Применение препаратов растительного происхождения при лечении соматоформных расстройств

Дикевич Е.А., Иванова Д.М.

Понятие соматоформное расстройство введено в МКБ–10 и объединено в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами исходя из общей психогенной этиологии. Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются: повторяющиеся соматические жалобы, многократное обращение к врачам разных специальностей, стремление к проведению различных обследований, появление жалоб в возрасте до 30 лет, длительность заболевания не менее двух лет, отсутствие органической основы болезни, наличие в анамнезе стрессорного фактора.

Люди, страдающие психосоматическими (соматоформными) расстройствами, никогда не обращаются к психиатрам и длительное время безуспешно лечатся у врачей других специальностей, сменяя их одного за другим. Именно поэтому врачам любых специальностей так важно уметь распознавать признаки психосоматического расстройства и вовремя назначать адекватную терапию или направлять к психиатру.

Соматическая симптоматика может быть крайне разнообразной. Чаще всего встречаются сердечно–сосудистые (кардиалгии, нарушения ритма, зябкость пальцев рук, головокружения), легочные (гипервентиляционный синдром), желудочно–кишечные (синдром неязвенной диспепсии, синдром раздраженной кишки), ревматологические (первичная фибромиалгия), мочеполовые (дизурии, синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства) расстройства, а также головные боли, слабость, субфебрильная температура.

Кроме проявлений вегетативной дисфункции, общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно–фобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно–депрессивные расстройства, маскированные депрессии) [1].

При длительном, хроническом течении соматоформных расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов, а затем и невротического развития личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции [2].

Лечение соматоформных расстройств должно быть комплексным и включать в себя психотерапию, как основной метод и психофармакотерапию при необходимости. Однако в современных российских условиях данная схема оказывается мало выполнима из–за недостаточного количества квалифицированных психотерапевтов, сложности проведения длительной, индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, к тому же для большинства больных чрезмерно высока стоимость психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях [3].

Психофармакотерапия обладает рядом преимуществ и недостатков. К преимуществам относятся: простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия (часто), возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии и ее эффективность (нередко), экономия времени врача и больного. Среди недостатков – нечеткость показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие – возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей менее 15 лет.

Наиболее широко при лечении невротических соматоформных расстройств используются транквилизаторы и антидепрессанты. Спектр действия транквилизаторов охватывает практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня, однако они обладают также и серьезными для работающего человека побочными эффектами, среди которых – вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Кроме того, при длительной терапии они вызывают привыкание, а назначение их короткими курсами при лечении невротических расстройств чаще всего оказывается неэффективным.

Из транквилизаторов, обладающих анксиолитическим действием, чаще всего применяют алпразолам, феназепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, гидроксизин, из дневных транквилизаторов – тофизопам, мезапам, нозепам, из транквилизаторов с преобладанием снотворного действия – нитразепам, флунитразепам и мидазолам.

При расстройствах с преобладанием депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты. Из них используют трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты могут вызывать выраженные побочные эффекты – сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина отличаются в целом лучшей переносимостью и, по данным многих исследований, большей эффективностью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Однако эти препараты отличаются меньшей доступностью и невозможностью применения у детей (за исключением сертралина).

Пациентам с фиксацией на своих ощущениях, ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (сульпирид, тиоридазин). Ноотропные препараты могут применяться в качестве дополнения к основной терапии.

Для коррекции вегетативных расстройств могут применяться b–блокаторы (атенолол, метопролол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Однако приходится учитывать, что длительное применение b–блокаторов может привести к формированию зависимости.

Лечение невротических состояний, как правило, длительное, поэтому особое значение принимает безопасность и переносимость применяемых лекарственных средств. В связи с этим в научном мире возродился интерес к препаратам растительного происхождения, в течение многих веков применявшихся в народной медицине для лечения расстройств тревожно–депрес­сив­но­го спектра, – зверобою, валериане, мяте и др. Частично этот интерес был спровоцирован и предпочтениями самих пациентов. Согласно данным ВОЗ предпочтение лекарственным средствам растительного происхождения отдают до 80% населения планеты [4], а доверие пациента лекарству – важный фактор, способствующий повышению приверженности лечению, которая в значительной степени определяет успех терапии невротических расстройств.

