Лечение депрессии у взрослых

Авторы: д-р Уэйн Катон, д-р Пол Цечановски

Перевод с английского: д-р Заев Виктор

Хотя депрессия является излечимым заболеванием, многие больные не желают принимать этот диагноз и отказываются от лечения. Человек может опасаться негативного отношения общества к этому диагнозу и избегать обсуждения своих проблем с членами семьи и друзьями. Кроме того, многие не понимают, что их физические проблемы, такие как боли, усталость и нарушения сна могут быть вызваны депрессией.

К счастью, раннее и правильное лечение депрессии сокращает длительность болезни, снижает вероятность постоянных симптомов и рецидива заболевания.

Лечение депрессии может включать в себя психотерапию (консультации), лекарственное лечение или комбинацию этих методов.

Предотвращение самоубийства. Самоубийство наиболее трагическое и, вместе с тем предотвратимое, последствие тяжелой депрессии. Если врач подозревает наличие депрессии у пациента, то обычно он спросит о наличии суицидальных мыслей. Крайне необходимо рассказать специалисту о желании причинить себе вред или положить конец жизни. Если у Вас есть подозрение, что кто-то из Ваших знакомых может причинить вред себе или окружающим, необходимо срочно доставить его к врачу или в приемное отделение больницы. Больной, собирающийся покончить с жизнью, требует немедленного обследования и назначения подходящего лечения от депрессии (если депрессия вызвала появление мыслей о самоубийстве). В этом случае может потребоваться госпитализация, лечение антидепрессантами, и более интенсивное лечение.

Антидепрессанты или психотерапия? Пациентам с тяжелой депрессией обычно необходимо лечение одним или несколькими видами антидепрессантов, иногда совместно с проведением психотерапии. Комбинированное лечение может быть особенно полезно больным с тяжелой депрессией или историей повторных депрессивных состояний. Для лечения депрессии легкой или средней степени тяжести может быть достаточно одного из методов лечения – психотерапии или лечения антидепрессантами. Заранее невозможно предсказать какой из методов лечения поможет в каждом конкретном случае.

Психотерапия для лечения депрессии. Психотерапия это метод лечения состоящий в общении пациента со специалистом и обсуждении чувств, взаимоотношений и забот больного. Во время сеанса лечения пациент и психотерапевт могут обсуждать альтернативные варианты мыслей и чувств по поводу ситуации, что часто помогает пациенту справиться с депрессивными симптомами, улучшить социальные навыки и поднять уверенность в себе. Существует несколько видов психотерапии. Сеансы лечения обычно проводятся в кабинете психотерапевта раз в неделю по 30-60 минут. На ранних этапах лечения возможно проведение двух-трех сеансов в неделю. В ходе лечения количество встреч может быть снижено до одной в неделю или раз в две недели. Решение о частоте проведения сеансов принимается совместно пациентом и психотерапевтом. Первые встречи обычно направлены на выявление причин развития депрессии и выявления факторов, способствующих ухудшению ее течения. Хотя психотерапия может облегчить симптомы депрессии в течение нескольких недель, наилучшего результата следует ожидать через 8-10 и более недель.

Психотерапию может проводить любой лицензированный медицинский работник, прошедший специальную подготовку, включая психиатра, психолога, клинического социального работника. Больные с тяжелой депрессией и повышенным риском самоубийства часто требуют краткосрочной госпитализации в психиатрическом отделении. Во время госпитализации пациент находится под наблюдением психиатра, который подбирает ему лекарственную терапию. Психотерапевтические сеансы тоже являются частью лечения. Часто применяются и дополнительные методы, такие как групповое лечение и физические упражнения.

Антидепрессанты. Лечение антидепрессантами обычно назначается психиатром или лечащим врачом. Психиатр это врач, занимающийся диагностикой и лечением расстройств психики. В некоторых случаях психиатр проводит консультации и выписывает лекарства; в других случаях психотерапевт проводит сеансы лечения, а психиатр назначает лекарственные препараты. Лечение антидепрессантами помогает восстановить химический баланс в головном мозге. Существует несколько разных классов антидепрессантов, которые эффективно снижают симптомы депрессии.

