Эмоциональный стресс и профилактика его последствий

Т.Г. ВОЗНЕСЕНСКАЯ, профессор ММА им. И.М. Сеченова

Термином "стресс" обозначают состояние человека, которое возникает в ответ на разнообразные сильные внешние и внутренние воздействия (стрессоры). Понятие стресса неразрывно связано с именем Ганса Селье, который описал стресс как неспецифический ответ организма на любое изменение, требующее перестройки и адаптации. В период стресса наблюдаются адаптационные изменения на физиологическом, психическом и поведенческом уровнях. Другими словами, возможно определить стресс как многокомпонентный ответ организма на любое стрессорное событие. Следует сразу подчеркнуть, что стрессорным событием может стать не только отрицательная эмоциональная ситуация (болезнь, смерть, развод, потеря работы, провал на экзамене и т.д.), но и событие положительное, если оно требует адаптации и приспособления к новой, непривычной ситуации. Примером очевидно позитивных стрессовых событий могут быть: рождение ребенка, поступление в институт, получение более высокой должности, покупка квартиры, долгожданное замужество и т.д. Все эти события, как негативные, так и позитивные, объединяет одно качество - они требуют приспособления человека к новым, изменившимся условиям существования. Следовательно, любое значимое изменение привычной жизни можно отнести к стрессовой ситуации. Именно поэтому можно констатировать, что жизнь вне стресса невозможна и каждый человек на протяжении своей жизни постоянно сталкивается со стрессовыми ситуациями. Стресс можно разделить на две разновидности - эустресс и дистресс. Эустресс оказывает на человека положительное влияние, мобилизует его, улучшает внимание, реакции, психическую деятельность. Эустресс повышает адаптационные возможности организма. Дистресс - патологическая разновидность стресс-синдрома, который оказывает отрицательное влияние на организм, на психическую деятельность и поведение человека, вплоть до полной их дезорганизации. Дистресс сопровождается гиперактивацией нейрогуморальных систем и может стать патогенным фактором, приводящим к повреждению практически любых органов и систем организма. Дистресс может привести к дебюту или обострить течение невротических, психосоматических и органических заболеваний. Какой вид стресса возникнет у того или иного человека, зависит от совокупности множества факторов: физического и психического здоровья, особенностей личности, привычного реагирования на стрессоры, системы индивидуальных психологических защит, наличия или отсутствия социальной поддержки в ситуации стресса. В психологической литературе активно обсуждаются понятия стрессодоступности и стрессоустойчивости, так как именно они во многом определяют, возникнет ли у человека дистресс в ответ на определенное событие. Стрессоустойчивость характерна для физически здоровых, эмоционально стабильных личностей с активной жизненной позицией, с низкой тревожностью и адекватной самооценкой. Стрессодоступность в основном характерна для пассивных, зависимых, высокотревожных или склонных к депрессивным и ипохондрическим реакциям личностей. Стрессодоступность повышается при недостатке сна, физической или психической истощенности, после перенесенной болезни и т.д. Несомненно, играют роль сила и длительность самого стрессорного воздействия. Существует тест, предложенный исследователями Холмсом и Реем, на измерение силы повседневного стресса, испытываемого человеком. Этот тест содержит более 40 возможных жизненных стрессорных событий, каждое из которых имеет различную балльную оценку в зависимости от степени усилий, необходимых человеку для преодоления конкретной жизненной ситуации. В тесте содержатся как негативные, так и позитивные жизненные ситуации, требующие адаптации (например, смерть близкого человека, переход на более высокую должность и др.). Тест позволяет оценить силу стрессового воздействия на человека, которая отражается в сумме баллов тех событий, которые случились у испытуемого за последние полгода. Исследования показали, что существует прямая корреляция между силой стрессорного воздействия и вероятностью потери физического или психического здоровья.

