Ремиссии при синдроме зависимости

Винникова М.А.

На современном этапе проблема ремиссий при наркологических заболеваниях изучена недостаточно, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом не существует. Между тем эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изу­чение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания. Тесно связан с динамикой ремиссий вопрос изучения феноменологии синдрома патологического влечения и, соответственно, тех факторов, которые при­водят к развитию рецидива заболевания. Разно­стороннее изучение поставленных вопросов позволяет разрабатывать и внедрять в практику более эффективные программы терапии, направленные на успешную адаптацию данной категории больных.

Ремиссии при синдроме зависимости: общий взгляд на проблему

В отечественной наркологии в настоящее время наиболее часто используемым показателем успешности лечения синдрома зависимости является стойкость, длительность и качество достигаемых ремиссий. Син­дром зависимости, как и любое другое хроническое пси­хическое прогредиентное заболевание, влечет за со­бой изменения в личностной, семейной, профессиональной, экономической сферах жизнедеятельности пациента, определяющих качество его жизни. Поэтому оценка такого клинического показателя, как качество ремиссии, напрямую связано с таким личностно–со­ци­альным показателем, как качество жизни. Это отмечается во многих исследованиях, результаты которых показывают, что стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных [7,9,36,49,51]. Опира­ясь на клинические данные о корреляции рецидивов с длительностью ремиссии, превалирующих факторах, способствующих формированию рецидивов в динамике заболевания, можно успешно строить и реализовать терапевтические программы, направленные на достижение качественных ремиссий. Из этого вытекает и главная задача терапии – стабилизация ремиссий и профилактика ранних рецидивов [19,21].

Применяющаяся в настоящее время схема «аддиктивного цикла» (интоксикация – последствия – абстинентный синдром – интоксикация) [29] с учетом развития наркологии как науки, является весьма примитивной, исключающей саму возможность становления ре­мис­сии и связанную с ней социально–трудовую адаптацию больных с этой патологией.

В научной литературе довольно часто встречаются такие определения, как «формирование ремиссии», «стабилизация ремиссии», «этап становления ремиссии», «длительные ремиссии» и др., однако определение понятия, границы этапов и их длительность понимаются, исходя из индивидуальных предпочтений авторов, весьма условно, нет четких, клинических определений, отсутствует общий методологический подход и систематика имеющихся научных наблюдений.

В настоящее время можно считать уже доказанным на­учное положение о том, что болезни зависимости име­ют общие звенья патогенеза [4–6,20] и, значит, стро­го подчиняются всем законам течения и развития этой группы заболеваний [3,26,56]. Следо­ва­тельно, за­висимость от любого из ПАВ можно рассматривать лишь как частный случай общей наркологической психопатологии.

Для описания динамики заболевания и его исходов в литературе встречается следующая терминология: «ремиссия, частичная ремиссия, полная ремиссия, неполная ремиссия, практическое выздоровление». Для уточнения психического состояния пациента в отечественной наркологии используются понятия: «изменения личности, деградация личности по определенному типу, медицинские последствия, социальные последствия». В зарубежной литературе чаще встречаются фор­мулировки: «изменения личности», «нейропсихологи­ческие последствия»; «neuropsychological functioning». Более часто, чем в русскоязычной литературе, встречается понятие «negative(–)symptoms».

Несмотря на множество литературных источников, где упоминается или идет речь о ремиссии, ее формировании, стабилизации и др., тем не менее определений самого понятия «ремиссия», и особенно данных о ее границах незначительное количество. В психиатрической семиотике и терминологии под ре­мис­сией (лат. remitto – отпускать, ослаблять) понимается такой этап течения болезни, который характеризуется временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики [10]. Зеневич Г.В. в своей работе «Ремиссии при шизофрении» (1964) [18] определяет ремиссию, как значительное смягчение и ослабление симптомов болезни, со­провождающееся раз­витием компенсаторных механизмов. В его [Зе­не­ви­ча Г.В.] более поздних работах (1984, 1986), посвящен­ных изучению непосредственно алкоголизма, мож­но встретить более полное определение: ремиссия – это та­кой этап течения хронического заболевания, когда про­явления болезни в значительной мере или полно­стью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь появиться при соответствующих условиях.

Ерышев О.Ф. (1998) [14,16] определяет ремиссию при алкогольной зависимости, как динамическое со­стоя­ние, на всех этапах течения которого важнейшим признаком является степень риска рецидива, зависящая как от клинических характеристик болезни, так и от личностных и социально–психологических факторов. Кроме того, в своей фундаментальной работе автор выделяет этапы формирования ремиссий, а также их клинические варианты. Эта точка зрения разделяется большинством исследователей, рассматривающих ремиссии как динамические состояния со свойственными им закономерностями развития [12,24,52].

Наиболее сложным является вопрос диагностики начала ремиссии. Данный вопрос в клиническом смысле не получается трактовать однозначно, так как проблема длительности, сроков исчисления, определяющих начало ремиссии, переход одного этапа в другой (качественно новый), всегда была дискуссионной, единого мнения по этим вопросам до настоящего времени не существует. Уточнение понятий в данном вопросе, очевидно, смогут дать лишь базисные науки: нейробиология, патофизиология, биохимия. Тем не менее для врача–клинициста решение данного вопроса представляет первостепенную важность, т.к. является отправной точкой в формировании терапевтической программы.