Некоторые люди реагируют на лечение антидепрессантами в течение двух недель, но в большинстве случаев для достижения эффекта требуется от четырех до шести недель. В течение нескольких первых недель происходит постепенное увеличение дозы лекарства. Пациент обычно посещает врача раз в неделю или раз в две недели в течение первых нескольких недель лечения, затем реже.

Через шесть-восемь недель после начала лечения антидепрессантами обычно возможно определить степень эффективности лечения. Если наблюдается частичное улучшение состояния в течение этого времени, то возможно увеличение дозировки или добавление другого препарата к лечению. Если никакого улучшения нет, то обычно рекомендуется начать прием другого антидепрессанта.

Продолжительность лечения – В большинстве случаев рекомендуется прием антидепрессантов в течение как минимум шести-девяти месяцев. Длительность лечения очень зависит от конкретной ситуации. Решение о прекращении лечения должно приниматься совместно пациентом и врачом.

Люди, у которых депрессия появилась вследствие какого-то определенного события (тяжелая стрессовая ситуация, потеря близкого человека), должны принимать лечение до тех пор, пока их эмоциональная реакция на событие не будет полностью исчерпана.

Прекращение приема антидепрессантов должно происходить постепенно на протяжении двух-четырех недель, чтобы снизить вероятность возникновения побочных эффектов, связанных с резкой отменой лекарств. При внезапном прекращении приема антидепрессантов могут появиться раздражительность, головокружение, тошнота, усталость, мышечные боли, озноб, тревожное состояние. Хотя эти явления не опасны и обычно проходят в течение двух недель, они могут быть очень неприятными.

У пациентов с тяжелой депрессией часто случаются рецидивы заболевания после прекращения приема лекарств; в некоторых случаях требуется длительное лечение.

Поддерживающее лечение антидепрессантами может быть необходимо пациентам с высоким риском развития рецидива. Одно из исследований продемонстрировало, что около 37% людей, получавших лечение от депрессии, испытали рецидив в течение 12 месяцев после прекращения лечения. Поддерживающая терапия может продолжаться год или постоянно, в зависимости от состояния пациента.

В некоторых случаях депрессия может сопровождаться другими психиатрическими состояниями, например приступами паники или маниакальным расстройством. В такой ситуации врач может рекомендовать комбинированную терапию, включая антидепрессант и какой либо из антипсихотических, стабилизирующих настроение, противосудорожных препаратов или лекарств для лечения тревожных состояний.

Выбор антидепрессанта. Существует много различных эффективных лекарств для лечения депрессии. Поэтому выбор зависит от многих факторов, таких как наличие сопутствующих заболеваний, параллельный прием лекарств, которые могут взаимодействовать с антидепрессантами и возможные побочные эффекты.

При выборе антидепрессанта следует руководствоваться следующими правилами:

- обсудить ожидаемый положительный эффект до начала лечения

- принять во внимание возможные побочные явления

- следовать инструкциям приема лекарства

- избегать комбинации антидепрессантов, если не получены четкие инструкции по этому поводу

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) включают такие препараты как флюоксетин (fluoxetine,Prozac®), сертралин (sertraline), пароксетин (paroxetine), циталопрам (citalopram), флювоксамин (fluvoxamine) и эсциталопрам (escitalopram). Эти препараты увеличивают уровень серотонина в головном мозге. Низкие уровни серотонина могут быть одной из причин депрессии.

Побочные эффекты. По сравнению с большинством других антидепрессантов SSRIs вызывают относительно небольшое количество побочных явлений. Наиболее часто возможно появление раздражительности, беспокойства, возбудимости, головной боли, тошноты, поноса и бессонницы.

При длительном использовании SSRIs могут появиться сексуальные побочные явления (потеря сексуального желания, пониженная возбудимость и трудности в достижении оргазма). Однако, иногда эти нежелательные эффекты могут быть снижены приемом дополнительного лекарства (бупропион (bupropion), буспирон (buspirone)).

Серотониновый синдром является наиболее опасным потенциальным осложнением приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Симптомами этого синдрома являются беспокойство, спутанность сознания и повышение температуры. Это может произойти при назначении больших доз препаратов или при их комбинации с другими антидепрессантами, называемыми блокаторами моноаминоксидазы (monoamine oxidase inhibitor (MAOI)). Существует очень небольшая степень риска развития серотонинового синдрома при одновременном приеме SSRI и лекарств для лечения мигрени из группы триптанов (triptans). Большинство специалистов по лечению головной боли считают данную комбинацию безопасной при условии, что больной находится под наблюдением.

Миртазапин (mirtazapine ) это еще один представитель семейства антидепрессантов. Этот препарат изменяет уровни нескольких химических веществ в головном мозге, включая серотонин. Миртазапин оказывает также противотревожное и успокаивающее действие и может быть полезен больным депрессией с тревожным расстройством и бессонницей.

Побочным эффектом миртазапина является выраженное успокаивающее действие , которое более характерно для низких доз лекарства. Другими побочными явлениями миртазапина могут быть повышенный аппетит, набор веса и сухость во рту. Миртазапин в меньшей степени, чем другие антидепрессанты, способен вызывать сексуальные побочные явления.

Бупропион (bupropion) это антидепрессант, который также изменяет уровни ряда химических веществ в головном мозге, но, судя по всему, не влияет напрямую на уровни серотонина. Бупропион оказывает легкое стимулирующее действие, поэтому может быть особенно полезен больным депрессией в сочетании с усталостью и сниженной концентрацией.

Бупропион вызывает немного побочных эффектов, но связан с появлением судорог у больных с расстройствами, связанными с приемом пищи. Поэтому не рекомендуется его применение у больных с булимией и анорексией. Также существует небольшой риск развития судорог и у других людей. Другими побочными эффектами бупропиона могут быть небольшая тревога или бессонница, снижение аппетита с потерей веса. В отличие от других антидепрессантов, бупропион не вызывает побочных явлений в сексуальной сфере. Иногда его используют в низких дозах, чтобы преодолеть такие эффекты, вызванные другими антидепрессантами.

Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и серотонина венлафаксин (venlafaxine) и дулоксетин (duloxetine). По непонятным пока причинам, эти препараты могут быть особенно эффективны у пациентов, не отреагировавших на лечение другими антидепрессантами. Дулоксетин может быть полезен также при лечении хронического болевого синдрома.

Распространенными побочными эффектами являются тошнота, головокружение, бессонница и запоры. Редко эти препараты могут вызвать усиленное потоотделение. Люди, принимающие венлафаксин, должны периодически поверять кровяное давление, так как этот препарат может привести к его повышению.

К трициклическим антидепрессантам относятся имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitriptyline), дезипрамин (desipramine), нортриптилин (nortriptyline) и кломипрамин (clomipramine). Из-за большого количества побочных явлений лекарства этого класса редко используются как препараты первой линии.

Трициклические антидепрессанты могут вызвать сухость во рту, нарушения зрения, запоры, тошноту, затрудненное мочеиспускание, сонливость, повышение веса, сексуальные проблемы и учащенное сердцебиение. У пожилых людей могут возникнуть также нарушения памяти, спутанность сознания и галлюцинации.

Наиболее опасными побочными эффектами этих препаратов являются нарушения ритма сердца и внезапная смерть. Больным старше 40 лет обычно необходимо сделать электрокардиограмму перед началом лечения трициклическими антидепрессантами, чтобы убедиться в отсутствии нарушений сердечного ритма.

Следует отметить, что большинство пациентов могут принимать эти лекарства совершенно безопасно и что их эффективность в лечении депрессии такая же, как и у других антидепрессантов.

Прекращение лечения трициклическими антидепрессантами следует производить постепенно в течение нескольких дней или недель, чтобы избежать развития симптомов отмены (боли, озноб, расстройство желудка).

Ингибиторы моноаминоксидазы (Monoamine oxidase (MAO) inhibitors) были первыми лекарствами для лечения депрессии. Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий нейроактивные вещества. В этот класс входят такие препараты как tranylcypromine и phenelzine.

Ингибиторы моноаминоксидазы обычно не являются препаратами первого ряда, но могут быть особенно эффективными для лечения атипичной депрессии и депрессии, не реагирующей на другие лекарства. Побочные эффекты могут включать в себя головокружение, сухость во рту, расстройства пищеварения, нарушения мочеиспускания, головные боли, мышечные сокращения и усталость.

Люди, принимающие ингибиторы моноаминоксидазы должны избегать пищи и напитков, содержащих тирамин. Например, ферментированные сыры, кьянти и некоторые другие вина, шампанское, соевый соус, авокадо, бананы и любое ферментированное, копченое мясо или рыбу. Случайное употребление тирамина во время лечения МАО ингибиторами может привести к резкому и тяжелому повышению давления.

Тразодон (trazodone) тоже иногда используется для лечения депрессии. Однако, недостаточно ясно является ли он настолько эффективным, как другие антидепрессанты.

Наиболее частым побочным эффектом тразодона является сонливость. Кроме того может появиться головокружение и тошнота. Редкими, но опасными явлениями могут быть нарушение ритма сердца и приапизм (постоянная эрекция, требующая медицинского вмешательства).

Другие методы лечения депрессии.

St. John's wort (Hypericum perforatum, зверобой) судя по всему, способен влиять на уровни нескольких химических веществ в головном мозге. Исследования предполагают, что в лечении депрессии легкой и средней степени тяжести зверобой более эффективен, чем плацебо и также эффективен, как трициклические андидепрессанты, но вызывает меньше побочных явлений. Однако эффективность зверобоя в течение длительного времени еще неизвестна.

St. John's wort не одобрен US FDA (Администрация по пищевым продуктам и лекарствам США) для лечения депрессии. Вследствие того, что состав препаратов, содержащих зверобой, может широко варьироваться, некоторые препараты могут быть менее эффективными, чем другие. Вероятно, что стандартизированные продукты, содержащие 0.3% гиперицина (hypericin – действующее вещество) должны быть эффективны. В большинстве исследований применялась доза 300 мг три раза в день, хотя и более низкие дозы, такие как 250 мг два раза в день, могут быть действенными.

Побочные эффекты зверобоя могут включать в себя расстройство желудка, головокружение, усталость или сухость во рту. Изредка может возникнуть повышенная чувствительность кожи к солнечному свету. Безопасность зверобоя при длительном использовании еще неизвестна.

Если Вы принимаете зверобой, необходимо сообщить об этом лечащему врачу. Это растение снижает эффективность ряда лекарств, включая гормональные контрацептивные средства. Особенно важно взаимодействие с лекарствами для лечения СПИД и раковых заболеваний. Вообще, пациенты, получающие химиотерапию или лечение от СПИД не должны принимать препараты зверобоя. Кроме того зверобой не должен использоваться совместно с другими антидепрессантами, особенно с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Исследования предполагают, что беременным или кормящим женщинам не следует принимать препараты, содержащие зверобой. Существуют опасения, что St. John's wort может снижать фертильность. Лекарства на основе зверобоя не подходят для лечения людей с тяжелой депрессией и повышенным риском самоубийства.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия (ЭШТ). Электрошоковая терапия заключается в пропускании электрического импульса через головной мозг, что вызывает судороги. По неизвестной причине, судороги помогают восстановить нормальный баланс химических веществ в мозге. ЭШТ особенно эффективна для людей с депрессией и делюзиями (стойкие иррациональные убеждения) и для пациентов с тяжелой депрессией, не поддающейся лечению максимальными дозами лекарств. Электросудорожная терапия может применяться у беременных женщин и лиц, не переносящих лечение антидепрессантами, и может быть особенно полезна, когда требуется быстрое достижение антидепрессивного эффекта.

ЭШТ проводится под общей анестезией, чтобы избежать неприятных ощущений у пациента. Обязательно проводится тщательное медицинское мониторирование до, во время и после процедуры. Побочные эффекты этого метода лечения включают в себя короткий период спутанности сознания и потери памяти. Хотя существует негативное отношение в обществе к электрошоковой терапии, она часто может привести к быстрому и впечатляющему облегчению симптомов депрессии с минимальным количеством побочных явлений. Большинство пациентов, прошедших электросудорожную терапию, остались довольны результатами лечения.

Переменная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS, пТМС). Во время этой процедуры используется сильное магнитное поле для стимуляции головного мозга. Лечение не требует применения анестезии и не вызывает спутанности сознания или потери памяти. Эффективность пТМС, судя по всему сравнима с электрошоковой терапией, и продолжает исследоваться.

Физические упражнения могут облегчать депрессивные симптомы, хотя воздействие более медленное, чем при использовании лекарств. Одно из исследований доказало, что эффект физических упражнений после 16 недель не отличался от эффекта от лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Световая терапия может быть полезна при сезонных расстройствах настроения, которые случаются в основном в зимние месяцы. Световая терапия проводится в специальном помещении. Обычная лечебная доза 10000 люкс, начиная с одной 10-15 минутной сессии в день, с постепенным увеличением до 30-45 минут в день в зависимости от реакции на лечение. Для получения результата требуется 4-6 недель световой терапии, хотя бывают случаи улучшения в течение нескольких дней. Лечение продолжается до тех пор, пока становится доступным достаточное количество солнечного света, обычно до весны.

Антидепрессанты и беременность. Женщины, принимающие антидепрессанты и готовящиеся забеременеть, должны посоветоваться с лечащим врачом. Если женщина, принимающая лечение от депрессии случайно забеременела, то она не должна резко отменять это лечение. Напротив, нужно посоветоваться со специалистом по поводу продолжения лечения, смены препарата или постепенной отмены лечения. Решение о прекращении или продолжении приема антидепрессантов во время беременности очень непростое из-за воздействия на мать, развивающегося ребенка и ее семью. Причем польза и вред в равной степени относятся и к лечению и к отказу от него. Все преимуществ и недостатки нужно обсудить с опытным специалистом, который может помочь принять правильное решение.

Следует принять во внимание следующие факты:

- Пароксетин (paroxetine) и сертралин (sertraline) связаны с повышенным риском развития врожденных дефектов у детей, чьи матери принимали лекарства во время первых 13 недель беременности

- У детей, чьи матери принимали пароксетин (paroxetine) или флюоксетин (fluoxetine) во время первых 13 недель беременности, найден повышенный риск временных расстройств поведения. Эти расстройства могут выражаться дрожью, увеличенной частотой дыхания, но редко включают более серьезные проблемы. Расстройства поведения обычно проходят через несколько недель после рождения.

- Лечение трициклическими антидепрессантами также может вызвать временные поведенческие нарушения у новорожденных. Если необходимо такое лечение, то предпочтительно использование дезипрамина или нортриптилина, которые оказывают меньше побочных эффектов на плод.

- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина связаны с развитием серьезных проблемы с легкими у новорожденных, называемой постоянной легочной гипертензией новорожденных. Риск развития этой патологии очень невелик, и необходимо сравнивать его с возможно большей опасностью, которую представляет для матери и плода нелеченая депрессия.

Ингибиторы моноаминоксидазы не рекомендуется применять для лечения беременных, так как исследования на животных показали, что они могут замедлять рост плода; нет достаточной информации о подобном влиянии у людей.

Другие антидепрессанты (например тразодон, бупропион, миртазапин) не рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения депрессии у беременных так как нет достаточной информации об их безопасности.

Нет сведений о долговременных нарушения развития и поведения у детей, чьи матери принимали лечение антидепрессантами во время беременности.

Все права защищены © IMS Group

Источник: © 2011 UpToDate, Inc. All rights reserved.