Терапия депрессивных расстройств, связанных с перименопаузой

Дикевич Е.А., Овинникова Т.Е.

На сегодняшний день депрессивные расстройства являются одной из самых распространенных психических патологий. Разнообразие патогенетических механизмов возникновения и клинических проявлений сбивает с толку многих специалистов, заставляя их неправильно оценивать вклад психики в развитие соматического заболевания и наоборот. Соответственно, и лечение оказывается зачастую неверным. Актуальность выявления и терапии депрессивных расстройств определяется в значительной степени теми социально–пси­хо­логическими последствиями, с которыми связано те­чение данного заболевания: увеличение инвалидизации от других заболеваний, изменение системы межличностных отношений (семья, друзья, работа), повышение частоты коморбидности других психических и соматических заболеваний.

Эпидемиологию депрессий определить представ­ляется затруднительным, так как не всегда мы можем определить, первично это расстройство или вторично, однако одна особенность прослеживается четко: женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины. В настоящее время установлено, что наиболее часто депрессивные расстройства у женщин воз­ни­кают в не­стабильные в эндокринном отношении пе­риоды жизни: в подростковый период (период менархе), в поздней лютеиновой фазе менструального цикла (предменструальный синдром), в послеродовой период, в период перименопаузы, особенно за 1–2 года до на­ступ­ления менопаузы.

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 г. средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49–50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций [1]. В связи с этим все более актуальной проблемой становится продление активной жизненной фазы у женщины.

Причинами развития депрессии у женщины в перименопаузе могут явиться: переживания по поводу старения, различные семейные и социальные дисгармонии, а также физиологические процессы, сопровождающие наступление климакса.

Климактерический синдром (КС) имеет три группы основных проявлений: нейровегетативные, обменно–эндокринные, психоэмоциональные, причем психоэмоциональные нарушения отмечают от 16 до 31% женщин в перименопаузе [2–4].

Часто возникновение стресса на фоне уже имеющихся эндокринных или вегетативных расстройств провоцирует развитие депрессии. Перименопауза — это период множественных неблагоприятных социально–психологических травм: вырастают и уходят из дома дети (синдром «опустевшего гнезда»), появляются заботы, связанные с уходом за престарелыми родителями, учащаются утраты (смерть близких), ухудшается здоровье, снижается общая физическая активность. Все эти события становятся той самой «психологической почвой», на которой и развиваются депрессивные расстройства. В этот период женщины становятся крайне чувствительными и особым образом восприимчивыми к внешним неблагоприятным воздействиям. По сравнению с общей популяцией для развития депрессий в период перименопаузы выделяют дополнительные факторы риска, к которым относятся: развод, бездетность, потеря социального обеспечения, наличие психических расстройств, низкий уровень образования, хирургическая природа менопаузы [5].

Наиболее современной моделью развития депрессивных нарушений является биопсихосоциальная, со­гласно которой в формировании депрессии принимают участие различные механизмы: генетические, биохимические, гормональные, психологические, социальные, сочетание которых в различных соотношениях образует широкий спектр аффективной патологии. В полной мере это относится и к депрессиям, развивающимся у женщин в период перименопаузы.

Клинические признаки и симптомы депрессивных нарушений, развивающихся в период перименопаузы, соответствуют основным критериям депрессивных расстройств. Выделяют основные и дополнительные симптомы депрессии, а их соотношение определяет тя­жесть расстройства. К основным симптомам относят: сни­жение настроения, преобладающее почти ежеднев­но большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед.; утрату интереса и удовольствия от ранее приятной деятельности; повышенную утомляемость и снижение работоспособности. К дополнительным симптомам относят: сниженную способность к сосредоточению и снижение концентрации внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), самообвинение без повода; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия по само­по­вреждению или суициду; нарушенный сон; изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела.

Однако имеются и некоторые клинические особенности течения депрессии, связанной с климактерическим периодом. В литературе отмечено [6], что в этот период чаще возникает невротическая депрессия, в 56,8% случаев, реже – истерический, фобический и астенический неврозы. У пациенток в разной степени наблюдаются сниженное настроение или его колебания, нарушения сна, тревога, снижение интереса, а также определяются различные варианты соматизации, маскирующие депрессивную природу клинической картины [7,8]. Такие проявления, как забывчивость, затруднения концентрации внимания, трудности в принятии решений, утрата уверенности в себе и чувство малоценности, усиливаются в течение заболевания.

