Новые подходы к лечению депрессивных расстройств у больных кардиологического стационара

Артюхова М.Г.

Неуклонный рост числа больных сердечно–со­су­ди­сты­ми заболеваниями в мире и их несомненная связь с психическими нарушениями требует разработки новых подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов.

Наиболее частыми психическими нарушениями, наблюдаемыми у пациентов кардиологического стационара, являются аффективные, в частности, депрессивные расстройства.

Так, по данным европейского исследования DEPRES, частота депрессий составляет 6,9%. По данным Аме­ри­кан­ского национального исследования коморбидности, депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13%, для женщин 22%.

Рубрика «Расстройства настроения» (аффективные расстройства) в МКБ 10 включает в себя состояния, при которых основным нарушением является изменение аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения (возможна сопутствующая тревога), подъема.

Расстройства настроения сопровождаются изменением уровня общей активности. Обычно эти нарушения имеют тенденцию к повторяемости, при этом начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями.

Депрессивные состояния характеризуются сниженным настроением, утратой интереса к получению удовольствия, снижением энергичности, которое часто при­водит к повышенной утомляемости и сниженной ак­тивности.

Среди других симптомов можно выделить:

– снижение способности к сосредоточению внимания;

– идеи виновности и самоуничижения;

– сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе;

– мрачное и пессимистическое видение будущего;

– идеи и действия по самоповреждению и суициду;

– нарушенный сон;

– снижение аппетита.

По данным литературы, депрессия является независимым фактором развития ИБС. У пациентов с депрессией сердечно–сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще, а летальность после перенесенных коронарных событий в 2–4 раза выше.

В свою очередь, у больных ИБС депрессивные расстройства составляют 18–65%. Депрессия и коморбидная ИБС повышают риск смерти, независимо от того, какое заболевание развилось первым.

Связь депрессии и ИБС в настоящее время представляется бесспорной. В то же время вопрос о патогенезе коморбидности этих состояний остается нерешенным. Неясно, почему больные с депрессией предрасположены к ИБС, почему у пациентов с ИБС депрессия развивается чаще, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее 2 недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации с нарушениями в соматической сфе­ре. Тревожные расстройства в МКБ 10 выделены в от­дель­ную рубрику. Строгое разделение тревожных и де­прессивных расстройств соответствует принципу синдромологической чистоты, однако не вполне совпадает с клинической реальностью, поскольку в 96% случаев депрессии сопутствует тревога. Депрессия и тревога могут рассматриваться как две симптоматические стадии единого аффективного расстройства, характеризующиеся различной пропорцией тревожной и депрессивной симптоматики.

С целью преодоления теоретических и практических преград диагностики было сформулировано понятие тревожно–депрессивного расстройства, которое стало компромиссным. Таким же компромиссом является выделение в отдельную группу дистимий, при которых аффект становится менее депрессивным, но более дисфорическим и тревожным.

Можно выделить общие особенности депрессивных состояний у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями: амбулаторный уровень расстройств, полиморфизм проявлений, анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это, как психическое расстройство, а связывают свое со­стояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией (превалируют соматизированные компоненты депрессии). Клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных достаточно своеобразны и атипичны. Депрессивный фон настроения, ко­торый они описывают, как «плохое настроение», не име­ет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими об­стоятель­ствами (госпитализация в кардиологическую клинику, назначение дополнительных обследований, от­сутствие желаемого результата от проводимой терапии, проблемы, возникающие при получении группы инвалидности).

Нередко у пациентов кардиологической клиники депрессивные нарушения сопровождаются выраженной астенией. Больные неспособны переносить никакие нагрузки. Имеет место гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивается, если появляются дополнительные нагрузки, которые нет сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен. Внешне больные выглядят подавленными. Моторная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев снижается аппетит.

Характер и степень выраженности депрессивного расстройства тесно связана с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни. Боль­ные фиксированы на сердечно–сосудистом заболе­вании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда, страха за свою жизнь. Часто формируется огра­ни­чи­тельное поведение. Пациенты стараются составить маршрут от дома до работы таким образом, чтобы проходить мимо поликлиники, мед. пункта, где всегда могут измерить артериальное давление, получить первую ме­дицинскую помощь. У группы больных на фоне де­прес­сивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. Больные редко выходят из дома, стараются не отвечать на телефонные звонки.

В некоторых случаях отмечается эмоциональная лабильность. Во время беседы с врачом, рассказывая о своем заболевании, пациенты начинают плакать, высказывают опасения, что в дальнейшем вынуждены будут часто проходить курсы стационарного лечения, «всю оставшуюся жизнь принимать лекарства», не смогут полноценно работать, содержать семью.

Одним из признаков депрессии является психологическое отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет гипергнозия – высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия.

Нередко депрессивные состояния осложняются коморбидными им паническими атаками, которые проявляются «приступами» страха, временами ужаса даже при незначительных ощущениях дискомфорта в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердцебиением и, как следствие, страхом смерти. Такие пациенты стараются избегать людных мест, общественного транспорта, любой обстановки, которая, по их мнению, может спровоцировать «приступ».

Практически у всех пациентов отмечены выраженные нарушения сна, которые проявляются в невозможности заснуть, раннем, стойком пробуждении, «тревожной, беспокойной ночи». В свою очередь, нарушения сна усугубляют как физическое, так и психическое состояние больных.

Лечение больных сердечно–сосудистыми заболеваниями при наличии сопутствующих депрессивных расстройств должно быть комплексным и проводиться при взаимодействии врачей – кардиологов и психиатров.

Основное место среди лечебных воздействий по праву принадлежит психофармакотерапии депрессий. Этот метод отличается достаточно высокой эффективностью и простотой применения.

Антидепрессанты (тимоаналептики) – препараты, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствуют редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и сомато–вегетативных изменений. Психотропная активность большинства тимоаналептиков связана с их способностью ликвидировать лежащий в основе депрессивных состояний дефицит серотонина или норадреналина в определенных структурах головного мозга.

Преимущество отдается препаратам СИОЗС и ИОЗСН, однако необходимо дифференцированно подходить к выбору антидепрессанта, учитывая ведущие клинические проявления психического расстройства, а именно – преобладание аффекта тревоги или апатии.

Фармакологическая активность группы СИОЗС может быть дифференцирована на 3 последовательных этапа. На первом происходит ингибирование обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На втором этапе нарушается блокирующая функция серотониновых 1А рецепторов, расположенных в сомато–дендритной части нейронов области шва среднего мозга. На третьем этапе серотониновые нейроны растормаживаются и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга.

Антидепрессанты группы СИОЗС не блокируют, а стимулируют обратный захват серотонина.

Назначение трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, не является оправданным, поскольку, по данным литературы и немногочисленных клинических исследований, он является кардиотоксичным препаратом.

Важным является вопрос о комплаентности больных с депрессией, т.к. обычно такие пациенты имеют низкую приверженность к лечению.

В некоторых исследованиях начала 90–х годов XX ве­ка было доказано, что риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после ин­фаркта миокарда повышается в 2–3 раза. Низкая комплаентность может быть следствием безразличного от­но­шения к своему здоровью и в то же время может яв­ляться признаком депрессии.

Необходимо учитывать и тот факт, что больные сердечно–сосудистыми заболеваниями вынуждены пожизненно принимать большое количество кардиологических препаратов, многие из них негативно настроены к приему психотропных средств, т.к. зачастую плохо информированы о механизмах действия антидепрессантов, боятся лекарственной зависимости.

В связи с этим актуальным является вопрос о применении фитотерапии при лечении депрессивных нарушений. Так в последнее время с успехом применяется новый препарат Деприм.

Деприм – это экстракт травы зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum L.), ранее известный как «растение святого Джона». Зверобой использовали для лечения психических заболеваний еще Гиппократ, Гален, Парацельс.

Основными активными компонентами зверобоя являются гиперицин, псевдогиперицин, гиперфорин, кверцетин, эфирные масла и ксантоны. С этими веществами связано благоприятное влияние зверобоя (Деприм) на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы. Антидепрессивный эффект обусловлен преимущественно гиперицином и гиперфорином. Гиперицин ингибирует оба вида моноаминооксидаз (МАО типа А и В), гиперфорин нарушает обратный захват серотонина, допамина и норадреналина, а также является антагонистом 5–НТ3 и 5–НТ4 серотонинергических рецепторов.

Однако существует мнение, что ингибирующий эффект препаратов зверобоя проявляется при очень высоких дозах, а основной механизм их действия связан с нарушением обратного захвата медиаторов и близок к таковому у современных синтетических антидепрессантов.

Существуют и другие механизмы действия зверобоя, в частности угнетение b–адренорецепторов и стимуляция 5–НТ(2) рецепторов в коре лобных полушарий, что приводит к изменению концентрации медиаторов в зонах мозга, которые участвуют в развитии депрессии. Возможно, зверобой принимает участие в регуляции генов, контролирующих функции гипоталамо–гипофи­зар­но–надпочечниковой системы.

Комплексный механизм действия зверобоя выгодно отличает его от современных антидепрессантов.

Деприм эффективен при легких и среднетяжелых депрессиях и обладает значительно лучшей переносимостью по сравнению с синтетическими средствами. Эффект проявляется быстро, уже к началу второй недели лечения.

Побочные эффекты экстракта зверобоя – головная боль, утомляемость, желудочно–кишечные расстройства, беспокойство. В большинстве случаев они носят легкий характер и не требуют прекращения лечения.

Доказана хорошая переносимость Деприма пожилыми людьми, что крайне важно для кардиологического стационара.

Правильно подобранная терапия является профилактикой ранней смертности и инвалидизации больных сердечно–сосудистыми заболеваниями. Она должна проводиться с учетом возраста пациента, его психологических особенностей, степени тяжести соматического состояния.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Изд. 3–е, перераб. и доп. М., Медицина, 2000.

2. Козлова С.Н. Особенности коморбидности депрессии и ишемической болезни сердца, предрасполагающие к развитию депрессии в постинфарктном периоде. //Ж. Психические расстройства в общей медицине. №4.2007.

3. Корнетов Н.А., Лебедева Е.В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Психиатрия и психофармакология. 2003, №5, 26–35.

4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М., 2005.

5. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психические расстройства и сердечно–сосудистая патология: сборник статей. Под ред. А.Б.Смулевича, А.Л. Сыркина. М. 1994.

6. Турищев С.Н. Формирование вектора психического комфорта фитосредствами //Врач – 2008 – №3 – с. 43–45.

7. Kessler RC, McGonagle KA et al Lifetime and 12–month prevalence of DSM– 111– R psychiatric disorders in the United States results from the National Comorbidity Survey (NCS). Arch Gen Psychiat 51: 8–19.