Единая причина электрической нестабильности проводящих путей при всех структурно-патологических заболеваниях сердца

Хабчабов Р.Г.

Дагестанская государственная медицинская академия, кафедра поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, Махачкала.

rustam033@gmail.com

Работа посвящена причине и механизму развития электрической нестабильности проводящих путей при структурно-патологических заболеваниях сердца. Причина развития жезнеугрожающих аритмий, которые приводят к внезапной и общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор остаётся не ясной, в этом направлении ведутся поиски всех кардиологов мира. Повреждение соединительнотканной изоляционной оболочки проводящих путей сердца может привести к трепетанию предсердий и желудочков с последующим развитием мерцания, раннее такую причину и механизм не рассматривал ни кто, как причину электрической нестабильности сердца, возможно, это связано с тем, что учебники по ЭКГ малоинформативные.

Многие авторы в проводимых исследованиях акцентируют своё внимание только на некротические процессы в миокарде при ишемической болезни сердца (ИБС), но развитию внезапной сердечной смерти (ВСС) подвержены больные и с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие заболевания авторы, почему-то игнорируют, между тем, очевидно, что электрическая нестабильность сердца (ЭНС) едина для всех структурных патологий сердца (СПС)!

Если проанализировать все аритмии, то они хорошо поддаются разуму, но причина и механизм их развития трепетаний остается не совсем понятным, а механизм мерцания запутан, из-за наличия противоречий в учениках по ЭКГ.

В молодом возрасте трепетание и мерцание предсердий, встречаются у больных ревматизмом, миокардитом, митральными пороками сердца, а в пожилом и старческом возрасте – чаще всего при ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности, митральном стенозе, гипертонической болезни, кардиомиопатии, миокардите и тд. [8,9], все эти перечисления характерны и для трепетания и мерцания желудочков.

Определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие СПС, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов. В качестве таких структурных изменений, предопределяющих развитие жизнеугрожающих аритмий (ЖА), могут выступать: выраженная гипертрофия, дилатация, аневризма сердца, некротические и склеротические процессы миокарда, воспаление с отеком миокардиальной ткани и тд. Эти изменения, по данным многих исследователей, составляют анатомический субстрат с различными механизмами возникновения ЖА [10]. В нашей статье мы постараемся показать, что предложенная причина возникновения ЭНС, одинакова при всех выше перечисленных СПС.

Из определения учебников по ЭКГ [8,9]: Трепетание предсердий и желудочков – это правильное и ритмичное движение мощной волны возбуждения по одному и тому же пути с развитием механизма re-entry (но как образуется такая волна, исследователям на тот период осталось не понятным). Мерцание предсердий и желудочков – это беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульса. Непосредственным их механизмами являются либо повышение автоматизма клеток проводящей системы, либо повторный вход волны возбуждения re-entry, такое определение можно прочитать во всех учебниках по ЭКГ. Прочитав это определение и вернувшись назад в главу «функция автоматизма», в ней можно прочитать, что функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СУ) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения, проводящей системы предсердий и желудочков, а сократительный миокард лишён функции автоматизма [8,9]. Это означает, что и при мерцательной аритмии исследователям не все было понятно или они ошибались, тем самым они ввели и всех кардиологов в заблуждения на многие года (во всех статьях посвященных электрической нестабильности сердца, авторы рассматривают патологические изменения в миокарде, как причину его эктопии ЖА). В то же время можно предположить, что исследователи не преднамеренно ошиблись, а множественно эктопировать могут ЭО расположенные в проксимальных отделах волокон Пуркинье, мощность их слабая, но они хорошо мерцают, как «гирлянды» на ёлке (многие авторы по ЭКГ не пишут или не знают, что и в предсердиях есть волокна Пуркинье). В мышечных волокнах миокарда действительно нет ЭО и он, не может сам по себе эктопировать, даже если он ишемизирован, некротезирован и тд. так, как все эктопические узлы расположены вдоль ППС, как бусы на нитке и имеют единую соединительнотканную изоляционную оболочку (СТИО), которая начинается от СУ. Без повреждения этой оболочки электрические импульсы не могут выходить на миокард и только лишь дистальные отделы волокон Пуркинье не имеют такой оболочки, через них и возбуждается миокард.