Валериана (Valeriana officinalis) издавна используется в традиционной медицине благодаря снотворным и седативным свойствам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Двойные слепые плацебо–контролируемые рандомизированные исследования демонстрируют, что эффекты валерианы на сон включают улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение времени периода засыпания [5,6]. В одном из последних ме­та–анализов в 16 рандомизированных плацебо–кон­тро­лируемых исследованиях с участием 1093 пациентов доказано, что валериана улучшает качество сна у больных, страдающих бессонницей, не вызывая при этом каких–либо побочных эффектов [7]. Таким образом, при бессоннице, которой страдает около трети взрослого населения планеты, валериана является более безопасной альтернативой бензодиазепинам. Валериана обладает гораздо меньшим количеством побочных эффектов. К ним относятся головная боль, возбудимость, атаксия и желудочно–кишечные расстройства [8]. Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины позволяют считать валериану эффективным и безопасным средством для лечения нарушений сна не только у взрослых, но и у детей, в т.ч. с гиперактивностью [9].

Помимо противотревожного и снотворного эффектов, хорошо известен вегетотропный эффект валерианы, т.е. равномерное влияние как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги.

Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1–адено­зин рецепторы, на бензодиазепиновые рецепторы и потенцирование ГАМК–ергической передачи как за счет стимуляции ее высвобождения и угнетения обратного захвата, так и за счет ингибирования ее метаболизма [8–12]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК–ергической передачи, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект.

Итак, валериана обладает следующими свойствами:

• седативное,

• снотворное: улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение периода засыпания,

• анксиолитическое,

• нейропротективное.

Среди других растительных препаратов обращает на себя внимание мелисса лимонная (Melissa officinalis). В ее состав входит множество компонентов – альдегиды монотерпиноидов, полифенольные соединения, флавоноиды, гликозиды монотерпена [13,14]. Предпо­ло­жи­тельно, мелисса оказывает угнетающее влияние на ацетилхолинэстеразу головного мозга и способность снижать активность никотиновых и мускариновых рецепторов в коре больших полушарий [15,16]. Мелисса обладает рядом и других полезных фармакологических свойств – умеренным спазмолитическим и антимикробным действием, способностью стимулировать пониженный аппетит. Ее эффективность при функциональной диспепсии подтверждена результатами мета–анализа двойных слепых рандомизированных исследований [17]. Результаты исследований in vitro позволяют предположить наличие у мелиссы противоопухолевых свойств [18]. Кроме того, мелисса обладает антиоксидантными свойствами, благодаря которым способна защищать головной мозг от повреждений, вызываемых свободными радикалами (в частности, у больных с деменцией) [19,20].

На сегодняшний день мелисса лимонная применяется в медицине преимущественно как седативно–снотворное средство и для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств [21]. Досто­ин­ством мелиссы является ее высокая безопасность – частота побочных эффектов при ее применении не отличается от таковой при применении плацебо [25].

Мелиссу часто комбинируют с другими лекарственными средствами, чаще всего с валерианой. Это сочетание оказывает благоприятное влияние на качество сна здоровых пациентов, а у лиц с нарушениями сна не уступает по эффективности 0,125 мг триазолама [26]. Оно устраняет не только психические, но и соматические симптомы тревоги. Вегетотропность этого сочетания является основанием для его применения при соматоформных невротических расстройствах, основным клиническим проявлением которых часто являются вегетативные симптомы [27].

Итак, мелисса лимонная оказывает следующее действие:

• анксиолитическое,

• ноотропное: повышение концентрации внимания и скорости решения задач,

• противогерпетическое,

• антиоксидантное,

• гиполипидемическое,

• противоопухолевое,

• иммуностимулирующее.

