Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: импеданс пищевода — ключ к прогрессу?

Stuart Jon Spechler, MD

Department of Medicine VA North Texas Healthcare System Department of Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) врачи спорили о том, какой компонент желудочного сока приносит наибольший вред при пищеводном рефлюксе: кислота, желчные соли или другие вещества. В 1990-е годы эти споры утихли, т.к. многочисленные исследования показали, что рефлюксный эзофагит, каким бы тяжелым он не был, в большинстве случаев излечивается после подавления секреции соляной кислоты с помощью ИПП. Сегодня медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) почти полностью направлено на подавление секреции соляной кислоты с помощью антисекреторных средств, таких как ИПП. Несмотря на высокую эффективность в лечении рефлюксного эзофагита, ИПП, тем не менее, не могут полностью устранить симптомы ГЭРБ почти у 40 % пациентов.2 Кроме того, в последнее время появились тревожные сообщения о том, что длительное лечение ИПП может повысить риск пневмонии, псевдомембранозного колита и переломов бедренной кости.1 В целом очевидно, что медикаментозное лечение ГЭРБ далеко от идеального.

Основной посыл современной терапии ГЭРБ — не устранить рефлюкс, а обезвредить забрасываемое в пищевод желудочное содержимое, уменьшив его кислотность. У антирефлюксных операций другая задача — устранить рефлюкс как таковой за счет фундопликации. Сторонники фундопликации считают, что длительный рефлюкс некислого желудочного содержимого небезопасен даже в отсутствие рефлюксного эзофагита.4 В отсутствие кислоты рефлюкс может вызывать неприятные симптомы и теоретически даже спровоцировать развитие рака. Перспектива полного излечения ГЭРБ и, тем самым, предупреждения ее осложнений и сокращения затрат на пожизненную медикаментозную терапию и связанных с ней неудобств и побочных эффектов делает хирургическое лечение весьма привлекательным. К сожалению, операция связана с определенным риском, а высококачественных долгосрочных исследований, сравнивающих безопасность и эффективность современных медикаментозных и хирургических методов лечения ГЭРБ явно недостаточно.

В этом выпуске «Clinical Gastroenterology and Hepatology» Lundell et al.5 приводят долгосрочные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ. В исследовании, которое было начато в 1991 г., 310 скандинавских пациентов с клинически выраженной ГЭРБ и эрозивным эзофагитом были рандомизированы на две группы: лечение омепразолом и открытая антирефлюксная операция. В группу контрольного наблюдения вошло 71 (46%) из исходных 155 пациентов в группе омепразола и 53 (34%) из исходных 155 пациентов в группе хирургического лечения. В течение 12 лет после рандомизации доля пациентов с постоянной ремиссией в группе хирургического лечения была существенно выше (53 %), чем в группе омепразола (40% среди пациентов, получавших фиксированную дозу омепразола 20 мг/сут, и 45% среди пациентов, получавших фиксированную или повышенную до 60 мг/сут дозу). В течение 12-летнего периода наблюдения 36% пациентов из группы фундопликации стали получать ИПП, а в группе омепразола 14% пациентов была выполнена фундопликация. Различий в частоте осложнений ГЭРБ между группами не было, но новые симптомы дисфагии, вздутия живота и невозможности отрыжки или рвоты существенно чаще возникали в группе хирургического лечения. Тем не менее оценка качества жизни в обеих группах была сходной.

Данное исследование показало небольшое, но статистически значимое преимущество антирефлюксной операции в длительном устранении симптомов ГЭРБ. Несмотря на это, я не вижу причин, почему типичный пациент с ГЭРБ должен предпочесть небезопасную операцию в целом безопасному медикаментозному лечению. Пациенты, которые выбирают фундопликацию из-за опасений нежелательных последствий длительного медикаментозного лечения, должны знать, что в исследовании Lundell et al. почти у 1/3 пациентов фундопликация не устранила потребность в приеме ИПП. Кроме того, у значительной части пациентов после операции появились новые симптомы. Хотя некоторые больные ГЭРБ выбирают операцию из-за страха перед раком пищевода, высококачественные исследования не подтвердили значимого противоракового эффекта операции6. Более того, единственный пациент, у которого в течение 12-летнего наблюдения развился рак пищевода, относился к группе хирургического лечения.