Прежде всего, надо отметить, что ППС расположены так же, как и электрические провода в стенах наших домов, они тоже имеют изоляционную оболочку, но в стене провода не подвижны и мало изнашиваются, а в рабочем миокарде с наличием СПС они быстро могут придти в негодность, и часто происходит их разрыв с развитием блокад. Сначала это может быть приходящая блокада вследствие того, что разорванные ножки Гиса не разойдутся далеко друг от друга и будут периодически контактировать внутри СТИО ППС, а затем перейти и в полную блокаду (надо заметить, что наши понятия о том, как развивается блокада, допустим одной из ножек пучка Гиса, довольно примитивны. Мы все говорим блокада, но и понятия не имеем, что при этом происходит в ППС. Возможно, в некоторых случаях блокада ППС может быть связана и с гибелью эктопических узлов, вследствие чего блокируется дальнейшее провеление). Иногда ППС блокируются, но не полностью рубцуются и электрический импульс имеет выход на миокард, что может быть причиной развития трепетания. Но наиболее вероятная причина, связана с СТИО ППС о которой написано ниже.

Во многих случаях даже при выраженных гипертрофиях, дилатациях и других СПС, не происходит разрыва ППС, а может образоваться повреждение, перерастяжение с разрывом или надрывом только СТИО, что способствует активизации близлежащего предсердного ЭО. Это приведёт к тому, что электрический импульс, вышедший из предсердного ЭО будет проходить через такое повреждение по наименьшему пути сопротивления (то есть, электрическому импульсу не надо разветвятся, проходить через множество мелких проводящих путей и эктопических узлов), он будет вырываться на предсердия миокарда мощным электрическим импульсом (70-90% от всего электрического импульса), как раз этот механизм развития трепетания и описан в учебниках по ЭКГ, вследствие чего и образовывается крупный зубец F. Далее такой мощный электрический импульс будет закручиваться в миокарде предсердий по типу механизма re-entry, пока АВ узел не выйдет из состояния рефрактерности и не пропустит электрический импульс к желудочкам. Чем продолжительнее будет трепетание предсердий, тем больше снижаются компенсаторные силы ЭО и вероятность перехода её в мерцание. Как только ослабнет активность предсердного ЭО, произойдёт активизация множества ЭО расположенных в волокнах Пуркинье, что приведёт к мерцанию предсердий и создастся иллюзия, будто бы каждая группа мышечных волокон является своеобразным ЭО генерации.

Можно задать вопрос, почему теория повреждения СТИО верна? Дело в том, что источник эктопии при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий находится в предсердиях, но на ЭКГ наблюдается разная картина, почему? Потому, что в первом случаи электрическому импульсу приходится преодолевать препятствия, проходя через множество мелких проводящих путей и эктопических узлов в предсердиях, а затем он выходит на миокард не столь мощным импульсом для того, чтоб закрутить волну re-entry. А во втором случаи он беспрепятственно вырывается мощным электрическим импульсом на миокард через повреждение СТИО и закручивает волну re-entry. Такой же механизм развития трепетаний желудочков.

Надо так же отметь, что АВ узел получает электрический импульс из СУ в два раза мощнее, чем прошедший в желудочки и работает он по принципу трансформаторной станции. А при мерцании предсердий, получая слабые предсердные электрические импульсы из ЭО волокон Пуркинье, АВ узел задерживает, накапливает и трансформирует их в более мощные, средние и оптимальные электрические импульсы для возбуждения обеих желудочков. Наверное, никто не сомневается, что при мерцании предсердий, желудочки всё же успевают выйти из состояния рефрактерности за почти 0,5 до 3-х сек. паузы, которые образуются, особенно, при нормо – и брадисистолии? Это говорит о том, что неправильный ритм при мерцании предсердий обусловлен не рефрактерностью желудочков, как пишется в учебниках по ЭКГ, а накоплением слабых электрических импульсов АВ узле и трансформацией их в более мощные, с последующим выбросом нормального АВ ритма или отдельных АВ сокращений, вперемежку с АВ пароксизмами. Так же можно отметить, что все ЭО могут генерировать слабые электрические импульсы, но вследствие того, что они обладают ещё и аккумулятивными (накопительными) свойствами, подпитываясь от электрических импульсов которые проходят сквозь них по ППС, они в любой момент самими могут стать на какой-то период времени активными источниками эктопической генерации. А при выработке накопленной электроэнергии ЭО, функцию автоматизма должен взять на себя СУ, если этого не происходит, то эктопическая активность слабеет и выделяется малая мощность энергии импульсов с развитием мерцания.