Еще одно растение, издавна применяемое в народной медицине – мята перечная (Mentha piperita). Она обладает успокаивающим, антисептическим, болеутоляющим, спазмолитическим и желчегонным действием, а также оказывает рефлекторный коронарорасширяющий эффект. За счет местнораздражающего действия и стимулирующего влияния на периферические нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек мята перечная усиливает капиллярное кровообращение и перистальтику кишечника. При приеме внутрь она также усиливает секрецию пищеварительных желез, повышает желчеотделение, улучшает аппетит, оказывает спазмолитическое действие, снижая тонус гладкой мускулатуры кишечника, желче– и мочевыводящих путей. Ментол, содержащийся в листьях мяты, обладает антисептическими свойствами в отношении многих патогенных бактерий желудочно–кишечного тракта. Седативный эффект мяты перечной нашел применение у пациентов с повышенной возбудимостью, неврозами и легкой бессонницей.

В настоящее время широко применяют комбинацию всех трех лекарственных растений – валерианы, мелиссы и мяты в виде препарата Персен. Персен представлен двумя лекарственными формами – таблетками, содержащими 50 мг экстракта валерианы, 25 мг экстракта мяты перечной и 25 мг экстракта мелиссы лимонной, и капсулами (Персен Форте) с увеличенным содержанием экстракта валерианы (125 мг).

По результатам клинических испытаний данного препарата, он был рекомендован в следующих ситуациях:

• при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией, вегетативными дисфункциями, нарушением сна;

• при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов (молодой возраст, нарушения функций печени и почек, апноэ и др.);

• при отмене бензодиазепинов;

• при психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройствах [28].

У больных с соматоформными расстройствами Персен снижает уровень личностной и реактивной тревоги, уменьшает частоту и выраженность вегетативных проявлений, нормализует сон [29]. В проведенных исследованиях Персен достоверно превосходил плацебо по влиянию на тревожные расстройства и вегетативные дисфункции. При этом он практически не вызывал побочных эффектов, в т.ч. сонливости в дневное время, не оказывал негативного влияния на концентрацию внимания и работоспособность пациентов [30]. Персен хорошо сочетается с любыми психотропными препаратами, включая антидепрессанты. Клинически значимых взаимодействий Персена с другими лекарственными средствами не выявлено. Достоинством Персена также является возможность его применения как в качестве быстродействующего симптоматического средства для купирования симптомов тревожности и волнения, так и для длительного лечения стрессовых, тревожных и фобических расстройств.

Персен рассматривается в качестве препарата выбора для коррекции психовегетативного синдрома, сопровождающегося тревогой, в т.ч. у пациентов наиболее уязвимых групп (подростки и пожилые лица). При хронической тревоге он может быть более безопасной альтернативой бензодиазепинам, при необходимости в сочетании с антидепрессантами. Его также можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства [27].

Препараты растительного происхождения имеют большие перспективы в лечении соматоформных расстройств, т.к. они влияют не только на психические симптомы, но и на соматические, облегчая состояние пациента. При этом они обладают минимумом побочных эффектов и более доступны. Их можно также назначать профилактически, если нет полной уверенности, что состояние пациента обусловлено невротическим расстройством. Кроме того, важным фактором в лечении соматоформного расстройства является более позитивное отношение пациентов к растительным препаратам, чем к психотропным средствам.

Литература

1. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен–форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом.//Лечение нервных болезней. – с. 38–41.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях // Психиатрия и психофармакотерапия (В Фокусе), Том 4, N 1, 2002, с. 13–15.

3. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия (В Фокусе), Том 05, N 6, 2003, с. 25–28.

4. Prevalence of major psychiatric disorders in primary health care Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons on behalf of WHO: 323–334.

5. Donath F, Quispe S, Diefenbach K et al. Critical evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. // Pharmacopsychiatry 2000;33:47–53

6. Schulz H, Stolz C, Muller J. The effect of valerian extract on sleep polygraphy in poor sleepers: a pilot study. // Pharmacopsychiatry 1994;27:147–151

7. Bent S, Padula A, Moore D, et al. Valerian for sleep: a systematic review and meta–analysis. Am J Med 2006;119(12):1005–12.

8. Boullata JI, Nace AM. Safety Issues with Herbal Medicine. Pharmacotherapy 2000;20(3): 257–69.

9. Hrastinger A, Dietz B, Bauer R, et al. Is there clinical evidence supporting the use of botanical dietary supplements in children? J Pediatr 2005;146:311–17.

