Искусственное (экстракорпоральное) оплодотворение

Автор: д-р Ричард Паульсон

Перевод с английского – д-р Заев Виктор

Искусственное (экстракорпоральное) оплодотворение (ЭКО) это лечение бесплодия, при котором женские яйцеклетки (ооциты) оплодотворяются спермой в лабораторных условиях. Одна или более оплодотворенных яйцеклеток (эмбрионов) затем переносятся в матку в надежде, что они имплантируются и приведут к развитию беременности.

Кто является кандидатами на искусственное (экстракорпоральное) оплодотворение? – ЭКО обычно применяется в следующих случаях:

- отсутствие или блокада фаллопиевых труб

- тяжелое мужское бесплодие (низкая подвижность или малое количество сперматозоидов)

- эндометриоз, после неудачи других методов лечения

- редкие овуляции, после неудачи других методов лечения

- необъяснимое бесплодие, после неудачи других методов лечения

- недостаточность яичников, хотя в этом случае требуются донорские яйцеклетки

Хотя у ЭКО достаточно высокий уровень успеха в помощи бесплодным парам, существуют также и недостатки, включая высокую стоимость, возможность побочных эффектов лекарственных препаратов и инвазивных процедур, а также повышенная вероятность многоплодной беременности (двойня, тройня).

Кроме того, повышен риск развития некоторых осложнений беременности, например, преждевременные роды или внематочная беременность.

Женщины, предполагающие пройти процедуру ЭКО должны обсудить преимущества, недостатки и альтернативные методы с лечащим врачом и своим партнером до начала лечения. В большинстве случаев, рекомендуется пройти несколько циклов менее дорогого и менее инвазивного лечения бесплодия перед принятием решения об искусственном оплодотворении.

Процедура экстракорпорального оплодотворения. ЭКО состоит из нескольких этапов, протекающих в течение нескольких недель.

- обсуждение с супружеской парой процедуры ЭКО, ее преимуществ и недостатков, обучение технике инъекций в домашних условиях

- стимуляция яичников для получения нескольких яйцеклеток

- забор яйцеклеток из яичников и получение образца спермы

- оплодотворение яйцеклеток спермой и выращивание эмбрионов в лаборатории

- перенос одного или более эмбрионов в матку

Обычно требуется более одного курса ЭКО для наступления беременности. К сожалению, есть случаи, когда несмотря на многочисленные циклы ЭКО беременность не наступает.

Стимуляция яичников. Первым этапом процедуры экстракорпорального оплодотворения является использования лекарственных препаратов для увеличения количества яйцеклеток, вырабатываемых яичниками и контроля времени овуляции. Протокол лечения выбирается на основании диагноза и предпочтений врача. Протокол, описываемый далее, является примером и может отличаться от предложенного Вам.

- Многие врачи рекомендуют прием противозачаточных таблеток за одну – две недели до начала ЭКО. Эти препараты подавляют производство собственных гормонов, которые могут привести к естественной овуляции.

- Затем женщина самостоятельно производит инъекции препарата (агониста гонадотропин-рилизинг гормона), который подавляет выброс гормонов, стимулирующих овуляцию, и предотвращает преждевременную овуляцию. Препарат называется leuprolide acetate или Lupron ®. Инъекции начинаются через неделю после начала приема противозачаточных таблеток. Инъекции производятся подкожно и обычно безболезненны.

- В большинстве случаев нужно связаться с клиникой на первый или второй день месячных для заказа очереди на УЗИ и анализы крови. Первый день менструального кровотечения считается первым днем цикла.

- На третий или пятый день цикла проводится УЗИ, для оценки состояния яичников, и анализы крови для проверки уровней гормонов. Если все в порядке, то назначается дата начала инъекций ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) для стимуляции роста фолликулов. В большинстве случаев инъекции производятся самостоятельно раз в день, обычно вечером. Инъекции, как правило, подкожные.

- После нескольких дней инъекций проводится повторное УЗИ для оценки роста фолликулов, и анализы крови на уровни гормонов. В зависимости от результатов этих исследований доза ФСГ может быть изменена. Анализы крови и УЗИ могут производится несколько раз в течение цикла.

- В некоторых случаях назначается препарат из группы антагонистов гонадотропин- рилизинг гормона (abarelix/Plenaxis®, cetrorelix/Cetrotide®, or ganirelix/Antagon®) вместо агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. В этом случае стимуляция с помощью ФСГ начинается сразу после прекращения приема противозачаточных препаратов и антагонист добавляется, когда фолликулы достигают определенного размера (около 14 мм). Это лекарство помогает предотвратить преждевременную овуляцию.

- Целью стимуляции яичников является получение хотя бы двух фолликулов размерами 15-18 мм. Когда анализы крови и УЗИ показывают, что фолликулы "готовы", нужно сделать инъекцию ХГТ (хорионический гонадотропин - Ovidrel®, Pregnyl®, Novarel®). ХГТ обычно вводится подкожно в определенное время вечером. Это позволяет фолликулам подготовится к забору яйцеклеток около 36 часов позднее.

Побочные эффекты лечения. Инъекции ФСГ, сами по себе, не вызывают побочных явлений. Однако вследствие лечения яичники увеличиваются в размерах, что может вызывать вздутие живота, и дискомфорт, а в более тяжелых случаях тошноту и даже рвоту.

Синдром гиперстимуляции яичников это состояние, которое проявляется чрезмерным увеличением яичников и вздутием живота. Женщина может жаловаться на сильные боли в животе, рвоту. А в случае отсутствия лечения могут образовываться сгустки крови, перекрывающие сосуды нижних конечностей или легких, а также нарушения баланса жидкостей в организме. Легкие формы этого синдрома случаются у 2-6% женщин получающих лечения для индукции овуляции. Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции яичников возможны в примерно 1% случаев.

Риск развития этого осложнения может быть снижен прекращением курса ЭКО при чрезмерном повышении уровня эстрогена в крови или если на УЗИ определяется слишком большое количество фолликулов. Цикл экстракорпорального оплодотворения может быть прекращен до введения ХГТ или после забора яйцеклеток. Если лечение прервано после изъятия яйцеклеток, то они обычно оплодотворяются и замораживаются для использования в последующем цикле. Так как симптомы синдрома гиперстимуляции яичников максимально выражены на 3-5 день после извлечения яйцеклеток, то решение о заморозке эмбрионов может быть отложено на этот срок.

Забор яйцеклеток. Примерно через 32 – 36 часов после введения ХГТ проводится процедура забора яйцеклеток. Врач вводит датчик УЗИ во влагалище и затем использует специальную иглу для извлечения яйцеклеток из фолликулов. Процедура занимает от 15 до 30 минут, в зависимости от количества фолликулов, и проводится под воздействием успокаивающих лекарств.

Серьезные осложнения при извлечении яйцеклеток случаются редко, но возможны побочные явления, такие как, боли в области малого таза, небольшое кровотечение и вагинальные выделения. При появлении побочных явлений нужно немедленно связаться с лечащим врачом. Вздутие живота и дискомфорт могут быть также признаками синдрома гиперстимуляции яичников.

После забора яйцеклеток женщина остается под наблюдением несколько часов, и если нет осложнений, может уйти домой. Рекомендуется воздержаться от вождения машины или работы в течение 24 часов.

Оплодотворение. После извлечения яйцеклеток они смешиваются со спермой в лабораторных условиях, и происходит оплодотворение. Обычно, оплодотворяются около 50% яйцеклеток.

В случаях выраженной патологии спермы (бесплодие вследствие мужского фактора) оплодотворение производится путем интрацитоплазматического введения спермы – прямого введения сперматозоида в яйцеклетку под контролем микроскопа. Оплодотворение достигается в 50-70%.

Перенос эмбрионов. Примерно через 2-5 дней после забора одна или более яйцеклетки помещаются в матку женщины с помощью тонкого, гибкого катетера, вводимого через шейку матки. Некоторые женщины могут испытывать небольшие боли во время процедуры. Анестезия обычно не требуется.

После проведения процедуры рекомендуется домашний отдых в течение нескольких часов. Хотя исследования не подтверждают, что покой повышает вероятность наступления беременности, большинство женщин предпочитают отдых.

Большинство врачей рекомендуют прием препаратов прогестерона для увеличения шансов имплантации эмбриона в полости матки. Прием лекарства начинается или в день забора или в день возврата яйцеклеток. Лекарство назначается в виде вагинального геля или свечи или же в виде внутримышечной инъекции.

