Атаракс при тревожных расстройствах (обзор)

Рябоконь И.В.

Тревога – состояние опасения, беспокойства, испытываемое человеком в условиях ожидания неприятностей. Причины тревоги разнообразны: эмоциональная неустойчивость, резкое изменение условий жизни, предстоящее выполнение сложной задачи и т.д. Тревога может возникнуть на почве предчувствия будущей угрозы (наказания или потери близких людей). Обычно тревога ведет к возникновению защитных реакций. Тревога – результат возникновения фрустрации или ее ожидания и это первичное психологическое проявление стресса. З. Фрейд рассматривал тревожность, как симптоматическое проявление внутреннего эмоционального конфликта, вызванного тем, что человек бессознательно подавляет в себе ощущения, чувства или импульсы, которые являются для него слишком угрожающими или раздражающими. С возникновением тревоги происходит усиление поведенческой активности, изменение самого характера поведения, включаются дополнительные физиологические механизмы адаптации к изменившимся условиям.

Тревожность – это склонность человека к переживанию состояния тревоги. Чаще всего тревожность человека связана с ожиданием социальных последствий его успеха или неудачи. Тревога и тревожность тесно связаны со стрессом. С одной стороны, эмоции тревожного ряда являются симптомами стресса. С другой стороны, исходный уровень тревожности определяет индивидуальную чувствительность к стрессу. Как и стресс в целом, состояние тревоги не может быть названо однозначно плохим или хорошим.

Иногда тревога является естественной, адекватной, полезной. Каждый человек чувствует тревогу, беспокойство или напряжение в определенных ситуациях, особенно, если он должен сделать что–то необычное или подготовиться к этому. Например, выступление перед аудиторией с речью или сдача экзамена. Человек может испытывать беспокойство, идя по неосвещенной улице ночью или когда он заблудился в чужом городе. Этот вид тревоги нормален и даже полезен, так как побуждает подготовить выступление, изучить материал перед экзаменом, задуматься о том, действительно ли нужно выходить на улицу ночью в полном одиночестве.

В других случаях тревога является неестественной, патологической, неадекватной, вредной. Она становится хронической, постоянной и начинает появляться не только в стрессовых ситуациях, но и без видимых на то причин. Тогда тревога не только не помогает человеку, но, наоборот, начинает мешать ему в его повседневной деятельности.

Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и человеку трудно понять, когда ему необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее сложны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. Считается, что следует рассматривать возможности лечения, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю пациента. Также поводом назначения терапии могут быть следующие расстройства: нервозность, суетливость, нарушения концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна, симптомы вегетативной дисфункции.

В повседневной врачебной практике для лечения тревожных расстройств используются различные лекарственные средства растительного происхождения, транквилизаторы, барбитураты, антидепрессанты, некоторые антипсихотики.

Одними из самых мощных и быстро купирующих нарушения сна и тревогу являются препараты бензодиазепинового ряда. Из недостатков лечения бензодиазепинами следует назвать: синдром отмены (быстрое во­зобнов­ление или преходящее усиление симптоматики после отмены препарата), риск привыкания и формирования лекарственной зависимости, нарушение познавательных функций (внимания, концентрации, памяти), нарушение координации. Поэтому препараты бензодиазепиновой группы не рекомендуют принимать более 2 недель.

Гидроксизин (Атаракс) не относится ни к группе бензодиазепинов, ни к семейству фенотиазинов. Небен­зо­диа­зе­пиновый анксиолитик Атаракс (гидроксизин) – производное дифенилметана (Diphenylmetane), антагонист рецепторов гистамина H1.

Гидроксизин – один из самых старых психотропных препаратов, был внедрен в клиническую практику еще в 1955 г. Атаракс обладает выраженным противотревожным, антигистаминным, противозудным и противорвотным действием. За счет снижения на центральном уровне концентрации гистамина он обладает свойством уменьшать тревогу, снижать агрессивность и вызывать стойкий анксиолитический эффект [2]. Препарат действует уже через 15–30 мин после приема внутрь (Cmax отмечается через 2 ч после приема препарата) и сохраняет это действие на протяжении 6–8 ч. Его главные достоинства – отсутствие феномена «рикошета», привыкания (зависимости), симптомов отмены и положительное влияние на когнитивную функцию.

Гидроксизин успешно применялся в самых разных областях медицины: как средство контроля табакокурения [3]; в детской стоматологии [4]; по прямому назначению – для лечения тревожного невроза (еще в эпоху существования такой нозологической формы) и при «мягкой» депрессии [5]; при нарушениях поведения и обучения у детей [6]. Благодаря антигистаминным свойствам гидроксизин применялся в аллергологии, для лечения зуда [7], при пигментной крапивнице (мастоцитозе) у детей [8]; в онкологии [9]; у ожоговых больных [10], в наркологии [11] и при многих других состояниях.

В последнее время наблюдается интерес исследователей к применению гидроксизина у больных генерализованным тревожным расстройством (ГТР). Рас­про­страненность этой патологии и связанное с ней бремя социальных последствий в современной научной литературе выглядят весьма значительными. По данным одного обзора [Е.Г. Старостина. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. Рус. мед. журн. 2004; 22 (222), 12: 1277] со ссылкой на многочисленные зарубежные работы, «ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью, а из психических расстройств – с депрессией или даже опережает ее».