В своем исследовании, посвященном депрессивным расстройствам женщин в климактерическом пе­риоде, В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович [9] выявили в 13% случаев астено–невротический синдром, причем у 3% – с ипохондрической фиксацией личности, прояв­ляю­щийся плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. Авторы отмечают, что астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.

Выделяют три степени тяжести депрессивных расстройств: легкие, средние и тяжелые. Как правило, депрессивные расстройства перименопаузального периода бывают легкой или средней степени тяжести, однако подбор адекватной терапии представляет достаточно трудную задачу, т.к. требует учета многих факторов: тяжести сопутствующих заболеваний, выраженности и стадии климактерия, особенностей аффективных нарушений.

После постановки диагноза необходимо подобрать рациональную терапию с учетом уже имеющихся хронических заболеваний, нацеленную на скорейшее купирование соматической и психопатологической симптоматики. Возвращение пациентки к нормальному, привычному ей функционированию является важнейшей задачей начального этапа терапии. В дальнейшем будет не­об­ходима поддерживающая терапия более безопасными лекарственными средствами в меньших дозировках.

Основой терапевтических мероприятий в лечении депрессий является применение антидепрессантов. Выбор антидепрессанта должен проводиться с учетом:

– необходимого эффекта (стимулирующего или седативного);

– соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата;

– сопутствующей медикаментозной терапии, на­зна­ченной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекар­ственных взаимодействий препаратов.

При лечении депрессий периода перименопаузы в последнее десятилетие широко используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Преимущества использования препаратов этого класса связаны с целым рядом причин. Показано, что СИОЗС равны по эффективности трициклическим антидепрессантам, однако благодаря селективному действию на рецепторы их побочные эффекты лучше переносятся пациентами. Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС, такие как тошнота, головная боль, нервозность, нарушения сна и диарея, обычно достаточно быстро проходят [10]. В дополнение к антидепрессивному действию доказана эффективность этих препаратов при лечении обсессивно–ком­пуль­сивных расстройств (навязчивостей), нарушений пищевого поведения, хронических болевых синдромов.

К группе СИОЗС относят следующие препараты: флу­оксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, флувоксамин, тразодон. Несмотря на то что эти средства от­носят к одной группе, они различаются по своему дей­ствию, и это нужно учитывать при проведении терапии. При преобладании в структуре депрессии тревоги предпочтение следует отдавать препаратам с выраженным седативным эффектом, при преобладании апатии — препаратам со стимулирующими компонентами. На­зна­чая психотропные средства, необходимо иметь в виду, что их эффект развивается постепенно. Наступ­ле­ние тимолептического эффекта препаратов, как правило, регистрируется не ранее второй недели терапии (10–14–й день). В связи с этим перед началом терапии больных предупреждают о постепенном развитии эф­фек­та лекарственного средства и возможности побочных эффектов.

На первых этапах лечения СИОЗС возможно усиление болезненной симптоматики, в частности тревоги, напряжения, беспокойства. Эти эффекты связаны с особенностями механизма действия препаратов и не требуют отмены; в редких случаях возможна коррекция этих проявлений малыми дозами транквилизаторов. Самостоятельного применения анксиолитиков (транквилизаторов) в виде монотерапии следует избегать, поскольку действие этих препаратов симптоматическое и связано с рядом нежелательных эффектов, в том числе с привыканием.

В лечении депрессивных расстройств периода перименопаузы возможно использование и других видов терапии, в частности заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Потенциальный эффект от ЗГТ мож-но оценить путем анализа анамнестических данных: наличие в анамнезе депрессивных расстройств, прояв­лявшихся на фоне колебания уровня половых гормонов (предменструального синдрома, послеродовых депрессий), указывает на значительный вклад гормонального фактора в природу этих состояний у женщины и свидетельствует о том, что ЗГТ будет носить патогенетический характер [11]. В таком случае стоит назначить ЗГТ сроком не менее 3 мес., для того чтобы оценить их влияние на настроение.