Пусковым фактором для разрыва или повреждения СТИО ППС при структурно-патологических изменениях сердца, могут быть любые резкие движения или повреждения миокарда: все виды тахикардий и экстрасистолий, подскок артериального давления (АД), увеличение сократимости миокарда (особенно при патологически сниженной сократимости), некротическо-рубцовые изменения, воспаление миокардиальной ткани и развитие блокад в сердце и тд.

По локализации, наиболее тонкими и легко повреждаемыми сегментами в желудочках являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки. Далее в убывающем порядке по их ранимости можно расположить основной ствол левой ножки, пучок Гиса и, наконец, заднюю ветвь левой ножки. Однако нарушение проводимости может иметь место в любом сегменте или в нескольких сегментах одновременно [9]. Вероятнее всего, наибольшие повреждения СТИО ППС в предсердиях, бывают в путях Венкебаха, Бахмана и Тореля, а возможно, и самого СУ.

Перерастяжение проводящих путей желудочков при выраженных гипертрофиях, дилатациях и тд., приводит к удлинению проводимости в левой или правой ножке и ветвях пучка Гиса, вследствие этого происходит дисбаланс в проведении электрического импульса с задержкой возбуждения в определенном отделе одного из желудочков, что не остаётся без внимания центральной нервной системы. Это будет способствовать активизации ЭО расположенных в пучке, ножке или ветвях пучка Гиса с развитием экстрасистолии, пароксизмальной или просто тахикардии желудочков, а такая нагрузка, рано или поздно приведёт к разрыву СТИО ППС и трепетанию желудочков. Повреждение СТИО в желудочках, центральная нервная система расценивает, как катастрофу самих желудочков, то есть происходит деление сердца на верхние и нижние отделы, вследствие этого активизируются один самых мощно заряженных ЭО желудочков и возможно, имеющий наиболее близкое расположение к повреждению или продолжится пароксизмальная желудочковая тахикардия, но электрические импульсы будут выбрасываться прямо на миокард. После выработки накопленной энергии активного ЭО желудочка, активизируются множество слабых по мощности ЭО в проксимальных отделах волокон Пуркинье, то есть всё перейдёт в мерцание, а затем и в асистолию. При развитии острого ИМ, некроз миокарда не всегда повреждает СТИО проводящих путей желудочков даже при обширном инфаркте, но если это происходит, может сразу развиться трепетание и мерцание желудочков с ВСС, и часто без предшествующего развития экстрасистолии, пароксизмальной или просто тахикардии желудочков.

Предложенная причина и механизм говорит о том, что ЭНС едина для всех структурно-патологических заболеваниях сердца и связана она с повреждением СТИО проводящих путей предсердий и желудочков, что приводит к развитию трепетания и это никак не связано с электрической нестабильностью миокарда.

В некоторых случаях, при проведении электрической кардиоверсии можно прерывать трепетание или мерцание предсердий на начальном этапе (пароксизмальная, персистирующая). При этом разряжаются все центры генерации, и может возобновиться электрическая стабильность сердца с нормальной работой СУ. Но эффективность такой электрической кардиоверсии, вероятно, связана с не большим надрывом или повреждением СТИО, быстрым спазмом ППС с временной регрессией не столь выраженных гипертрофий или дилатаций миокарда. Вследствие, чего в некоторых случаях происходит возвращение на своё место и последующее сращение СТИО ППС с восстановлением синусового ритма при условии, что у больного не будет серьезных и выраженных структурно-патологических изменений сердца, а при восстановлении ритма будет осуществляться контроль над снижением ЧСС, сократимостью миокарда, АД и эктопической активностью. То есть, описанную выше эффективность электрической кардиоверсии можно сравнить с вывихом плечевого сустава, когда врач резко дернув за руку, вправляет его на своё место. Используя такие антиаритмические препараты, как амиодарон, пропанорм и тд., тоже можно восстановить синусовый ритм на начальном этапе трепетания или мерцания предсердий (пароксизмальная, персистирующая), возможно, это тоже связано с относительно быстрой регрессией не столь выраженных гипертрофий или дилатаций и хорошей защитой миокарда от синусовой тахикардии и эктопической активности. А возможно, и некой репарантной их способностью, особенно при некротическо-рубцовых процессах, что способствует рубцеванию поврежденного участка СТИО ППС (кстати, к таким репарантам относятся оротат калия и АТФ, которые рекомендуются назначать при наличии аритмий у больных со СПС, но кардиологи их редко используют). Вероятнее всего, назначение эффективных репарантов к стандартной терапии, не вызывающих гипертрофии и дилатации миокарда, а наоборот быстро приводящих к их регрессии будет способствовать профилактике и лечению трепетаний и фибрилляций при структурно-патологических заболеваниях сердца. Используя дефибриллятор при трепетании и мерцании желудочков с повреждением СТИО, восстановить ритм сердца иногда можно, но удержать его не всегда возможно (восстановления ритма сердца после дефибрилляции и асистолии возможно, при небольшом повреждении или надрыве СТИО, когда может произойти закрытие этого дефекта). Возможно, экстренное использование аппарата, типа искусственного водителя ритма и наличие зонда в виде длинной иглы с изоляцией, которую можно экстренно ввести не изнутри полости сердца, а снаружи к миокарду, через межрёберное пространство, позволит заработать сердцу и восстановить кровообращение при значительных повреждениях, а в последующем можно установить и кардиостимулятор.

Далее мы проанализируем литературу с современными взглядами авторов и исследователей по проблеме ЭНС с развитием жизнеугрожающих аритмий. Прежде всего, надо отметить, что многие авторы пишут об электрической нестабильности миокарда, хотя правильнее будет писать «электрическая нестабильность сердца». Так же, многие авторы пытаются подогнать ЭНС, под какое-то одно структурно-патологическое заболевание сердца и чаще всего, это острый ИМ.

Согласно современным представлениям, этиология и патогенез ЖА у больных ИБС предполагают взаимодействие множества факторов: структурных изменений в сердце [19], электрической нестабильности миокарда, нейрогуморальных механизмов [14], суточных биоритмов [11], генетических дефектов [15,29].

Предложено множество неинвазивных методик для стратификации риска у пациентов со структурными дефектами миокарда. К сожалению, возможности большинства из них ограничены. Фракция выброса менее 40%, неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) при холтеровском мониторировании и электрофизиологическом исследовании у пациентов, перенесших острый ИМ, на сегодняшний день остаются основными прогностическими маркерами высокого риска ВСС [13]. Как продемонстрировало одно из последних исследований, проведенное среди пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, внезапное возникновение желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (ФЖ), как правило, встречается при сохраненной фракции выброса; при сниженной сократимости перед приступами ЖТ или ФЖ обычно отмечается постепенное усиление желудочковой эктопической активности [31]. Не подлежит сомнению, что наличие сердечной недостаточности является важным аритмогенным фактором и маркером риска внезапной аритмической смерти у больных ИБС. Наличие аневризмы сердца, постинфарктных рубцов и клинических проявлений сердечной недостаточности увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Снижение сократительности левого желудочка повышает риск ВСС не только при ИБС, но и у больных с другими заболеваниями сердца [12].

Другим важнейшим фактором риска ВСС больных ИБС является ишемия миокарда. Это нарушение, как уже было сказано выше, является основной причиной внезапной ВСС. Выраженное (более 50%) атеросклеротическое сужение коронарных артерий выявляется примерно у 90% внезапно умерших [2]. Степень поражения коронарных артерий играет важную роль в развитии ЖА и ВСС [7]. Большое число клинических исследований показывает, что, как симптомная, так и безболевая ишемия миокарда являются информативным маркером риска ВСС больных различными формами ИБС [18,26,30]. Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка составляют так называемый треугольник риска внезапной смерти больных ИБС [17].