В двойном слепом плацебо–контролируемом РКИ по лечению ГТР [17] была показана анксиолитическая активность Атаракса в дозе 50 мг (в 3 приема по 12,5 мг утром и днем плюс 25 мг вечером), которая проявлялась в статистически значимом, быстром и значительном уменьшении симптомов тревоги уже в конце 1–й недели лечения, которое сохранялось в течение еще 1 нед после прекращения лечения (n=110; длительность курса 4 нед; оценка по шкале Гамильтона–А). При этом не наблюдалось феномена «рикошета» или возврата тревоги.

В другом двойном слепом многоцентровом РКИ [18], в котором наряду с плацебо–контролем использован еще и бензодиазепиновый препарат бромазепам, было показано, что применяемый на протяжении 3 мес гидроксизин статистически значимо отличен от плацебо и столь же эффективен, как и препарат сравнения. При этом на фоне бензодиазепина вдвое чаще, чем при применении гидроксизина, наблюдали побочную выраженную сонливость (n=334; доза гидроксизина 50 мг/сут в 3 приема; бромазепама – 6 мг/сут в 3 приема; улучшение по шкале Гамильтона–А >50%; p<0,03 в конце 6–й недели и p<0,001 – по прошествии 12 нед; число ответивших на лечение больных: 40% на 6–й и 60% на 12–й неделях соответственно).

Еще одно исследование [19] показало эффективность Атаракса (50 мг в 3 приема), сравнимую с таковой при назначении контрольного буспирона (20 мг в 3 приема), со статистически значимым отличием Атаракса от плацебо на 28–й день лечения (p<0,015). Феномен «рикошета» при резкой отмене обоих препаратов отсутствовал (n=244; возраст 18–65 лет).

Кроме того, одним из достоинств гидроксизина является то, что в отличие от бензодиазепинов он не угнетает когнитивные способности [20] (тройное перекрестное двойное слепое РКИ; сравнение однократной дозы 50 мг гидроксизина с однократным приемом 2 мг лоразепама и плацебо; n=9; здоровые добровольцы; 3–дневный интервал перед перекрестом; оценка когнитивных функций по прошествии 2–5 ч после приема препаратов сравнения).

В некоторых исследованиях показано положительное влияние гидроксизина на когнитивную функцию [21] (сравнение с лоразепамом; двойное слепое многоцентровое РКИ; n=30; ГТР, Атаракс 100 мг в 3 приема, лоразепам 4 мг в 3 приема; оценка по шкале Бека на 28–й день лечения). В отличие от лоразепама при одинаковой с ним анксиолитической активности гидроксизин восстанавливал когнитивную функцию до нормальных пределов.

Аналогичные результаты получены еще в одном, менее доказательном исследовании – открытом РКИ (А.Е. Бобров и соавт. Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1988; 2. ГТР; n=50; амбулаторные больные; курс лечения 4 нед, плюс 2 нед последующего наблюдения).

Учитывая особенности препарата (быстрое начало действия, хорошую переносимость), отсутствие зависимости и угнетения центральной нервной системы делают его альтернативным препаратом бензодиазепинам у детей и подростков. В исследовании, проведенном в ЦВЛ «Детская психиатрия» [23], Атаракс назначался при различных формах психических заболеваний у детей и подростков с проявлениями тревоги, раздражительности и нарушениями сна по инсомническому типу и была проведена оценка его эффективности. В исследование были включены 50 больных в возрасте от 5 до 18 лет с различными формами психических заболеваний, находившихся на амбулаторном наблюдении и лечении в ЦВЛ «Детская психиатрия». По окончании 4–й недели терапии произошло снижение проявлений тревоги и различных страхов, отмечавшихся ранее: засыпать в темноте, оставаться дома в отсутствие родителей, страхи животных, шума бытовых приборов; в одном случае пятилетний мальчик мог оставаться дома с няней без родителей (ранее у него отмечалась выраженная аффективная реакция). Кроме того, у всех пациентов улучшился сон уже на второй неделе терапии, редуцировалась плаксивость, капризность, раздражительность. Одновременно с редукцией тревоги улучшилось настроение у 7 пациентов со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации и со смешанным тревожным и депрессивным расстройством, что связывалось не с прямым антидепрессивным действием Атаракса, а с коморбидной зависимостью тревоги и депрессии: редуцировалась тревога – ушла депрессия.

В сравнительном исследовании [22] этифоксина и Атаракса (гидроксизина) сравниваемые анксиолитики продемонстрировали высокую эффективность при широком спектре психопатологических проявлений расстройств адаптации и генерализованного тревожного расстройства. Результаты терапии этифоксином и Атараксом показали сопоставимость клинического эффекта сравниваемых препаратов, подтверждавшуюся рядом формализованных показателей. Доли респондеров оказались сопоставимыми: 73,3 и 53,3% – в оценке по HARS; 66,7 и 53,3% – в оценке по CGI–S для групп, получавших этифоксин и Атаракс. Основным клиническим эффектом действия препаратов в обеих группах явилось уменьшение выраженности проявлений психической тревоги: наиболее быстро редуцировались симптомы внутреннего напряжения (этифоксин – на 2–й, Атаракс – на 3–й неделе), реактивной (эмоциональной) лабильности (один из подпунктов «депрессивного настроения»). В целом в обеих группах наблюдалась сходная динамика когнитивной тревоги.

Подводя итог, можно еще раз повторить, что гидроксизин (Атаракс) показал свои очевидные преимущества перед бензодиазепиновыми анксиолитиками при лечении тревожных расстройств. Будучи столь же терапевтически эффективным, как и бензодиазепиновые анксиолитики, он не дает явлений «рикошета», не угнетает когнитивную функцию и не вызывает патологической зависимости.

Литература:

1. Psychotropics 2000/2001 Lundbeck.

2. Krebs MO. Le trouble anxieux: cliniqu et implicacion neurobiologiques. La Revfue des Entretiens de Bichat 2001; 2 (5).

3. Turle G. An investigation into the therapeutic action of hydroxyzine/Atarax in the treatment of nervous disorders and the control of tobacco–habit. Brit J Psychiat 1958; 104: 82 р. 33.

4. Lang L. An evaluation of the efficacy of hydroxyzine (atarax–vistaril) in controlling the behavior of child patients. J–Dent–Child 1965; 32, 4: 253–8)

5. R.Middlefell, K.Edwards Hydroxyzine/Atarax in the relief of tension associated with anxiety neurosis and mild depressive states. Brit J Psychiat 1959; 105: 792–4.

6. Segal L, Tansley A. A clinical trial with Hydroxyzine (Atarax) on a group of maladjusted educationally subnormal children. J Mental–Science; Br J Psychiat from 1963; 1957; 103: 677–81.

7. Rhoades R, Leifer K, Cohan R, Wittig H. Suppression of histamine–induced pruritus by three antihistaminic drugs. J Allergy Clin Immunol,1975 Mar.; 55, 3: 180–5.

8. Kettelhut B, Berkebile C, Bradley D, Metcalfe D. A double–blind, placebo–controlled, crossover trial of ketotifen versus hydroxyzine in the treatment of pediatric mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1989 May; 83, 5: 866–70)

9. Broder L, Lean N, Hilsenbeck S. A randomized blinded clinical trial comparing delta–9–tetrahydrocannabinol (THC) and hydroxizine (HZ) as antiemetics (AE) for cancer chemotherapy (CT). PROC–AM–ASSOC–CANCER–RES; 1982; 23: 514.

10. Vitale M, Fields–Blache C, Luterman. A Severe itching in the patient with burns. J burn care & rehabilitat 1991; 12, 4: 330–3.

11. Kaim S, Klett C, B.Rothfeld. Treatment of the acute alcohol withdrawal state: a comparison of four drugs. Agressologie: revue internationale de physio–biologie et de pharmacologie appliquees aux effets de l’agression, 1968; 9, 2: 305–8.

12. Chignon G. Le trouble Anxiete Generalise: du probleme diagnostique au defi therapeutique. Nervure J psychiat 1988; 11 (suppl.): 1–16.

13. Wittchen H–U, Jakobi F. Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 357–76; подробности см. в февральском номере нашего журнала).

14. Goodwin R, Gorman J. Psychopharmakologic Treatment of generalized anxiety disorder and risk of major Depression. Am J Psychiat 2002; 159: 1935–7.

15. Goodwin RD, Jack M. Gorman. Лечение генерализованного тревожного расстройства психотропными препаратами и риск возникновения большого депрессивного расстройства

16. Martin P. Coprescription, Antidepresseurs et anxiolytiques: consequences pratiques de la meilleure connaissance desmecanismes d’action putatifs des anxiolytiques. Actuel Psychiat 2001; 19 (1/2): 2–7.

17. Ferreri M, Hantouche T, M.Billardon. Interet de l’hydroxizyne dans des trouble d’anxiete generalisee: etude controlee en double aveugle versus placebo. L’encephale 1994; 20: 785–91.

18. Llorka P. и др. Efficasy and safety of hydroxisyne in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3–month double–blind study. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1020–7.

19. Lader Scotto J. A multicenter double–blind comparison of hydroxizine, buspirone and placebo in patient with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: 402–6.

20. De Brabander A, Deberdt W. Effect of hydroxizyne on attentijn and memory. Human Psychopharmacology 1990; 357–62.

21. Samuelian J, Billardon M, Guillou N. Retentissment sur les functions cognitives de deux traitments anxiolitiques chez des patients souffrant d’anxiete generalisee. L’encephale 1995; 21: 147

22. Андрющенко А.В., Бескова д.А., Романов Д.В. Психофармакотерапия генерализованной тревоги (опыт применения Стрезама и Атаракса) Психические расстройства в общей медицине №1; стр. 33–36

23. Резаков А.А. Опыт применения гидроксизина (атаракса) в детской и подростковой практике. «ФАРМиндекс–Практик» выпуск 10 ; 2006, стр.37–39