При обсуждении этой темы сохраняются известные противоречия и точек зрения много. Тем не менее, как бы авторы ни называли тот или иной период течения болезни, имеются точки соприкосновения, которые касаются клинических проявлений.

При алкогольной зависимости одна группа исследователей исчисляет ремиссию с первого дня прекращения употребления алкоголя; другая – при воздержании больного не менее 1–2 месяцев. Более логичным представляется второй подход, так как он позволяет не включать в число ремиссий интермиссии, когда наблюдается псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем либо непродолжительные перерывы в алкогольных абузусах, связанные с тяжелыми запоями, выраженным соматическим неблагополучием, временной непереносимостью спиртного.

В отечественной наркологии более широкое распространение получила следующая точка зрения: ис­чис­ление ремиссии начинается не ранее, чем через 1 ме­сяц воздержания больного от алкоголя, когда исчеза­ют все симптомы интоксикации и нормализуется его соматическое и неврологическое состояние.

Большинство отечественных исследователей все–та­­ки склон­ны выделять, по крайней мере, два различных этапа в динамике болезни – это абстинентный синдром (АС) и переходный, называющийся в работах различных авторов по–разному (от отставленных проявлений АС до постабстинентного состояния и состояния неустойчивого равновесия). Такое разделение продиктовано не только видимыми отличиями клинической картины, но и качественными изменениями, касающимися как формирования «нового гомеостаза», так и, по всей вероятности, изменениями нейрохимических функ­ций мозга, что находит отражение в динамике болезни. В настоящее время уже установлено, что в процессе ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, опускается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой сохраняющегося патологического влечения к наркотикам и высокой вероятности рецидива заболевания именно в этот период [20]. Именно вышеприведенные данные нейробиологии позволяют сделать вывод о качественных различиях между абстинентным синдромом (повышение уровня дофамина) и периодом, следующим за ним (снижение уровня дофамина). К сожалению, данных, позволяющих установить четкие границы этих периодов, авторы не приводят (возможно, потому, что пока они просто не установлены).

Одним из первых научных исследований в отечественной наркологии, где был поднят вопрос о фазности течения болезней зависимости (в частности, алкоголизма), является работа Даренского И.Д. (1997) «Фазы алкоголизма (клинико–терапевтическое исследование)» [13]. В данном исследовании изучена типология состояний больных алкоголизмом в зависимости от длительности лишения алкоголя и выделены типичные, стереотипно повторяющиеся фазы заболевания. На­ря­ду с традиционными, общеизвестными фазами заболевания, такими как фаза алкогольного опьянения, алкогольного опьянения с абстинентными расстройствами и алкогольного абстинентного синдрома (ААС), рассмотрены фазы постабстинентная (ранняя постинтоксикационная), предрецидива, одиночного алкогольного опьянения вне запоя. Фаза ремиссии представлена как процесс клинической компенсации, состоящий из фаз становления и плато ремиссии. Деление заболевания на вышеуказанные фазы было проведено на основании изменения и особенностей иммунных и гормональных показателей у этого контингента больных. Автор отмечает, что абстинентный синдром (фаза) имеет длительность до 1–5 дней, а критерием окончания АС и началом постабстинентного состояния считает «исчезновение или дезактуализацию выраженных симптомов лишения и резкого уменьшения выраженности соматовегетативных, аффективных и неврологических расстройств». Определяющими критериями постабстинентной (ранней постинтоксикационной) фазы являются снижение функциональной активности головного мозга, преходящие психоорганические расстройства, то есть это такие расстройства, которые не удается купировать алкоголем после алкогольного эксцесса. Длительность этой фазы автор определяет в пределах до 3 недель. Со­стоя­ние ремиссии, соответственно, определяется как со­стоя­ние устойчивой клинической компенсации, начало ис­числяется с того момента, когда перестает звучать пост­интокси­каци­он­ная симптоматика (не ранее, чем 3–4 недели после прекращения употребления алкоголя).

Kaplan H.I., Sadock B.J. (1994) [44] стойкость и длительность ремиссии оценивают ретроспективно, выделяют полную и частичную ремиссии. Частичной называют ремиссию, когда в течение последних 6 месяцев имеют место эпизодический прием ПАВ и некоторые соответствующие симптомы зависимости. Полной ремиссией называют состояние, если на протяжении последних 6 месяцев имеет место полное воздержание от приема наркотиков или прием ПАВ при отсутствии симптомов наркотической зависимости.

Таким образом, можно говорить о том, что понятие «полная ремиссия» предполагает исчезновение болезненной симптоматики, восстановление физического здоровья и психических функций, реадаптацию пациента в социальной сфере (семейной и профессиональной). Однако в таком случае понятие «полная ремиссия» ничем не отличается от понятия «полное выздоровление» или «практическое выздоровление». Един­ствен­ное отличие заключается в том, что в случае с синдромом за­висимости, как с хроническим заболеванием, от­сут­ству­ет даже гипотетическая возможность гарантировать стабильность психофизического состояния на длительный срок.

Таким образом, началом ремиссии логически правильнее следует считать период, когда пациент воздерживается после проведенного лечения от употребления ПАВ, по крайней мере, в течение 3–4 недель. Это тот минимальный промежуток времени, который необходим для выравнивания и/или стабилизации не только психического, но и физического (соматического) со­стоя­ния пациента. Если отсчет ремиссии вести с более ранних этапов, то вполне возможно формирование ошибочного мнения, когда за ремиссию принимаются кратковременные интермиссии, связанные с различными факторами (социальными, биологическими, соматическими).

Феноменология синдрома

патологического влечения

Патологическое влечение является стержневым синдромом болезней зависимости и в определениях отечественных авторов [17,19] занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака. Многие другие признаки и клинические проявления являются производными от этого основного расстройства [17].

Существует множество теорий влечения к психоактивным веществам. Основные модели можно разделить на три категории: 1 – феноменологические модели, ко­то­рые базируются на клинических наблюдениях и описаниях; 2 – условно–рефлекторные модели, которые ба­зируются на одноименной теории, чаще всего они применяются в моделях лечения с использованием напоминающих стимулов; 3 – когнитивные модели, в основе которых лежит теория когнитивно–социального научения, эти модели чаще всего используются при разработке когнитивной терапии. Кроме вышеперечисленных, существуют также и такие теории, которые не считают обязательным в рецидиве присутствия влечения. Одна из них – теория реактивности на стимулы, напоминающие о выпивке [35]. Еще одна «модель когнитивного процессинга влечения» предполагает, что употребление вещества может идти независимо от влечения. С этой точки зрения влечение не является ни центральным, ни иррелевантным в употреблении алкоголя больными с зависимостью. Оно, скорее, служит когнитивным маркером процесса, который только в некоторых случаях может быть ассоциирован с поиском и употреблением алкоголя [55]. Данную точку зрения полезно учитывать, например, в тех клинических случаях, когда больные с героиновой зависимостью в состоянии ремиссии могут эпизодически употреблять спиртные напитки (как правило, чаще всего) без ка­ких–ли­бо последствий, огра­ни­чи­ваясь малыми дозами, контролируя процесс, без актуализации болезненного влечения к наркотику и без формирования зависимости от алкоголя. Учитывая фе­но­менологию синдрома патологического влечения, не следует забывать о существовании биологического субстрата. Существует точка зрения, что ведущую роль в формировании патологического влечения к ПАВ играют m–опиоидные рецепторы [53].

В зарубежной литературе предпочтение отдается условно–рефлекторным и когнитивным моделям, в то время как в России предпочтительным является феноменологический подход. Не затрагивая детального рассмотрения всех имеющихся теорий, более детально остановимся на феноменологической модели.

Трактовка самого понятия влечения до настоящего времени продолжает вызывать интерес у исследователей. Как феномен патологический, влечение характеризуется периодичностью протекания и постоянством проявлений. Во время актуализации влечения связанные с ним потребности становятся доминирующими, а другие потребности тормозятся. Если рассматривать нейрофизиологический подход, то болезненное влечение к ПАВ (алкоголю) действует в соответствии с законом патологической доминанты. Это многокомпонентная система, среди свойств которой выделяют способность «ликвидировать другие напряжения», «стягивать к себе всю их энергию», тормозить всякую другую адекватную активность, устойчивость, тенденцию к хроническому функционированию в связи с ситуационными и биологическими факторами [30]. Эта доминанта яв­ля­ется материальной основой внутреннего единства первичного и вторичного ПАВ или психической и физической зависимости [1,2]. Соответственно, удовлетворение влечений сопровождается разрядкой нервно–пси­хического напряжения и создает предпосылки для актуализации других потребностей и возможностей для их удовлетворения. Одна из точек зрения психологов состоит в том, что влечение – это динамический процесс, затрагивающий мотивационную сферу. При формировании патологического влечения происходит формирование доминирующей мотивации на основе систематического применения какого–либо биологического агента (алкоголя, наркотиков и др.). Патологическое влечение к ПАВ относится к психопатологическим «новообразованиям» в мотивационной сфере, то есть это влечение, которое не имеет аналогов в норме.

В отечественной наркологии одним из первых сформировался взгляд на патологическое влечение, как на «неоднородный клинический знак», который можно разделить на влечение обсессивное и компульсивное [27].

Обсессивное влечение носит характер навязчивой идеи и выражается в появлении мыслей о желательности приема алкоголя, с которыми больные пытаются бороться. Другим типом является влечение компульсивное, имеющее насильственный характер, достигающее интенсивности физиологических потребностей – голода, жажды и др., с которым больные не борются. В дальнейшем эти представления были механистически перенесены на влечение при зависимости наркотической [28]. В отечественной наркологии этот подход (сравнение феномена патологического влечения с обсессивными и компульсивными расстройствами) доминировал очень много лет, поддерживался и развивался многими авторами [8,25]. Однако исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознавание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации) весьма трудно согласиться с подобной трактовкой синдрома патологического влечения. Поэтому в настоящее время в отечественной наркологии эта теория считается устаревающей, во многом искусственно созданной, уступая место более правильной психиатрической трактовке [2].

