Эффективность Мильгамма® драже в терапии диабетической полинейропатии

О.В. НОВИКОВА Кафедра неврологии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования, г. Киев

Диабетическая полинейропатия - одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, поэтому иногда при тщательном неврологическом обследовании пациента неврологу первому удается заподозрить сахарный диабет у больного, ранее не подозревавшего об этом. В таких случаях полинейропатия проявляется на фоне латентно протекающего сахарного диабета. По данным литературы, клинически значимые проявления диабетической полинейропатии встречаются более чем у 60 % пациентов и зависят от степени компенсации диабета, продолжительности болезни и возраста.

Для диабетической полинейропатии характерны неврологические симптомы, которые включают чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения. Диабетическая полинейропатия, как и нейропатия вообще, характеризуется наличием алгического синдрома. Особенность диабетической полинейропатии - жгучие, симметричные, стойкие боли, чаще в дистальных отделах нижних конечностей. Со временем в процесс вовлекаются и верхние конечности. Параллельно возникает или предшествует болевому синдрому объективно определяемое нарушение чувствительности: симметричное, дистальное - по полиневритическому типу, в виде «носков» и «перчаток». Нарушения чувствительности разнообразны: гипестезия, дизестезия, гиперестезия с оттенком гиперпатии. Нередко обнаруживаются нарушения температурной и вибрационной чувствительности, а также мышечно-суставного чувства. Самым частым и ранним объективным симптомом диабетической полинейропатии является снижение или исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов, чаще коленных и ахилловых.

Диабетические поражения периферических нервов и микрососудистого русла патогенетически не разделимы по причине своей тесной физиологической взаимосвязи, а функциональное состояние нейрона во многом определяется адекватностью поступления необходимых нутриентов из системы капилляров. Взаимоусиливающий характер микрососудистой и нейронной дисфункции при развитии диабетической нейропатии был продемонстрирован в ходе многочисленных убедительных исследований. Диабетическая нейроваскулярная патология представляет собой метаболическое расстройство, в основе патогенеза которого лежит отсутствие потребности в инсулине для поступления глюкозы как в нервную ткань, так и в сосудистую стенку. Гипергликемия, следовательно, обусловливает повышение внутриклеточного содержания глюкозы, в результате чего развиваются вторичные процессы в виде оксидативного стресса и гликозилирования протеинов. Несмотря на взаимозависимость и сходство патогенеза, поражения нейронов и сосудистой системы характеризуются принципиальными различиями, в том числе в отношении подходов в терапии. Первым патологическим изменением в системе микроциркуляции является регуляторный сдвиг в сторону вазоконстрикции, что проявляется снижением вазодилатации и ростом сосудосуживающей активности [5]. Для сахарного диабета характерно поражение сосудистого русла в виде микроангиопатий различной степени выраженности. Изменения микроструктуры капилляров при этом обычно сопровождаются выраженным нарушением их функций: повышением проницаемости, отечностью тканей, снижением резистентности соединительнотканных структур капилляров и стенок мелких сосудов. Дальнейшие патологические изменения в микроциркуляторном русле происходят в виде вазоконстрикции, что влечет за собой гипоксию, усугубление гемодинамических нарушений с развитием ишемизации нервных структур. По мере прогрессирования заболевания дисфункция нейронов развивается параллельно с сосудистыми нарушениями в виде утолщения базальной мембраны и эндотелия, что обусловливает снижение парциального давления кислорода и гипоксию.

О сахарном диабете как о факторе риска для больных с сосудистыми поражениями головного мозга имеются фундаментальные данные, полученные в различные периоды изучения этой проблемы [1, 2].

Помимо общеизвестных клинико-неврологических проявлений диабетической полинейропатии, клиницисты довольно часто сталкиваются с проблемой полимононейропатии, когда пациент поступает с периферическим поражением одного или двух черепных нервов или одного из нервов конечностей на фоне диабетической полинейропатии.

Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов с полимононейропатией диабетического генеза в возрасте от 28 до 83 лет, из них 10 женщин и 7 мужчин. Клинические проявления заболевания отмечались в виде нейропатии лицевого нерва у 6 пациентов, отводящего - у 4, блокового - у 1, тригеминальной нейропатии - у 5, у 1 пациента было поражение малоберцового нерва с грубым нарушением функции ходьбы по типу «степаж». При клиническом неврологическом осмотре у всех пациентов отмечались расстройства чувствительности по типу «носков», «перчаток» и нарушения глубокого мышечно-суставного чувства разной степени выраженности. У всех пациентов сухожильные рефлексы не вызывались или были снижены. Заболевание, как правило, развивалось без повышения артериального давления, головной боли, вестибулярных нарушений. Детальный неврологический осмотр не выявил симптомов, указывающих на альтернирующие синдромы. На МРТ-снимках головного мозга, которые были сделаны в 9 случаях из 17, не определялся очаг, указывающий на поражение ствола головного мозга сосудистого характера. Вместе с тем признаки, указывающие на дисциркуляторную энцефалопатию, лейкоареоз, имели место у 5 пациентов.

Интересным представляется тот факт, что у 2 пациентов 46 и 32 лет (с нейропатией лицевого нерва у одного и поражением n. рeroneus у другого) сахарный диабет, осложненный диабетической полинейропатией, впервые был выявлен неврологом. При этом пациенты были уверены, что не болеют сахарным диабетом. В неврологическом статусе у обоих при первичном осмотре коленные и ахилловы рефлексы практически не вызывались и определялось нарушение чувствительности по полиневритическому типу.

Общими симптомами для всех пациентов являлись выраженный и стойкий болевой синдром (особенно в случаях тригеминальной невралгии) и длительный период восстановления нарушенных функций, несмотря на комплексное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Особенности патогенеза сахарного диабета определяют стратегию патогенетической терапии и необходимость активации компенсаторно-восстановительных процессов. Патогенетически оправданной терапией при данной патологии является назначение препаратов б-липоевой кислоты. По результатам крупных международных мультицентровых исследований эти препараты являются золотым стандартом патогенетического лечения диабетической полинейропатии (2003 г.). Пациентам назначался препарат α- липоевой кислоты Тиогамма® Турбо («Верваг Фарма ГмбХ и Ко КГ», Германия) 600 мг в/в капельно с первых дней госпитализации в течение 5–7 дней. Также в схему их лечения мы включили антихолинэстеразные, сосудистые, дегидратационные и противовоспалительные препараты.

К препаратам, которые улучшают метаболизм пораженных нервных структур, давно и традиционно относятся витамины группы В. Это прежде всего обусловлено их нейротропными свойствами. Так, витамин В1 участвует в синтезе ацетилхолина, а В6 - в синтезе нейромедиаторов, передаче возбуждения. Витамин В12 улучшает трофику периферических нервов. С первых дней лечения пациентов использовался препарат Мильгамма® драже («Верваг Фарма ГмбХ и Ко КГ», Германия). В его состав входит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Препарат назначался по одному драже два раза в сутки, в течение 3–5 недель. Важно то, что только Мильгамма® драже содержит бенфотиамин - жирорастворимый дериват тиамина с открытым тиазольным кольцом, которое в результате редукции в организме закрывается и обеспечивает образование физиологически активного тиамина. Именно этим структурным отличием от водорастворимых препаратов тиамина определяется различие их физико-химических свойств. Таким образом, липидорастворимость бенфотиамина является основной причиной достижения значительно более высокой концентрации тиамина в крови и тканях.

В результате проведенной терапии на 17–20-й день отмечена положительная динамика в неврологическом статусе в 9 случаях из 17 в виде уменьшения алгического синдрома у 4 пациентов с тригеминальной невралгией, нарастания объема движений лицевой мускулатуры - у 3. Дольше восстанавливалась функция глазодвигательных и малоберцового нервов (до полутора месяцев). Очень важным представляется тот факт, что у пациентов одновременно уменьшались парестезии в конечностях, объективно определялось восстановление болевой, температурной чувствительности, улучшилась ходьба. Детальное клиническое исследование препарата Мильгамма® драже с использованием электромиографического контроля при нейропатиях различного генеза проведено и описано в [3, 4]. По данным авторов, Мильгамма® драже имеет достоверно выраженный позитивный эффект по данным объективных и субъективных клинических показателей у больных с разными соматогенными полинейропатиями. Более того, благодаря стабилизации метаболических процессов пораженного аксона препарат уменьшает явления аксональной дегенерации и денервации мышц (по данным стимуляции и игольчатой электромиографии). Опосредованно влияя на метаболические процессы, в частности на обмен глутатиона, он проявляет выраженную антиоксидантную активность по сравнению с препаратами водорастворимого витамина В1, уменьшая количество вторичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида и напряжение механизмов антиоксидантной защиты, что снижает активность супероксиддисмутазы. Таким образом, Мильгамма® драже может быть рекомендован как препарат выбора в комплексном лечении тяжелых периферических поражений нервной системы.