Сама по себе ЗГТ не обладает антидепрессивным эффектом, однако за счет специфического влияния на ЦНС проявляются эффекты, сходные с действием антидепрессантов. Эстрогены участвуют в нейротрофических и нейропротекторных процессах; влияют на клетки глии и проводящие пути, количество нейронов и их морфологию; на обмен нейромедиаторов. Однако ЗГТ об­ла­дает целым рядом противопоказаний, таких как: по­чеч­ная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, миома мат­ки, венозный тромбоз, желчекаменная бо­лезнь и др., поэтому и назначать ее следует с осторожностью.

Однако зачастую выраженность побочных эффектов гормонов и антидепрессантов заставляет врача отказаться от данного вида терапии. В поисках эффективных и безопасных психотропных средств для использования у амбулаторных соматических пациентов в научном мире возродился интерес к препаратам растительного происхождения, в течение многих веков применявшихся в народной медицине для лечения расстройств тревожно–депрессивного спектра: зверобою, валериане, мяте и др. По крайней мере частично этот интерес был спровоцирован и предпочтениями самих пациентов. Согласно данным ВОЗ, предпочтение ле­кар­ственным средствам растительного происхож­де­ния от­да­ют до 80% населения планеты [12], а доверие пациента лекарству – важный фактор, способствующий по­вы­ше­нию приверженности лечению, которая в значительной степени определяет успех терапии. Повы­шен­ный интерес к седативным средствам со стороны пациентов обусловлен легкостью их применения, простотой дозировки, минимумом противопоказаний и побочных эффектов.

Многие из растительных препаратов были изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Например, эффективность препаратов экстракта зверобоя (Hypericum perforatum), сопоставимая с таковой широко применяемых синтетических антидепрессантов, показана в большом количестве клинических исследований и подтверждена результатами нескольких мета–анализов [12–15]. При этом по показателю переносимости экстракт зверобоя достоверно превосходил синтетические препараты: его побочные эффекты развивались значительно реже и имели достоверно менее тяжелый характер.

H. perforatum может применяться для терапии депрессивных и тревожных расстройств в период перименопаузы. Следует отметить, что в настоящее время для длительного применения у больных с депрессивными и тревожными расстройствами международными ассоциациями психиатров рекомендовано применение антидепрессантов из группы СИОЗС [12,13]. Осно­ва­нием для этого является хорошая переносимость и более высокая безопасность СИОЗС по сравнению с другими препаратами. В свою очередь экстракт H. perforatum переносится лучше, чем синтетические СИОЗС.

Терапевтический эффект экстракта H. perforatum у больных с депрессивными расстройствами продемонстрирован в ряде небольших рандомизированных исследований [14,15]. В многоцентровом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании с участием 151 амбулаторного пациента эффективность H. perforatum подтверждена и при соматоформных расстройствах, в патогенезе которых основную роль отводят психогенным эмоционально–стрессорным факторам [16]. В группе H. perforatum уменьшение депрессии и соматоформных жалоб наблюдалось достоверно чаще, чем в группе плацебо. Исследователи также от­ме­тили отличную переносимость препарата.

Наиболее частые побочные эффекты H. perforatum – головная боль, усталость, желудочно–кишечные расстройства и беспокойство. В большинстве случаев они носят легкий характер и сами проходят в процессе лечения. Есть сведения, что активный компонент H. perforatum гиперицин в высоких дозах может вызывать фотосенсибилизацию, однако реакции фотосенсибилизации при лечении цельным экстрактом зверобоя встречаются крайне редко. В целенаправленном фармакологическом исследовании не отмечено повышения риска фототоксичности даже при введении очень высоких доз препарата – 3600 мг (11,25 мг гиперицина) [17]. Опи­са­ны случаи клинически значимого взаимодействия препаратов зверобоя с другими лекарственными средствами, включая ингибиторы ВИЧ–протеазы, циклоспорин, теофиллин, дигоксин, варфарин и пероральные контрацептивы [18]. Лекарственные взаимодействия H. perforatum обусловлены преимущественно гиперфорином, индуцирующим ферменты системы цитохрома P450 в печени. В связи с этим рекомендуется соблюдать осторожность при назначении H. perforatum пациентам, получающим другие препараты, в метаболизме которых принимает участие цитохром P450.