Альтшулеру В.Б. принадлежит наиболее глубокий ана­лиз данного феномена среди клиницистов современности в нашей стране. Автор, занимаясь проблемами патологического влечения к алкоголю, трактует его, как психическую патологию «продуктивного» характера. Автор ввел критерий степени охваченности влечением и выделил две основные его формы – генерализованную и парциальную. По психопатологическому содержанию генерализованная форма влечения близка к сверхценным или паранойяльным расстройствам. Психопа­толо­гическим выражением парциального влечения служит симптоматика, близкая к навязчивостям. То есть, не отри­цая наличия обсессивноподобного варианта влечения, автор с классических позиций психиатрии рассматривает патологические влечение, как единый динамичный симптомокомплекс, имеющий одну патогенетическую основу, но различное клиническое проявление.

Таким образом, синдром патологического влечения является наиболее важным диагностическим признаком болезней зависимости. Однако его клиническая идентификация нередко вызывает затруднения, так как в практической работе клиницисту зачастую приходится сталкиваться со стертыми проявлениями ПВА, которые допускают другие объяснения их происхождения и нозологической принадлежности, и к тому же недостаточно осознаются или скрываются частью больных.

Предрасполагающие факторы,

способствующие рецидиву

заболевания

Так как качество ремиссии является наиболее важным показателем оценки достигаемых результатов терапии, то при рассмотрении этой проблемы закономерно встает вопрос о рецидивировании заболевания: предрасполагающих факторах, способствующих рецидиву и «предвестниках» рецидивов.

Рецидивы наркологических заболеваний (алкоголизма) обусловливаются многофакторностью. Факто­ра­ми, провоцирующими рецидив заболевания, являются психологические (личностные), социальные и биологические. Значимость различных факторов варьирует в зависимости от периода (этапа) заболевания. Более всего нам близка точка зрения Завьялова В.Ю. (1988) [17], который считает общей причиной развития рецидивов заболевания, даже при очень длительных сроках воздержания, усилившуюся потребность в изменении психологического состояния, то есть актуализацию первичного (психического) влечения к ПАВ.

Многие авторы отмечают, что существуют более благоприятные группы больных и неблагоприятные, у которых ремиссии практически не формируются. К последним относятся пациенты, склонные к суицидам (суициденты), у которых в наиболее крайних формах наблюдается безремиссионное течение алкогольной зависимости, выраженная социальная дезадаптация и семейное неблагополучие. Суицидальные тенденции непосредственно связаны с ААС и особенно выражены в первые дни после окончания запоя, группа с повышенным риском – больные, у которых аффективные нарушения в ААС представлены депрессивным и депрессивно–тревожным синдромом [33].

Длительные ремиссии (до 3 лет) формируются благодаря правильному построению терапевтических программ и амбулаторного лечения, особенно в течение первого года после прекращения употребления алкоголя [19–21,42].

В качестве ведущих прогностических факторов стабильности ремиссии можно выделить социальную компетенцию личности, ее психологическую устойчивость и самостоятельность обращения за медицинской помощью [45]. Авторы рекомендуют при высокой социальной и психологической устойчивости личности проведение психотерапевтического лечения, при высокой социальной и сниженной психологической – медикаментозное и при высокой психологической и низкой социальной – специфические реабилитационные мероприятия для больных алкоголизмом.

Определение ведущих мотивов, в связи с которыми человек обращается к приему ПАВ, во многом может помочь и в выяснении причин, играющих ключевую роль в рецидивировании заболевания. В данном аспекте мотивы могут быть следующими: 1) для снижения напряжения и получения релаксации (самостоятельный мотив употребления наркотика, не зависящий от типа личности); 2) в качестве изменения аффективного состояния (по–видимому, универсальный механизм, в ремиссии – совершенно разные эмоциональные со­стоя­ния, зависящие от структуры психики больного); 3) для получения удовольствия (гедонистическая мотивация, поиск острых и необычных ощущений, свой­ствен­ный лицам с выраженными инфантильными и психопатическими чертами); 4) средство повышения самооценки; 5) средство компенсации каких–либо недостающих человеку форм или способов удовлетворения потребностей; 6) средство общения – коммуникации (чаще наблюдается у шизоидов и астеников, личностей замк­ну­тых, тревожных); 7) результат научения и подражания (конформный тип).

Таким образом, как на течение болезни в целом, так и на формирование длительных, качественных ремиссий оказывают влияние множество факторов: биологических (в том числе и клинических), социальных, межличностных, терапевтических. Рассматривать их следует только в комплексе для каждого конкретного клинического случая, ставя во главу угла личность пациента, его особенности реагирования и течения заболевания.