Больше всего в результатах данного исследования меня разочаровали плохие отдаленные результаты обоих видов лечения ГЭРБ. Несмотря на высокую эффективность ИПП и фундопликации в отношении раннего заживления рефлюксного эзофагита, длительное наблюдение показало, что клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ рецидивировали примерно у 50 % больных в каждой группе. Понятно, что и медикаментозное, и хирургическое лечение оставляют желать лучшего.

Таблица 1. Возможные причины сохранения симптомов ГЭРБ при применении ИПП и исследования для их подтверждения

Причина

Симптомы вызывает патологический рефлюкс кислого содержимого Симптомы вызывает непатологический рефлюкс кислого содержимого Симптомы вызывает рефлюкс некислого содержимого Симптомы вызывает не ГЭРБ, а другое заболевание пищевода Симптомы вызывает заболевание не пищевода, а другого органа Симптомы вызваны функциональными нарушениями Пищеводная рН-метрия на фоне лечения ИПП

Исследование

Пищеводная рН-метрия на фоне лечения ИПП

Пищеводная импедансометрия на фоне лечения ИПП

Биопсия пищевода, манометрия

Исследования на предмет патологии сердца, гастропареза и т, д.

Нет специфических исследований

Исследование Lundell et al.5 существенно обогатило наши знания о долгосрочных исходах медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ. Хотя в этом исследовании фундопликация проводилась открытым доступом, а сегодня обычно выполняется лапароскопически, является ли лапароскопический метод более эффективным, неизвестно.7 До тех пор пока не повысится, причем существенно, эффективность антирефлюксных операций или появятся сведения об отдаленных рисках применения ИПП, дальнейшие исследования сходного характера вряд ли будут полезными. Основной вопрос, стоящий сегодня перед врачами в лечении в ГЭРБ, не в том, какое лечение — медикаментозное или хирургическое — рекомендовать пациентам с типичными клиническими и эндоскопическими проявлениями болезни. Учитывая, что небольшое преимущество антирефлюксных операций в устранении симптомов не перевешивает риск операции, выбор склоняется в пользу медикаментозной терапии.

Основная клиническая проблема сегодня, которую подчеркивают результаты данного исследования, касается тактики в отношении пациентов, у которых эффект от ИПП недостаточен. Главный вопрос в таком случае: обусловлены ли симптомы сохраняющимся рефлюксом (т. е. у них проблема могла бы быть решена с помощью антирефлюксной операции) или комплексным нарушением висцеральной чувствительности, при котором наилучшим подходом была бы поведенческая психотерапия или нейротрофические препараты. С недавним внедрением пищеводной импедансометрии, которая способна выявить рефлюкс как кислого, так и некислого типа, появилась прекрасная возможность изучать роль антирефлюксных операций в лечении ГЭРБ, устойчивой к ИПП.

В табл. 1 перечислено 6 причин сохранения симптомов ГЭРБ при применении ИПП, а также клинические исследования, способные их выявить. Касательно первых двух причин исследования с применением 24-часовой пищеводной рН-метрии показали, что у большинства пациентов, принимавших ИПП 2 раза в сутки, рН пищевода находился в пределах нормы.8 Исключение составляют пациенты с протяженным пищеводом Баррета и пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом, у которых рефлюкс кислого желудочного содержимого нередко сохраняется, несмотря на высокие дозы ИПП.9 В отношении третьей причины — рефлюкса некислого желудочного содержимого — подтвердить связь симптомов с рефлюксом позволяет пищеводная импедансометрия.