Каково оптимальное количество эмбрионов для пересадки? Количество эмбрионов, пересаживаемых женщине, зависит от ее гинекологической истории (беременности, аборты), возраста, качества эмбрионов и желания супружеской пары. Молодым женщинам (до 35 лет) во время первого цикла экстракорпорального оплодотворения рекомендуется перенос одного или двух эмбрионов. Если повторные попытки ЭКО не приносят результатов, врач может рекомендовать перенос большего количества эмбрионов для повышения шанса забеременеть. Однако, это может увеличить вероятность многоплодной беременности (двойня, тройня).

Вероятность имплантации эмбрионов снижается у женщин старше 40 лет, в результате требуется большее количество эмбрионов (до 5). Однако, у женщин, получающих яйцеклетки от молодых доноров, вероятность забеременеть такая же, как у молодых женщин и обычно рекомендуется перенос только одного или двух эмбрионов.

Хранение неиспользованных эмбрионов. Эмбрионы, которые не были пересажены, могут быть сохранены в замороженном виде (криоконсервация). Так как некоторые эмбрионы погибают в процессе оттаивания, то шансы на успешную беременность при использовании замороженных эмбрионов обычно ниже.

Эмбрионы могут быть заморожены на неограниченный период времени. Однако, обычно предлагается несколько вариантов

- хранение эмбрионов для переноса в более позднее время

- передача эмбрионов для научных исследований или для использования другой парой («усыновление эмбрионов»)

- утилизация

Проверка на беременность после искусственного оплодотворения.

Анализ крови. Приблизительно через две недели после переноса эмбрионов можно провести анализ крови или мочи на наличие ХГТ (хорионического гонадотропина), гормона, который подтверждает наличие беременности. Тест на беременность в домашних условиях недостаточно чувствительный для определения беременности на ранних сроках, по сравнению с анализом крови.

- Если первый анализ крови на ХГТ <5 МЕ/Л, то женщина не беременна

- Если первый анализ крови на ХГТ > 10 МЕ/Л, то тест повторяют через 48 часов, чтобы подтвердить повышение уровня гормона. Уровень ХГТ примерно удваивается каждые 48 часов в течение первых 21 дня после переноса эмбриона.

- Если во втором тесте уровень ХГТ не удваивается, то анализ может быть повторен еще через 48 часов. В этом случае, в зависимости от ситуации, может идти речь о нежизнеспособной беременности. Уровни ХГТ не увеличиваются, или уменьшаются, когда есть проблемы в развитии беременности.

УЗИ. Если уровень ХГТ увеличивается, как и ожидалось, то через три-четыре недели после переноса можно провести тазовое ультразвуковое исследование. На этом этапе, как правило, уже можно определить наличие плодного мешка в матке. Плодный мешок – это полость, заполненная жидкостью, в которой находится эмбрион.

На пятой-шестой неделе беременности (четыре-пять недель после переноса эмбрионов) можно определить желточный мешок, который обеспечивает питание эмбриона на ранних стадиях развития. Сердцебиение обычно можно увидеть на 6-6.5 неделе беременности (5-5.5 неделя после процедуры ЭКО).

Наблюдение за беременностью. В большинстве случаев наблюдение начинается на 6-10 неделе беременности. В этот период рекомендуется начать регулярные визиты к гинекологу.

В случае неудачного ЭКО. Вероятность забеременеть при проведении экстракорпорального оплодотворения достаточно высока. В общем, около 27% циклов ЭКО заканчиваются беременностью и родами, и суммарная вероятность забеременеть увеличивается при проведении повторных процедур.

Однако, индивидуальные шансы на успех зависят от многих факторов, включая возраст женщины, причину бесплодия и метода лечения. Для примера, в Израиле вероятность живых родов для каждого цикла ЭКО составляет около 30-35% в возрасте до 35 лет, 25% у женщин в возрасте 35-37 лет, 15-20% в возрасте 38-40 лет и 6-10% у женщин старше 40 лет.

Все права защищены © IMS Group http://medisrael.org

Источник: © 2011 UpToDate, Inc. All rights reserved.