Терапевтические подходы и тактики: роль блокаторов опиатных рецепторов в формировании ремиссии

Как было проиллюстрировано выше, болезни зависимостей представляют собой сложную, многогранную проблему, в которую с течением времени и прогредиентностью заболевания оказываются вовлеченными все сферы деятельности человека. Болезнь определяется многими факторами, и с ростом количества факторов возрастает сложность терапевтического вмешательства. Социальные отношения пациента (семейный статус, положение в обществе, трудоспособность и др.) могут служить примером тех многих факторов, которым должна отводиться существенная роль при планировании терапевтического процесса. В идеале доступные методы и формы терапии должны отражать все это разнообразие таким образом, чтобы пациенту можно было бы подобрать наиболее адекватную терапию. В странах Европы и Америки терапевтический процесс организован в форме континуума медицинских и психосоциальных воздействий, причем явно крен делается больше в сторону последних. Фармакологические подходы к терапии зависимостей рассматриваются, скорее, как вспомогательные, а не основные формы терапии. Рекомендуется всегда сочетать фармакологические методы лечения с когнитивной и бихевиоральной терапией.

Американской психиатрической ассоциацией были сформулированы специальные критерии для стационарного лечения в специализированных учреждениях пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [Practice Guideline for the Treatment, 1995] [50], в основе этих критериев лежат такие состояния, которые приравниваются в нашей стране к неотложным. Терапевтическая схема условно выглядит следующим образом. При «кризисных состояниях» (передозировка, абстинентный синдром и др.) применяется психофармакологическое лечение, которое, как правило, очень непродолжительно. После этого состояние пациента стабилизируется заместительной терапией, и уже на этом этапе начинают играть главную роль психологические и социальные меры воздействия.

В нашей стране подход к лечению иной, он, несомненно, строится на комплексности, индивидуализации и длительности [15,19].

Непрерывность терапевтического процесса является необходимым условием наиболее эффективной тактики лечения; другими словами, необходимыми являются программы, варьирующие от низкой до высокой интенсивности, а также предлагающие помощь, нацеленную на биологические, поведенческие, эмоциональные, психические и межличностные аспекты. К примеру, пациент может переходить от детоксификации к программе стационарного лечения, затем – к амбулаторному консультированию, а в заключение – к мониторингу катамнеза своим врачом.

При этом результаты лечения могут быть улучшены на 20–30% при индивидуализации лечебных программ и четкой дифференциации больных по более подходящим лечебным программ исходя из тяжести заболевания и личностных особенностей [47]. Социальные показатели в этом аспекте имеют минимальное значение, в то время как наиболее важными критериями являются клинические, такие как тяжесть заболевания в целом (аб­стинентного синдрома, в частности) и уровень влечения [48].

Наиболее широко распространенным препаратом при лечении зависимостей является налтрексон.

Наблюдения, свидетельствующие о том, что у жи­вот­ных мю–опиоидные (морфиноподобные) агонисты вы­зывают увеличение употребления алкоголя, а мю–опио­ид­ные антагонисты – сокращение [37,43], послужило ос­нованием для проведения клинических испытаний налтрексона при лечении больных с алкогольной зависимостью. Было сформулировано предположение о том, что налтрексон ограничивает употребление алкоголя и увеличивает период воздержания от него, уменьшая степень позитивного подкрепления, выраженность эффекта удовольствия и выраженность патологического влечения к алкоголю. Налтрексон и другие мю–опио­идные антагонисты блокируют вызываемое алкоголем высвобождение дофамина в восходящем ядре (nucleus accumbens) [37,43]. Лица, у которых сформировалось бытовое пьянство, принимая налтрексон, сообщают о менее приятном и более выраженном седативном действии алкоголя, а также о тягостных ощущениях после его приема [41]. Больные алкогольной зависимостью, которые в процессе лечения налтрексоном продолжали выпивать, отмечали более слабую степень опьянения и обнаруживали меньшую вероятность перехода к «тяжелому» пьянству [31]. Налтрексон в одинаковой степени снижает тягу к алкоголю как у больных алкоголизмом [54], так и при социальном употреблении алкоголя [57].

Существует и вторая гипотеза объяснения применения и эффективности налтрексона при алкогольной зависимости, сближающая механизмы формирования опиатной и алкогольной зависимости. В 80–х годах XX века американской ученой Дэвис [32] была предложена концепция развития алкогольной зависимости, реализующаяся через опиатную систему, что указывало на общность механизмов формирования алкогольной и опиатной зависимости. Суть этой концепции заключалась в следующем. Как известно, алкоголь, попадая в организм, под действием соответствующих ферментов претерпевает цепь метаболических реакций и распадается с образованием ацетальдегида. В то же время алкоголь с учетом феномена положительной обратной связи вызывает дополнительное высвобождение из депо дофамина. При больших количествах потребляемого алкоголя в организме накапливается большая концентрация алкоголя и дофамина, происходит их конденсация, в результате чего образуются новые непептидные эндогенные соединения, обладающие опиатоподобным действием: тетрагидропапавералин, салсолинол, тетрагидро– β–карболин. Налтрексон, как известно, способен блокировать как центральные, так и периферические эффекты конденсированных продуктов и, соответственно, подавлять эндорфиноподобное действие алкоголя.