10. Ortiz JG, Nieves–Natal J, Chavez P. Effects of Valeriana officinalis extracts on [3H]flunitrazepam binding, synaptosomal [3H]GABA uptake, and hippocampal [3H]GABA release. // Neurochem Res 1999;24:1373–1378

11. Santos MS, Ferreira F, Cunha AP et al. Synaptosomal GABA release as influenced by valerian root extract – involvement of the GABA carrier. // Arch Int Pharmacodyn 1994;327:220–231

12. Schumacher B, Scholle S, Holzl J et al. Lignans isolated from valerian: identification and characterization of a new olivil derivative with partial agonistic activity at A1 adenosine receptors. // J Nat Prod 2002;65:1479–1485.

13. Carnat AP, Carnat A, Fraisse D, et al. The aromatic and polyphenolic composition of lemon balm (Melissa Officinalis L. subsp. Officinalis) tea. Pharm Acta Helvetiae 1998;72:301–305.

14. Hohmann J, Zupko I, Redei D, et al. Protective effects of the aerial parts of Salvia Officinalis, Melissa Officinalis and Lavandula angustifolia and their constituents against enzyme–dependent and enzyme–independent lipid peroxidation. Planta Med 1999;65:576–78.

15. Perry N, Court G, Bidet N, et al. European Herbs with cholinergic activities: potential in dementia therapy. Int J Geriatric Psychiatry 1996;11: 1063–69.

16. Wake G, Court J, Pickering A, et al. CNS acetylcholine receptor activity in European medicinal plants traditionally used to improve failing memory. J Ethnopharmacol 2000;69:105–14.

17. Gundermann KJ, Godehardt E, Ulbrich M. Efficacy of a herbal preparation in patients with functional dyspepsia: A meta–analysis of double–blind, randomized, clinical trials. Advances in Therapy 2003;1:43.

18. de Sousa AC, Alviano DS, Blank AF, et al. Melissa officinalis L. essential oil: antitumoral and antioxidant activities. J Pharm Pharmacol 2004;56 (5):677–81.

19. Hohmann J, Zupko I, Redei D, et al. Protective effects of the aerial parts of Salvia Officinalis, Melissa Officinalis and Lavandula angustifolia and their constituents against enzyme–dependent and enzyme–independent lipid peroxidation. Planta Med 1999;65:576–78.

20. Mantle D, Eddeb F, Pickering A. Comparison of relative antioxidant activities of British medicinal plant species in vitro. J Ethnopharmacol 2000;72:47–51.

21. Schulz V. Rational Phytotherapy: A Physicians’ Guide to Herbal Medicine, ed 5. Berlin, Springer, 2004.

22. Kennedy DO, Scholey AB. The psychopharmacology of European herbs with cognition–enhancing properties. Curr Pharm Des 2006;12 (35):4613–23.

23. Kennedy DO, Scholey AB, Tildesley NTJ, et al. Modulation of mood and cognitive performance following acute administration of single doses of Melissa officinalis (Lemon Balm). Pharmacol Biochem Behav 2002;72:953–64.

24. Kennedy DO, Little W, Scholey AB. Attenuation of laboratory–induced stress in humans after acute administration of Melissa officinalis (Lemon Balm). Psychosom Med 2004; 66 (4):607–13.

25. Akhondzadeh S, Noroozian M, Mohammadi M, et al. Melissa officinalis extract in the treatment of patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: a double blind, randomised, placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(7):863–66.

26. Dressing H, Riemann D, Low H, et al. Insomnia: are valerian/balm combination of equal value to benzodiazepine? Therapiewoche 1992;42: 726–36.

27. Воробьева О.В. Психовегетативный синдром, ассоциированный с тревогой (вопросы диагностики и терапии) // РМЖ. 2006. Т. 14. № 23. С. 1696–1699.

28. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта // РМЖ 2002. Т. 10. № 19. С. 167–71.

29. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом // Медицинское лечение нервных болезней. С. 38–41.

30. Ушкалова А.В., Илларионова Т.С. Эффективность и безопасность антидепрессивных средств растительного происхождения // Фарматека, №20 (154), 2007, с. 10–14.