Особенно неблагоприятно сочетание двух факторов риска ВСС – частая желудочковая экстрасистолия и дисфункция левого желудочка со снижением фракции выброса < 40 %. По данным исследования GISSI-2, риск внезапной аритмической смерти в этом случае увеличивается в 16 раз [3].

Для возникновения угрожающих жизни ЖА (устойчивая ЖТ, ФЖ) требуется сочетание нескольких причин, предрасполагающих к ЭНМ: наличие субстрата (структурное заболевание сердца), модулирующего дисфункцию вегетативной нервной системы и пусковых факторов ЖА. Морфологическим субстратом, создающим негомогенность проведения импульса после ИМ, является пограничная с некротизированной тканью зона миокарда, образованная из переплетенных между собой островков жизнеспособных миокардиальных волокон и соединительной ткани. В этом месте путь проведения импульса удлиняется из-за того, что островки соединительной ткани становятся барьерами на пути волны возбуждения, а скорость проведения замедляется в результате нарушения параллельной ориентации мышечных волокон. Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой анатомо-физиологический субстрат для re-entry – основного механизма развития ЖА [1,4,21]. В этом исследовании автор был близок к истине, но не смог понять, что источником развития ЖА становится не пограничный миокард, а повреждение СТИО.

Как свидетельствуют результаты работы J.D. Kramer и соавт., необязательно наличие длинного пути вращения импульса, достаточно наличия небольшого диаметра ткани миокарда, изменившего свои электрофизиологические свойства вследствие острой ишемии миокарда или гетерогенности его структуры из-за фиброзно-некротических изменений, что бы запустить механизм re-entry [16]. Данный автор заблуждается, раннее мы уже определились с тем, что миокард не обладает функцией автоматизма!

Помимо указанных, известны другие факторы риска внезапной смерти, в частности, нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности. Важнейшим маркером этого состояния служит снижение вариабельности синусового ритма [20], а также увеличение продолжительности и дисперсии интервала Q-T [24]. Снижение вариабельности ритма и удлинение интервала Q-T считаются дополнительными показателями электрической нестабильности миокарда [17,28].

Одним из факторов риска ВСС считается наличие выраженной гипертрофии левого желудочка, в частности, у больных с артериальной гипертонией [23] и гипертрофической кардиомиопатией [27].

Дискуссия о предвестниках ФЖ продолжается в литературе достаточно давно, однако, и здесь нет определенности. Используемые в настоящее время факторы риска возникновения жизнеугрожающих ЖА у больных ИБС обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Это побуждает к поиску новых маркеров электрической нестабильности миокарда [25].

В заключении отмечу, что учебники по ЭКГ нуждаются в доработке, чтоб специалисты читающие их имели полную картину всех особенностей миокарда и электрофизиологии сердца. Многие кардиологии не знают, что между предсердиями и желудочками есть соединительнотканный каркас, который не позволяет возбуждаться желудочкам вместе с предсердиями. В этом каркасе, вероятно, есть врождённый раскрывающийся дефект (именно это дефект и прижигается при абляции) при повышении давления в предсердии или желудочке, а возможно, и в них обеих, через этот дефект и начинают преждевременно возбуждаться желудочки (синдром WPW). При синдроме CLC имеется врождённое периодическое или постоянное нарушение трансформации электрических импульсов в АВ узле. В результате этого, часть электрических импульсов проходят через АВ узел без трансформации, укорачивается интервал PQ. Таким образом, можно сказать, что дополнительные пути проведения отсутствуют между предсердиями и желудочками, а если бы они существовали, то электрические импульсы проходили бы через них постоянно, от рождения и до смерти так, как в проводящих путях нет клапанов, а эти синдромы предвозбуждения бывают приходящими.

Литература

1. Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У. и др. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология. - 2002. - № 8. - C. 4-7.

2. Вихерт А.М., Велищева Л.С., Матова Е.Е. Географическое распространение и патология внезапной смерти в Советском Союзе. В кн. Внезапная смерть: Материалы 1-го Советско-американского симпозиума. // Под ред. А.М. Вихерта, Б. Лауна. - М.:Медицина. - 1980. - С.40-54.

3. Гиляров М.Ю. Сулимов В.А. Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения. // РМЖ Кардиология. - 2010. - № 22 (18). - C. 1298-1301.

4. Гришаев С.Л. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца. // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - C. 13-18.

5. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. // 4-е изд. - М.: МЕДпресс, 2000. – 312 с.

6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. // 4-е стер. изд.-М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. - 528 с.

7. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми нарушениями ритма по группам внезапной смерти. // Кардиология. - 1997. - № 8. - C. 82-96.

8. Шалыгин Л.Д., Лядов К.В., Пяткина Т.В. Адекватная антиаритмическая хронотерапия больных с ИБС. // 2001 конф. “Кардиология – ХХI век”.

9. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kjeiger R. et al. Therelationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation. - 1984. - v.69. - Р. 250.

10. Buxton A.E., Kirk M.M., Miehaud G.T. Current approaches to evaluation and management of patients with ventricular arrhythmias. // Med Health R I - 2001 Feb - 84(2). -Р. 58-62.

11. Chen S.W. A wavelet-based heart rate variability analysis for the study of nonsustained ventricular tachycardia. // Trans Biomed Eng - 2002 Jul - № 49(7). - Р.736-742.

12. Elhendy A., Sozzi F.B., van Domburg et al. Relation between exercise-induced ventricular arrhythmias and myocardial perfusion abnormalities in patients with intermediate pretest probability of coronary artery disease. // Eur J Nucl Med. - 2000 Mar - № 27(3). - Р. 327-332.

13. Gardner P.I., Ursel P.C., Fenoglio J.J. et al. Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. // Circulation. - 1989. - № 72. - Р. 596-611.

14. Goldstein S., Bayes-de-Luna A., Gumdo-Soldevila J. Sudden cardiac death. // Armonk: Futura. - 1994. - 343 p.

15. Gottlieb L.S., Weisfeldt M., Ouyang P. et al. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. // New Engl. J. Med. - 1986. - v.314. - Р. l214.

16. Kaasik A., Ristimae T., Soopold U. et al. The relationship between left ventricular mass and ventricular late potentials in patients with first myocardial infarction. // J Coronary Artery Disease. - 2001 Oct. - № 4(1). Р. 60.

17. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. et al.Decreased heart rate variability and its assocition with increased mortality after acute myocardial infarction.// Amer. J. CardioL. - 1987. - v.59. - Р. 256-262.

18. Kulakowski P., Malik M. Ventricular signal averaged electrocardiography. Risk of Arrhythmia and Sudden Death ed. // London. - 2001. - Р. 167-179.

19. Messerii F.N. Ventura H.O. Elizari D.J. et al. Hypertension and sudden death, increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. // Amer. J. Med. - 1984. - v.77. - Р. 18.

20. Morti V., Bayes-de-Luna A., Arriola J. et al. Value of dynamic QTc in arrhythmology. // New Trends Arrhyth. - 1988. - v.4. - Р. 683.

21. Myeburg R.J., Spooner P.M. Opportunities for sudden death prevention: directions for new clinical and basic research. // Cardiovasc Res - 2001 May - № 50(2). - Р. 177-185.

22. Nademanee K, Intarachot V., Josephson M. et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with unstable angina. // J. Amer. Coil. Cardiol. - 1987. - v.10. - Р.1.

23. Nicod H., Polikar R., Petersoh K.L. Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death. // new Engl. Med. - 1987. - v. 316. - P. 780.

24. Podrid Ph.J., Kowey P.R. Handbook of cardiac arrhythmia. // Baltimore, Williams & Wilkins. - 1996. - 459 p.

25. Priori S.G., Barhanin J., N.W.Hauer R., et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management. // Circulation. - 1999 Feb 2. - № 99(4). Р. 518-528.

26. Rocco M.B., Nabel E.G., Campbell S. et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease.// Circulation. - 1988. - v.78. - Р. 877.

27. Saeed M., Link M.S., Mahapatra S. et al. Analysis of intracardiac electrograms showing monomorphic ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators. // Am J Cardiol - 2000 Mar 1- № 85(5). - Р. 580-587.