При рассмотрении вопросов патогенетически обоснованного применения налтрексона при алкогольной зависимости нельзя не упомянуть об одном из важнейших биологических принципов функций рецепторных образований. Речь идет о степени сродства вещества к рецептору. Все вещества, связывающиеся с какими–либо рецепторами, имеют различную степень сродства к этим рецепторам. Вещество с более высокой степенью сродства вытесняет с рецепторов вещества с меньшим сродством и препятствует их дальнейшему воздействию на рецепторы и, следовательно, на организм. Налтрексон обладает более высоким сродством к опиатным рецепторам, чем морфин и его производные, и меньшим сродством, чем эндогенные лиганды опиатных рецепторов. Это обеспечивает его высокую безопасность, с одной стороны, и определенную избирательность действия, с другой.

Эффективность использования блокаторов опиатных рецепторов при лечении зависимости от алкоголя уже не оспаривается исследователями и практиками [57]. Отечественный опыт показал, что повысить эффективность лечебных программ помогает комплексный подход к терапии и использование в первую очередь тех лекарственных средств, которые направлены на снижение патологического влечения к алкоголю, что, в свою очередь, повышает мотивацию на поддержание трезвого образа жизни, длительное лечение и длительный прием поддерживающей терапии [11].

С целью решения рассмотренных выше проблем был разработан новый препарат налтрексона с длительным высвобождением действующего вещества.

Налтрексон с длительным высвобождением (extended–release naltrexone, Vivitrol®) – новая форма налтрексона, которая предназначена для внутримышечного введения. Этот препарат вводится раз в месяц и длительность его действия составляет 4 недели. Вивитрол имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [34]. Вивитрол был одобрен для клинического применения и утвержден Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения алкогольной зависимости в июне 2006 года [22,23], в России Вивитрол был одобрен для лечения алкогольной зависимости в июле 2008 года.

До настоящего времени было проведено уже сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований Вивитрола. Первое базовое исследование Вивитрола было проведено в период 2002–2004 гг. [38], в США. Данное исследование яв­ля­лось двойным слепым плацебо–контролируемым и включало одну из самых больших групп больных алкогольной зависимостью, когда–либо получавших подобное лечение в рамках одной научной работы – 627 пациентов. Наиболее важными клиническими наблюдениями являются следующие. У пациентов, получавших лечение Вивитролом, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо – более чем на 25%. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено и снижение уровня g–глутамил трансферразы (ГГТ) на 15%. Это является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Иссле­до­вание показало, что Вивитрол в сочетании с сеансами стандартной психосоциальной поддержки значительно снижает частоту злоупотребления алкоголем в большой группе больных с различными клинико–динамическими и социально–демографическими показателями. Были получены весьма интересные данные о том, что эффективность лечения зависела от пола пациентов (более эффективен у мужчин), а также воздержания от приема алкоголя до начала лечения (более эффективен у пациентов, воздерживающихся от приема алкоголя до начала лечения Вивитролом). Эффек­тив­ность Вивитрола про­являлась уже в течение первого месяца лечения и со­хранялась в течение всего периода исследования (6 ме­сяцев).

Побочные эффекты имели место, как минимум, у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены только в течение первого месяца лечения. Инъекции Вивитрола хорошо переносились, только небольшая часть пациентов от­ме­чала болезненность в месте инъекции.

При проведении расширенного исследования Вивитрола на той же выборке больных [39,40], которое продолжалось более 12 месяцев, было сделано заклю­че­ние, что продолжительность эффекта лечения превышает период приема препарата. Важно отметить, что пациенты, которые в основном (первом) исследовании получали психосоциальную поддержку и плацебо, в данном исследовании начинали получать психосоциальную поддержку и Вивитрол – при этом у них отмечалось снижение количества рецидивов и запоев. Лечение Вивитролом хорошо переносилось на протяжении 1,5 лет без признаков токсичности для печени и с низкой вероятностью прекращения лечения вследствие неблагоприятных эффектов.

Как уже говорилось выше, большое значение в настоящее время приобретает динамика и оценка качества жизни пациентов при использовании тех или иных терапевтических подходов. При оценке влияния Вивитрола на качество жизни пациентов с алкогольной зависимостью было наглядно показано улучшение практически всех показателей [46]. Был сделан вывод о том, что улучшение качества жизни пациентов напрямую связано с поддержанием трезвости и значительным уменьшением рецидивов и срывов в группе пациентов, получавших Вивитрол.

Несомненно, длительно действующая форма нал­трек­сона Вивитрол является перспективной для наркологической практики. Однако имеет смысл сравнить собственный, отечественный опыт использования данного препарата с длительным, сравнительным его изучением на обширном клиническом материале.

Литература

1. Альтшулер В.Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю. //Автореф. Дисс. д.м.н. – М., 1985. – 33 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. – М.: Издат. дом «Имидж», 1994. – 216 с.

3. Анохина И.П.: «Нейрохимия и генетика наркомании: перспективы новых подходов к лечению». – Доклад на международном рабочем совещании «Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования». – С–Пб. – 28.09.–01.10.2003.

4. Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий. //Сб.: 8 Всесоюзн. Съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. – С. 307–310.

5. Анохина И.П. Биологические основы лечения алкоголизма антидепрессантами. //Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам под ред. Н.Н. Иванца. – М., 2000. – С. 17–21.

6. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ. //Ж. Вопр. Наркологии. – 1995 – №2. – с. 27–31.

7. Бараненко А. В., Калиниченко О. Б. Оценка качества жизни у лиц, зависимых от алкоголя (обзор) //Український вісник психоневрології. – 2003. – Т. 11. – вип. 2. – С. 68–71.

8. Бабаян Э.А., Булаев В.М. Фармакологические аспекты лечения наркоманий, вызываемых морфиноподобными средствами. //Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1989. – т. 88. – № 1. – C. 134–139.

9. Бараненко А.В. Показатель качества жизни как критерий поддерживающей терапии при алкогольной зависимости (обзор). //Новости Харьковской психиатрии. – 2004.

10. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж.: НПО «МОДЭК», 1995. – 467 с.

11. Винникова М.А., Лобачева А.С., Басманова Т.В., Бойко Е.О., Гуревич Г.П. Антаксон в терапии патологического влечения к алкоголю: результаты сравнительных исследований //Ж. «Вопросы наркологии» – М., 2007. – №1. – С. 5–11.

12. Гузиков Б.М., Риббшлегер М., Ерышев О.Ф. с соавт. Принципы реабилитации больных алкоголизмом на различных этапах становления терапевтической ремиссии. //Транскультуральные исследования в психотерапии. – Л., 1989. – C. 113–120.

13. Даренский И.Д. Фазы алкоголизма (клинико–терапевтическое исследование). – автореф. Д.м.н. – М., 1997. – 48 с.

14. Ерышев О.Ф. Дисс. д.м.н. в виде научного доклада: Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. – С–Пб., 1998. – 58 с.

15. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Дифференцированные методы психофармакотерапии больных алкоголизмом. //Методич. Рекоменд.: – Ленингр. НИПИ им. В.П. Бехтерева. – 1990. – 16 с.

16. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Рук–во для вр: Алкогольная зависимость (формирование, течение, противорецидивная терапия). – С–Пб.: ЭЛБИ–СПб., 2002. – C. 4–37, 98–102, 103–147, 154–168.

17. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск.: Наука (сибирское отделение), 1988. – C. 14–22.

18. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М.: Медгиз, 1964. – 268 с.

19. Иванец Н.Н. Современная концепция лечения наркоманий. //Психиатрия и психофармакотерапия. – 1999. – № 3. – С. 19–24.

20. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России. // Ж.: Вопросы наркологии. М. – 1997. – №3. – С. 3–12.

21. Иванец Н.Н. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю. //Сб. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. – М.: Политек–Ф, 2000. – С. 8–16.

22. Интернет–ресурс: www.bio–medicine.org/medicine–news/Alcoholism–Drug–Vivitrol–Appro­ved–By–FDA–9455–1.

23. Интернет–ресурс National Institute on Alcohol abuse and alcoholism. Helping Patients Who Drink Too Much: A Clinitian Guide. 2005 ed.[NIAAA Web site]. Available at: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/clinitians_guide.htm.Accessed May 4, 2006.

24. Каюмов Б.П. Методология прогнозирования и стратегии социально–трудовой реабилитации больных алкоголизмом. – Автореф. дисс. д.м.н. – М., 1990.

25. Найденова Н.Г., Радченко А.Ф., Степанов А.В. Аффективные нарушения у больных опийной наркоманией и методы их коррекции. //Сб.: Акт. вопр. наркологии. – М., 1990. – C. 215–217

26. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков. – Курск.: КГМУ, 2002. – 251 с.

27. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. – 2–е изд. – М.: Медицина, 1973. – 368 с.

28. Пятницкая И.Н. Наркомании : Pук–во для врачей. – М.: Медицина, 1994. – C. 156–185; 212–249, 541.

29. Тихомиров С.М. Принципы воздействия на аддиктивный цикл у больных опийной наркоманией //сб.н.тр. под ред. Чернобровкиной Т.В. «Проблемы современной наркологии». – М., 1991. – C. 96–99.

30. Ухтомский А.А. Доминанта как фактор поведения. Соч–я. – T. 1. – Л., 1950. – 293 с.

31. Benjamin D, Grant E, Pohorecky LA. Naltrexone reverses ethanol–induced dopamine release in the nucleus accumbens in awake, freely moving rats.// Brain Res. – 1993. – V. 621. – P. 137–140.

32. Davis V.E., Wolesh M.J. Alcohol, amines, and alkaloids: A possible biochemical basis for alcohol addictions. //Science. – 1970. – V.167. – Р. 1005–1007.

33. Drogen W.R. Alcohol und suizid. – Stuttgart, 1983.

34. Dunbar J.D., Turncliff R.Z., Dong Q. et al. Single and multiple dose pharmacokinetics of long–acting naltrexone. Alcohol Clin Exp.Res. 2006; 30: 480–490.

35. Drummond D.C., Zignani M., Leroux J. Current status of pH–sensitive liposomes in drug delivery. // Prog. Lipid. Res. – 2000. – V. 39. – № 5. – P. 409–460.

36. Foster J. H., Marshall E. J., Peters T. J. Application of a quality of life measure, the life situation survey (LSS), to alcohol–dependent subjects in relapse and remission. //Alcohol. Clin. Exp. Res. – 2000. – Vol. 24, № 11. – P. 1687–1692.

37. Frochlich JC, Harts J, Lumeng L, Li TK. Naloxone attenuates voluntary ethanol intake in rats selectively bred for the high ethanol preference. //Pharmacol biochem Behav. – 1990. – V. 35. – P. 385–390.

38. Garbutt JC, Kranzler HR, O’Malley SS, et al. Efficacy and tolerability of long–acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial.// JAMA. 2005. V. 293. – P. 1617–1625.

39. Gastfriend D.R., Dong Q., Loewy J. et al. Durability of Effect of Long–Acting Injectable Naltrexone Интернет–ресурс: http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=3931 The Journal of Family Practice Vol. 5, No. 3 / March 2006

40. Gastfriend DR, Dong Q, Loewy J, et al. Durability of effect of long–acting injectable naltrexone.Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association; 2005; Atlanta, GA.

41. Gessa GL, Muntoni F, Collu M, Vargiu L, Mereu G. Low doses of ethanol activate dopaminergic neurons in the ventral tegmental area.//Brain Res. – 1985. – V. 348. – P. 201–203.

42. Hauser J., Szczepanska W., Glodowska A. Analiza czynnikow klinicznych u pacjentow z zespolem zaleznosci alkoholowej na podstawie 3–letnich badan prospektywnych. //Psychiatr. Pol. – 1995. – № 29. – V.1. – р. 129–138.

43. Hubbell CL, Czirr SA, Hunter GA, Beaman CM, LeCann NC, Reid LD. Consumption of ethanol solution is potentiated by morphine and attenuated by naloxone persistently across repeated daily administrations. //Alcohol. – 1986. – V.3. – P. 39–54.

44. Kaplan H.I., Sadock B.J. Clinical psychiatry (from synopsis psychiatry). – пер. – М. – Медицина. – 1994. – т.1. – 147–231.

45. Kissin B., Rosenblatt S.M., Machover S.: Prognostic factors in alcoholism. – in: The addictive states. – NY. – Baltimor. – 1968. – p. 22–43.

46. Kranzler HR,, Song Liou et al. Effect of long–acting injectable Naltrexone on Quality of Life Интернет–ресурс: http://www.biomedcentral.com/1471–244X/5/18.

47. McLellan A.T., Grissom G.R., Zanis D., Randall M., Brill P., O’Brien C.P. Problem–service ‘matching’ in addiction treatment. A prospective study in 4 programs // Arch. Gen. Psychiatry. – 1997. – Aug. – № 54(8). – P. 730–735.

48. O’Connor P. G., Gottlieb L.D., Kraus M.L., Segal S.R., Horwitz R.I. Social and clinical features as predictors of outcome in outpatient alcohol withdrawal. //J.Gen. Intern. Med. – 1991. – V. 6. – № 4. – P. 312–316.

49. Polak K. The evaluation of the quality of life among professional soldiers with diagnosed alcohol addiction syndrome. //Psychiatr. Pol. – 2001. – Vol. 35, № 6. – P. 1057–1070.

50. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders: Alcohol, Cocaine, Opioids // Suppl. to the Amer. J. Psych. – 1995. – Vol. 152, No. 11. – 59 p.

51. Richter D., Venzke A., Settelmayer J., Reker. High rates of inpatient readmissions of alcohol addicted patients – heavy users or chronically ill patients? //Psychiatr. Prax. – 2002. – Vol. 29, № 7. – P. 364–368.

52. Scholz H. Die Rehabilitation bie chronichen Alkoholismus. – Stuttgart. – 1986.

53. Stevens K.E., Shiotsu G., Stein L. Hippocampal mu–receptors mediate opioid reinforcement in the CA3 region // Brain.Res. – 1991. – V. 545. – №1–2. – р. 8–16.

54. Swift RM, Whelihan W, Kuznetsov O, Buongiorno G, Hsuing H. Naltrexone–induced alterations in human ethanol intoxication. //Am J Psychiatry. – 1994. – V. 151. – P. 1463–1467.

55. Tiffany S.T., Conklin C.A. // Addictions. – 2000. – v. 95. – suppl. 2. – p. 145–153, 260, 268–269.

56. Volkow N.: «Drug abuse and addiction research at NIDA: recent progress and future directions». – Доклад на международном рабочем совещании «Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования». – С–Пб. – 28.09.–01.10.2003.

57. Volpicelli JR, Watson NT, King AC, Sherman Ce, O’Brien CP. Effect of naltrexon on alcohol «high» in alcoholics. //Am J Psychiatry. – 1995. – V. 152. – P. 613–615.