Mainie et al.10 применили комбинацию пищеводной рН- и импедансометрии при обследовании 144 пациентов с персистирующими симптомами ГЭРБ в ходе антисекреторной терапии и обнаружили, что у 48 % пациентов имелась значимая корреляция между симптомами и эпизодами рефлюкса. В 11 % случаев симптомы были связаны с обычными эпизодами кислого рефлюкса, сохранявшегося, несмотря на применение ИПП (это состояние известно как гиперчувствительный пищевод), в то время как у 37 % пациентов симптомы сильно коррелировали с эпизодами некислого рефлюкса. Эти данные говорят о том, что у значительного числа больных с неэффективностью ИПП (48 %) может быть полезной фундопликация. Неудивительно, что при длительном наблюдении той же группы пациентов фундопликация привела к существенному уменьшению симптомов у 16 из 18 пациентов с устойчивой к ИПП ГЭРБ, у которых пищеводная рН- и импедансометрия показали корреляцию между симптомами и эпизодами рефлюкса.11

У многих пациентов с устойчивыми к ИПП симптомами ГЭРБ антирефлюксная операция выполняется из расчета, что эти симптомы вызваны эпизодами некислого рефлюкса, которые могут быть устранены фундопликацией. К сожалению, в таких случаях операция нередко не дает результата, что подкрепляет нежелание врачей рекомендовать больным хирургическое лечение ГЭРБ. Упоминавшееся выше исследование Mainie et al.10 показало, что устойчивые к ИПП симптомы ГЭРБ связаны с эпизодами рефлюкса лишь примерно в 50 % случаев. Поскольку операция принесет пользу только этой половине пациентов, неудивительно, что у остальной половины она будет безуспешной. Если верность сообщений о роли импедансометрии подтвердится, то даже технически безупречная фундопликация, проведенная без предшествующей импедансометрии у больных с устойчивой к ИПП ГЭРБ, будет иметь шансы на успех менее 50 %.

К сожалению, ввиду недостаточности исследований роль пищеводной импедансометрии в отборе пациентов для антирефлюксных операций, остается неясной. Данные об использовании этого метода в выборе тактики лечения пока предварительны. Учитывая большое число пациентов с недостаточной эффективностью ИПП, имеются значительные возможности для дальнейших исследований в этой области. Мы с нетерпением будем ждать их результатов.

Литература

1. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997;112:1798-1810.

2. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002;97:575-583.

3. NealisTB, Howden CW. Is there a dark side to long-term proton pump inhibitor therapy? Am J Ther 2008;15:536-542.

4. Theisen J, Nehra D, Citron D, et al. Suppression of gastric acid secretion in patients with gastroesophageal reflux disease results in gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids. J Gastrointest Surg 2000;4:50-54.

5. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1292-1 298.

6. Tran T, Spechler SJ, Richardson P et al. Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal reflux disease: a Veterans Affairs cohort study. Am J Gastroenterol 2005;100:1002-1008.

7. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 2009;104:1548-1561.

8. Charbel S, Khandwala F, Vaezi MR The role of esophageal pH monitoring in symptomatic patients on РРІ therapy. Am J Gastroenterol 2005;100:283-289.

9. Spechler SJ, Sharma P, Traxler B, et al. Gastric and esophageal pH in patients with Barrett's esophagus treated with three omeprazole dosages: a randomized, double-blind, crossover trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1964-1971.

10. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory im-pedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402.

11. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2006;93:1483-1487.

Конфликты интересов

Автор сообщает, что получал исследовательскую поддержку от компаний AstraZeneca и Takeda Pharmaceuticals, Inc., а также является консультантом в компании Proctor and Gamble.

Спонсоры

Работа выполнена при поддержке отдела медицинских исследований при Управлении по делам ветеранов и Национальных институтов здоровья США (R01-CA134571). doi:10.1016/j.cgh.2009.08.003

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач