, что даже в среде медиков нет единого мнения о том, являются ли климактерические изменения патологией и нужно ли их лечить. Согласно научной концепции В.М. Дильмана (1982) климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью, потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма [8]. Кроме того, в основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем может вызывать патологические изменения или болезнь.

Чаще всего разнообразные проблемы в климактерическом периоде рассматриваются как следствие пассивной, слабой, неуверенной личности, недостатка характера. По оценке многих авторов, климактерические симптомы являются соматизированными проявлениями изменений в психической сфере женщин, что для обычного человека, к сожалению, до сих пор означает их выдуманный, ипохондрический характер. Это предстает как еще один источник для переживания женщинами в среднем возрасте своей ущербности и виновности.

Возможно, одной из главных проблем, связанных с менопаузой, является неверное представление о ней, а соответственно и неверный подход к лечению психосоматических проявлений. Многие исследователи признают, что климактерические симптомы определяются не только физиологическими изменениями в организме, но и, в большой степени, их взаимодействием с окружающей средой [9]. Поэтому можно предположить, что проблема менопаузы создается отрицательным отношением общества к старению в целом и к старению женщин, в частности [2,10].

Значительную роль в развитии климактерических психопатологических симптомов играют культуральные факторы. Так, Н.А. Тювина (1991) отмечает, что в ряде случаев перед женщиной в климаксе стоят реальные трудности среднего возраста и менопаузы, которые они должны преодолевать, а также целая гамма связанных с ними предрассудков и стереотипов [11].

Сейчас уже доказано, что климактерический период связан с возрастной перестройкой гипоталамической области головного мозга, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности женщины. Каждая женщина имеет индивидуальный возраст наступления менопаузы, который определяется наследственными, биологическими и средовыми факторами. Возраст наступления менопаузы варьирует в довольно больших пределах: от 35 до 65 лет, в среднем – от 46 до 55 лет. Средний возраст менопаузы составляет 50–51 год [12–15]. Существенное влияние на время прекращения менструаций и развитие психопатологических симптомов оказывают на­след­ственность и ранние нарушения эндокрин­но–об­мен­ных процессов [16,17].

Многие эпидемиологические исследования показывают, что климактерический период нередко осложняется климактерическим синдромом (КС), обусловленным снижением, а затем выключением женских гонад из сложного процесса, в котором участвуют эндокринные железы. В результате постепенно угасают менструальная и репродуктивная функции. Физиологическим считается климакс, протекающий без выраженных ней­ро–гу­моральных симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, не вызывающими симптомов болезни [16,18]. По мнению отечественных гинекологов–эн­докринологов [19,20], климактерический синдром представляет собой своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерия у женщин. Большую гамму симптомов КС можно разделить на 3 группы: нейровегетативные, обменно–эн­докринные, психоэмоциональные, причем психоэмоциональные нарушения отмечают от 16 до 31% женщин в перименопаузе [21,22].

По данным современных исследователей [23], изучавших клинические проявления климакса у 88 женщин в возрасте 45–54 лет с продолжительностью заболевания в пределах 5 лет, самый высокий уровень нарушений был отмечен в психоэмоциональной сфере (78,4%), в то время как нейровегетативные и метаболические изменения выявлялись соответственно лишь у 63,6% и 46,6% женщин, что указывает на значительный удельный вес психопатологии в клинике климактерических расстройств у женщин.

Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у женщин в период климакса являются: психотравмы, стрессы, различные социальные факторы (семейное положение, материальная обеспеченность, наличие работы, взаимоотношение с детьми, мужем, друзьями), самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений (наличие партнера, нарушения в половой сфере), психические нарушения в анамнезе. Что касается социальных факторов, то они могут либо способствовать адаптации женщины в переходный жизненный период, либо затруднять ее. Так, некоторые исследователи отметили, что женщины, находящиеся дома с детьми, имеют меньшее количество симптомов, связанных с климаксом, а бездетные и разведенные подвержены более высокому риску развития психических расстройств в климактерическом периоде [24]. Другие исследователи [25–27] установили, что отсутствие сексуальной активности либо снижение интереса к сексуальным отношениям могут способствовать утяжелению психопатологической симптоматики данного контингента женщин.

В климактерический период некоторые психические травмы либо теряют, либо, наоборот, приобретают для женщины особую значимость. Становится понятной повышенная значимость для больных такой психотравмы, как уход мужа из семьи, трактуемый женщинами как крах последних надежд, приближение старости, одиночества [18,28].

Среди психоэмоциональных расстройств у женщин в климактерическом периоде отмечаются: эмоционально–психические нарушения; снижение памяти и внимания; ухудшение работоспособности; раздражительность; эмоциональная неустойчивость. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение; приспособление; активное преодоление; невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов, встречающихся при климактерическом синдроме.

В климактерический период у женщин чаще возникает невротическая депрессия, реже – истерический, фобический и астенический неврозы. У пациенток в разной степени наблюдаются сниженное настроение или его колебания, нарушения сна, тревога, снижение интереса, а также определяются различные варианты соматизации, маскирующие депрессивную природу клинической картины [2,14,29–31].

В своем исследовании, посвященном депрессивным расстройствам женщин в климактерическом пери­оде, В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович (2001) выявили в 13% случаев астено–невротический синдром, причем у 3% – с ипохондрической фиксацией личности, проявляющийся плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей [17]. Авторы отмечают, что астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.

Как видно из вышеизложенного, психические расстройства климактерического периода разнообразны – от патопсихологических симптомов до психотических со­стояний. Однако очевидно преобладание тревожно–депрессивных и депрессивных расстройств. Не­смотря на это остается неясным, какие психические нарушения связаны с менопаузой этиопатогенетически, а какие лишь провоцируются эндокринной перестройкой, что, несомненно, влияет на выбор терапии.

Как известно, психические нарушения, манифестирующие в климактерическом периоде у женщин, имеют мультифакторную этиологию и разительно отличаются от возникающих в любом другом возрасте. Все это необходимо учитывать при выборе необходимого терапевтического решения.

Некоторые клиницисты на первое место ставят общие климактерические сомато–вегетативные проявления, в связи с чем делают акцент на гормональной терапии для коррекции этих нарушений и профилактики дефицита эстрогенов. С этой целью рекомендован огромный арсенал гормональных препаратов: эстрогены (естественные, конъюгированные, синтетические), гестагены, комбинированные эстро­ген–ге­стагенные средства, андрогены. Многие специалисты сходятся во мнении, что заместительная гормональная терапия оказывает положительный эффект на климактерические нервно–психические нарушения, уменьшая тревогу, раздражительность, утомляемость [32,33]. При­ня­то считать, что они связаны с гипоэстрогенией. Однако ни в одном из проведенных исследований связь тревожности с менопаузой и ее исчезновение во время заместительной гормональной терапии не подтверждены [34]. Вероятно, тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами. А невротические расстройства могут быть обусловлены и не гормональными причинами. Следует помнить, что некоторые прогестины также могут обострять депрес­сию [35].

Несмотря на определенные преимущества заместительной гормональной терапии, она не получила широкого распространения в связи с большим числом пациенток, имеющих противопоказания к этой терапии (миома матки, эндометриоз, фиброзно–кистозная мас­то­патия и др.), большим количеством побочных эффектов и недостаточной эффективностью в отношении психоэмоциональных расстройств.

Из альтернативных вариантов терапии рассматривают фитотерапию, применение психотропных препаратов, психотерапию и пропаганду здорового образа жизни.

У фитотерапии есть множество преимуществ – отсутствие серьезных побочных эффектов, низкая стоимость, позитивное отношение к ней пациентов. Фито­терапия эффективна в основном при субсиндромальных состояниях и легких психоэмоциональных расстройствах, которые зачастую и наблюдаются при климактерическом синдроме. Легкие формы депрессий, наблюдающихся при КС, хорошо поддаются лечению фитоантидепрессантами, среди которых необходимо в первую очередь выделить экстракт травы зверобоя, а также препараты, включающие это растительное средство.

Лечебные свойства зверобоя были известны Гиппо­крату, Авиценне, Парацельсу, упоминались в египетских папирусах. Препараты зверобоя (лат. – Hypericum perforatum L.; англ. – St John’s Wort): водные, водно–спир­товые, спиртовые, масляные и сухие экстракты, настойки, отвары и т.д. – используются повсеместно в народной медицине в течение более 2000 лет по множеству показаний, включая депрессии, бессонницу и тревожность.

Кроме того, под действием Деприма Форте отмечено следующее: эффективность лечения сезонных аффективных расстройств совпадала с эффективностью светотерапии, но эффектов суммирования или взаимопотенцирования при комбинации этих двух воздействий не наблюдали; повышается ночная продукция мелатонина; облегчается течение синдрома хронической усталости; снижается на 50% выраженность предменструального синдрома; облегчается лечение наркомании и лекарственной зависимости; стимулируется адаптогенная и антистрессовая активность; снижается интенсивность упорных головных болей; подавляется способность вхождения вируса СПИДа в клетки (в том числе в клетки консервированной крови); развивается избирательная фоточувствительность злокачественных клеток; антибактериальное действие зверобоя ускоряет заживление ран, ожогов и язв; снижается интенсивность химического воздействия на печень; облегчаются ревматические боли; нормализуется диурез.

Механизмы действия препаратов зверобоя неизвестны, поскольку они содержат не менее 10 биохимически активных природных веществ, обладающих антидепрессантными свойствами. Большинство авторов приписывают основную активность двум нафтодиантронам – гиперицину и псевдогиперицину, не отрицая ее также и для ксантонов гиперфорина, проантоцианидинов, каротиноидов, биофлавоноидов и флавоноидов (в частности, кверцетина). Предполагается, что активные составляющие экстрактов зверобоя инги­бируют моно­аминооксидазу мозга, но подтвердить это однозначно не удалось, тогда как терапевтические влияния препаратов зверобоя на трансмиттерные системы серотонина, g–аминомасляной кислоты, ­дофамина и норадреналина более вероятны. До­пус­кается также развитие эффекта в результате комбинированного действия активных компонентов препаратов зверобоя на эти системы и проявление антидепрессивного эффекта в результате суммарного воздействия [38].

Официально препараты зверобоя были лицензированы по показаниям депрессии, бессонницы и тревожности в 1998 г. в Германии и Австрии, где быстро завоевали популярность среди потребителей.

В двойных слепых сравнительных исследованиях с участием 712 пациентов частота проявления антидепрессивного эффекта препаратов зверобоя была немного выше усредненной частоты эффектов имипрамина, амитриптилина и мапротилина (64 и 58 соответственно). Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в 1,8 раза под действием имипрамина и в 2,3 раза – под действием препаратов зверобоя. Сходные результаты наблюдались при сравнении препаратов зверобоя c ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин).

Наиболее достоверным испытанием лекарственных средств считается «натуралистическое» (англ. – drug monitoring study), заключающееся в наблюдении больных в их повседневной жизни и естественной обстановке. У 647 больных с умеренными депрессиями на фоне приема экстрактов зверобоя состояние улучшалось в 75% случаев, а депрессивная симптоматика по шкале von Zeersen снижалась вдвое через 6 нед. 17% больных жаловались на побочные эффекты, из них 10% – на диспепсические, чаще мягкие и умеренные. Переноси­мость препарата зверобоя больные оценивали в 89% случаев, как удовлетворительную и хорошую [37].

Обобщая результаты работ, можно с уверенностью заключить, что при сравнимой анти­де­прес­сив­ной эф­фективности препараты зверобоя отличаются большей безопасностью и переносимостью в сравнении со стандартными антидепрессантами. Действи­тельно, частота выбытия из испытаний была на 45% ниже, выбытий из–за побочных эффектов – в 3 раза меньше, а частота побочных эффектов – в 2 раза реже, чем у стандартных антидепрессантов, так что эффективность препаратов зверобоя не хуже, а безопасность и переносимость – зна­чимо (в 2–3 раза; р<0,01) выше, чем при использовании синтетических антидепрессантов. Подобное заключение подтверждается результатами статистического мета–анализа данных, суммированных в систематическом обзоре [36].

В последнее время на Российском рынке появилось множество препаратов, содержащих зверобой. В большинстве своем это биологически активные добавки к пище, содержащие нестандартизированный экстракт. Однако в зависимости от показаний, возраста и состояния больного суточная доза должна точно подбираться, что возможно только при использовании стандартизированных препаратов. Примером такого средства является современный фитопрепарат Деприм Форте. При минимальном риске осложнений и удобном режиме применения Деприм Форте эффективен при таких гипотимических проявлениях, как подавленность, тревожность, нарушения сна.

Показаниями к применению Деприма Форте являются эмоциональные и психовегетативные расстройства (подавленное состояние, хроническая усталость, эмоциональное истощение, общая слабость, снижение трудоспособности), психоэмоциональные нарушения в период менопаузы (раздражительность, усталость), сезонные психоэмоциональные расстройства, связанные с изменениями светового дня и атмосферного давления (плохое настроение и самочувствие, апатия).

В заключение можно сказать, что несмотря на подтвержденную клиническими испытаниями эффективность фитотерапия все еще не пользуется должным уважением у исследователей и клиницистов, хотя, будучи гораздо более безопасной и дешевой, она вполне мо­жет составить конкуренцию синтетическим пре­паратам.

Литература

1. Enzelsberger H. Studien zur Psychosomatic von Frauen in den Wechseljahren. Dissertation Univer. Wien, 1984.

2. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. Москва, Крон–Пресс, 1996; 224 с.

3. Deutsch H. The Psychology of Women. A Psychoanalytic Interpretation. – New Yorlc, 1945, Vol. 2. – 498 p.

4. Erickson M. H. The hypnotic and hypnotherapeutic investigation and determination of symptom–function / M. H. Erickson, H. Rosen // Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. – 1954. – Vol. 2. – P. 201–219. –Reprinted in Rossi, 1980.

5. Freud S. Femininity: Hew Introductory Lectures. – In: The Standard Edition of the Complete Psychological Worlds of Sigmund Freud. Ed. J. Straсhey. – London, 1961. Vol. 19.

6. Scully D., Bart P. A funny thing happened on the way to the orifice: women in gynecology textbooks. – Amer. J. Sociol., 1973, Vol. 78, N 1, p. 104–5–1050.

7. Notman M.T. Changing roles for wouen at midlife. – In: Midlife: Development and Clinical Issues– Eds. N.H. Hotman, T.J. Scaramella. – New York, 1982, p. 85–109.

8. Дильман В.М. Большие биологические часы. – М., 1982. – 208 с.

9. Vanwesenbeeck I., Vennix P., Van de Wiel H. Menopausal symptoms: associations with menopausal status and psychosocial factors // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 2001, Sep.; 22(3): p. 149–158.

10. Severne L. Coping with life events and stress at the climacteric. – In: The climacteric in perspective. Eds. M. Notelovitz, P.A van Keep. – MTP Eress, Lancaster, 1986, p. 299–315.

11. Тювина Н. А., Балабанова В. В., Балан В. Е. Профилактика и лечение психических расстройств климактерического периода // Журн. невропат. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. Вып. 9. с. 79–82.

12. Латенкова Н. Ю., Рудзевич А. Ю. К вопросу о целесообразности организации специализированных гинекологических приемов для женщин старшей возрастной группы // Матер. научно – практич. конференции: Актуальные вопросы применения заместительной гормональной терапии в профилактике преждевременного старения организма. – Екатеринбург, 2000. С. 47–48.

13. Дюкова Г.М., Сметник В.П., Назаров Н.А. Состояние психовегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопаузе. Руководство по климаксу: Руководство для врачей // Под ред. Кулакова В.И., Сметник В.П. – М.: МИА, 2001. – С. 361–380.

14. Лобачев Л.С. Динамические тенденции депрессивных расстройств // Материалы первой научно–практической конференции психиатров и наркологов. – Ростов – на – Дону, 2004 – С. 239–295.

15. Кондратов И.А. Психические расстройства в клинике нарушений менструальной функции центрального генеза и их лечение. – Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 25 с.

16. Вихляева Е.М. Климактерический синдром./ Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: МИА, 2000. – С. 603–650.

17. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.– М.: МИА, 2001. – 592 с

18. Савельева Н.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология // Вестник Российской ассоциации акуш.–гинекол. 1998. №2. С. 45–49.

19. Балан В. Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города // Акуш. и гинекол. 1995. N 3. С. 25–28.

20. Сметник В.П., Романо П. Российская медицинская газета. Медицинский вестник. Выпуск 13–14. – [18 (1) полоса], 2002.

21. Dennerstein L., Smith A.M.A., Morse C.A. Sexuality and the menopause // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 15.P. 59–66.

22. Sherwin B.B. // Hormones, mood and cognitive Fuctioning in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87.P. 20–26.

23. Зурикова С.И., Смирнова Н.П., Муханова Л.Ю., Шишкина Т.Л. Эффективность негормональных методов лечения больных с климактерическим синдромом. // Гомеопатия для врачей общей практики. – 2003.

24. Hallstrom T., Samuelsaon S. Mental health in the climac¬teric. The longitudinal etudy of women in Gothenburg. –Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1985, Suppl. 130, p. 13–18.

25. Bart P.Б. Depression in middle aged women. – In: Women in sexist society: studies in power and powerlesseneas. Eds. V.Gornick, В.К.Могan. – New York, 1971, p. 99–117.

26. Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. Особенности сексуальных расстройств у женщин // Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.В. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.198–203.

27. Stoica T. Sexologio. – Bucarasti: Editora medicala, 1992, p. 343.

28. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М.: «МЕДпресс–информ», 2002. – С. 208–265.

29. Краснощекова Л.И. Неврозоподобные состояния при патологическом климаксе у женщин. – Сборник «Актуальные вопросы психиатрии». Иваново, 1996. – С. 54–56.

30. Paykel. E.S. «Personal impact of depression: disability». WPA Teaching Bulletin, 1997.

31. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства – диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Вып.3. – С. 85–90.

32. Serr D.M., Atlas M. Oestrogen Replacement Therapy and Psychosomatic Alterations. – In: The Menopause: Clinical, Endocrinological and Pathophysiological Aspects. Eds. P. Fioretti, L. Martini, G.B. Melis, S.S.C. Yen. – London, New York, 1982. – p.509–516.

33. Ballinger C.B. The menopause and the climacteric. – In: Psychological disorders and gynecology. Ed. R.G.Priest. – London, Boston, 1985. – P. 204–227.

34. Серов В.Н. Климактерический период: нормальное состояние или патология // Рос. Мед. Журнал, 2002, Том 10, №18, с. 791–794.

35. Сметник В.П, Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М., 2001.

36. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000 May 2; 132(9): 743–56.

37. Linde K, Mulrow CD. St John’s wort for depression. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

38. Volz HP, Laux P. Potential treatment for subthreshold and mild depression: a comparison of St. John’s wort extracts and fluoxetine. Compr Psychiatry 2000 Mar–Apr; 41(2 Suppl 1): 133–7.