На российском рынке экстракт H. perforatum представлен в виде готовых растительных лекарственных препаратов. Среди препаратов зверобоя, стандартизированных по содержанию гиперицина, широко применяется в клинической практике Деприм и Деприм форте.

В одной таблетке Деприма содержится 60 мг сухого экстракта зверобоя, а в одной таблетке Деприма форте – 425 мг. Показаниями к применению Деприма являются эмоциональные и психовегетативные расстройства: по­давленное состояние, хроническая усталость, эмоциональное истощение, общая слабость, снижение трудоспособности; психоэмоциональные нарушения в пери­од менопаузы: раздражительность, усталость, сниженное настроение, сопровождающееся тревогой; се­зон­ные психоэмоциональные расстройства, связанные с изменениями светового дня и атмосферного давления. Деприм улучшает настроение, положительно влияет на умственные и физические способности, повышает трудоспособность.

Терапия депрессивных расстройств климактерического периода растительными препаратами имеет большие перспективы, т.к. препараты этого ряда обладают простотой и безопасностью применения, у них ми­ни­мум противопоказаний и побочных эффектов, а по эф­фективности сравнимы с препаратами из класса антидепрессантов.

Литература

1. Рубченко Т.И., Ларичева И.П., Яковлева Л.А., Василенко С.Ю., Лукашенко С.Ю. Сравнитель­ная клинико–гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин с хирургической и естественной менопаузой// Вестник Российской Ассоциации Акуше­ров–ги­не­колoгов. № 3. 1999

2. Jung–Testas M.,et al. Neurosteroids in rat scitic nerves and Schwann cells // C.R. Akad. Sci (III). Paris, 1993. Vol. 316. P. 163–215.

3. Dennerstein L., Smith A.M.A., Morse C.A. Sexuality and the menopause // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 15.P. 59–66.

4. Sherwin B.B. // Hormones, mood and cognitive Fuctioning in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87.P. 20–26.

5. Cметник В. П. Медицина климактерия. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. 848 с.

6. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. Москва, Крон–Пресс, 1996; 224 с.

7. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства – диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Вып.3. – С. 85–90.

8. Лобачев Л.С. Динамические тенденции депрессивных расстройств // Материалы первой научно–практической конференции психиатров и наркологов. – Ростов – на – Дону, 2004 – С. 239–295.

9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.– М.: МИА, 2001. – 592 с.

10. Кондратов И.А. Психические расстройства в клинике нарушений менструальной функции центрального генеза и их лечение. – Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 25 с.

11. Вихляева Е.М. Климактерический синдром./ Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: МИА, 2000. – С. 603–650.

12. Kim HL, Streltzer J, Goebert D. St John’s wort for depression: a meta–analysis of well–defined clinical trials. J Nerv Ment Dis 1999;187(9):532–38.

13. Linde K, Ramirez G, Mulrow CD, et al. St John’s wort for depression – an overview and meta–analysis of randomised clinical trials. BMJ 1996;313(7052):253–58.

14. Volz HP. Controlled clinical trials of Hypericum extracts in depressed patients – an overview. Pharmacopsychiatry 1997;30(Suppl. 2):72–76.

15. Whiskey E, Werneke U, Taylor D. A systematic review and meta–analysis of Hypericum perforatum in depression: a comprehensive clinical review. Int Clin Psychopharmacol 2001;16 (5):239–52.

16. Volz HP, Murck H, Kasper S, et al. St. John’swort extract (LI 160) in somatoform disorders:results of a placebo–controlled trial. Psychopharmacology (Berl) 2002;164:294–300.

17. Brockmoller J, Reum T, Bauer S, et al. Hypericin and pseudohypericin: pharmacokinetics and effects on photosensitivity in humans. Pharmacopsychiatry 1997;30:S94–S101.

18. Butterweck V. Mechanism of action of St John’s wort in depression: what is known? CNS Drugs 2003;17(8):539–62.