Дистресс проявляется по-разному у всех людей, однако есть универсальные его характеристики. Одним из облигатных признаков дистресса является тревога. Определенный уровень тревожности характерен для отдельной конкретной личности, причем у каждого существует свой оптимальный уровень тревожности, который позволяет человеку наилучшим образом функционировать. Однако наряду с продуктивной тревогой, которая сопровождает эустресс, существует непродуктивная тревога, характерная для дистресса. Непродуктивная тревога нарушает когнитивные и вегетативные процессы. Она ухудшает внимание и память, снижает работоспособность, повышает раздражительность, вызывает избыточное мышечное напряжение, снижает аппетит, нарушает сон. Огромна роль дистресса в формировании психовегетативных нарушений. Вегетативные изменения, следующие за дистрессом, очень разнообразны и могут проявляться практически во всех органах и системах организма. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы чаще проявляются повышением частоты сердечных сокращений, ощущением пульсации, повышением или колебанием артериального давления, склонностью к липотимическим состояниям. Со стороны системы дыхания могут наблюдаться ощущения нехватки воздуха с формированием гипервентиляционного синдрома. Со стороны желудочно-кишечного тракта нередки тошнота, позывы на рвоту, рвота, снижение аппетита, диспептические явления или запоры, спазмы в животе. Для дистресса характерны и другие вегетативные проявления: повышенная потливость, озноб, ощущение жара или холода, ощущение головокружения, учащенное мочеиспускание. Обсуждается важная роль стресса в происхождении панических атак или вегетативных кризов. Паническую атаку следует отнести к самым ярким проявлениям психовегетативного синдрома, при котором наблюдаются полисистемность вегетативных нарушений и яркое эмоциональное сопровождение в виде паники. Среди ситуаций, которые могут приводить к дебюту панических атак, выделяют следующие связанные со стрессом события: значительные изменения в жизни - длительная болезнь или смерть близкого человека, развод, разлука с близкими людьми и т.д.; события, связанные с изменением собственного здоровья, - физические перегрузки, длительное голодание, беременность, аборты, роды, хирургические вмешательства, соматическое заболевание и, наконец, спровоцированные стрессом обострения конфликтных ситуаций.

После стресса весьма часто дебютируют или утяжеляются различные болевые синдромы: головная боль напряжения, частота и тяжесть мигренозных атак, миофасциальные болевые синдромы. В этих случаях первостепенное значение имеет мышечное напряжение, сопровождающее дистресс и тревогу. Мышечное напряжение является облигатным признаком стресса и тревоги. Достаточно часто во время стрессовой ситуации это проявляется ощущением напряжения в мышцах шеи и челюстей, сжатыми зубами, крепко сжатыми пальцами рук и ног, напряжением в мышцах лба, нахмуренным лицом, резкими отрывистыми движениями, моторной гиперактивностью, чрезмерным морганием.

Стресс нарушает и мотивационные процессы: изменяется аппетит и снижается половое влечение. Изменения аппетита в связи со стрессом могут быть прямо противоположными. У 70 % популяции наблюдается снижение аппетита. Если эта реакция сильно выражена, она может сопровождаться тошнотой, рвотой, отвращением к еде или временной неспособностью принимать пищу. У 30 % популяции отмечается противоположная гиперфагическая реакция на стресс с повышенной тягой в основном к легкоусвояемой высокоуглеводной пище. В соответствии с той или другой реакцией изменяется и вес тела. В период сильного стресса человек может потерять несколько килограммов или, напротив, прибавить в весе.

Стресс может не только снижать половое влечение, но и нарушать менструальный цикл, приводить к преждевременным родам, снижать или полностью блокировать лактацию после родов.

При дистрессе избыточно повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и наблюдается гиперактивность кортизола. С этим связан целый ряд возможных патологических реакций: симпатоадреналовая активация со склонностью к вазоконстрикции, снижению вариабельности сердечного ритма, гиперактивации и гиперагрегации тромбоцитов; повышение частоты сердечных сокращений; артериальная гипертензия; повышение С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 и интерлейкина-6. Повышенный уровень кортизола также способствует развитию атеросклеротических процессов. Через эти механизмы стресс может провоцировать возникновение кардиоваскулярных заболеваний. В литературе описано достоверное количество фактов значительного повышения сердечно-сосудистой смертности после переживания людьми чрезвычайных стрессов (природные катаклизмы, техногенные катастрофы). Например, в контролируемом исследовании ONSET (M.A. Mittleman, 1995), в котором участвовали 1623 больных с нефатальным инфарктом миокарда, было установлено, что в течение двух часов после пережитого интенсивного гнева, причиной которого чаще всего были семейная ссора (25 % наблюдений) или конфликт на работе (22 % случаев), относительный риск развития инфаркта миокарда достоверно возрастает в 2,3 раза. В другом пятилетнем проспективном исследовании (95 647 человек) было установлено, что риск коронарной смерти после смерти близкого человека увеличивается у мужчин в 2 раза и у женщин в 3 раза (J. Kaprio, 1987).

Гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может приводить к гипергликемии и инсулинорезистентности, способствуя развитию сахарного диабета.

В последнее время рассматривается стрессиндуцированное нарушение нейропластичности в патогенезе депрессии. Нарушения нейрональной пластичности при депрессии связывают со стрессиндуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и соответственно гиперактивностью кортикотропин-рилизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола, что приводит к снижению активности мозгового нейротрофического фактора (BDNF), нарушению метаболизма фосфолипидов Р-субстанции и нейрокининов, нарушению активности рецепторов NMDA с усилением токсического влияния глутамата на нейроны и с нарушением взаимодействия глутаматергических и моноаминергических путей.

Таким образом, профилактика стресса и его последствий - крайне актуальная задача. Снижение проявлений полисистемных стрессорных реакций должно проводиться на самых ранних этапах до развития собственно тех или иных патологических состояний. Избыточная тревожность, как первый и облигатный признак любого дистресса, играет определяющую роль в формировании начальных проявлений психовегетативного синдрома. Значительную роль в лечении стрессиндуцированных тревожных реакций и психовегетативных проявлений играют психотерапия, аутогенная тренировка, лечебная физкультура, физиотерапия, фитотерапия. При развернутых клинических состояниях используется лечение психотропными средствами, в основном транквилизаторами и антидепрессантами. Однако в клинической практике даже при субсиндромальных психовегетативных стрессиндуцированных расстройствах неоправданно широко используются транквилизаторы - производные бензодиазепина. В указанных случаях их использование неоправданно из-за ряда побочных эффектов, возможного развития лекарственной зависимости и в последующем - синдрома отмены. Одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов производных бензодиазепинов является поведенческая токсичность. Под этим термином объединяют ряд неблагоприятных побочных явлений, затрудняющих повседневную активность пациента. К ним прежде всего относятся дневная сонливость, вялость, избыточное расслабление мышц, снижение концентрации внимания и работоспособности, нарушения координации. Помимо этого, бензодиазепиновые анксиолитики могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда, что осложняет их применение у соматических больных с соответствующей патологией. В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ рекомендуют перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности альтернативной терапии. Особенно это актуально при расстройствах адаптации, проявляющихся, в частности, и психовегетативными синдромами, связанными с перенесенным эмоциональным стрессом. Кроме того, транквилизаторы бензодиазепинового ряда не рекомендуется назначать на срок более одного месяца (желательно сократить его до двух недель). Однако несмотря на рекомендации ВОЗ, а также на правила назначения бензодиазепиновых препаратов, которые отражены как в отечественных, так и в зарубежных руководствах, продолжается широкое использование бензодиазепиновых препаратов. Причем курсы лечения, назначаемые как неврологами, так и терапевтами, значительно превышают рекомендуемые и длятся от 2 месяцев до полугода.

Препараты бензодиазепинового ряда широко используются при самолечении даже отдельных симптомов, чаще всего таких, как лабильность настроения, слезливость, раздражительность, чувство внутреннего напряжения, затрудненное засыпание или беспокойный сон, снижение аппетита, вялость, общая разбитость. Такое неоправданно избыточное использование психотропных средств дает только отрицательные результаты.

Использование лекарственных травяных средств, не имеющих осложнений, свойственных бензодиазепинам, и при этом обладающих способностью купировать тревожные реакции и снижать проявления психовегетативного синдрома, является хорошей альтернативой неоправданной терапии бензодиазепиновыми препаратами. К препаратам растительного происхождения, которые обладают седативными свойствами и могут использоваться для лечения и профилактики последствий стресса, можно отнести валериану, пустырник, боярышник, хмель, пион, пассифлору, мелиссу, вереск, душицу. Эти растительные средства эффективны при нарушениях сна, повышенной раздражительности и тревожности.

Фитотерапия является прекрасным дополнением к психотерапевтическому лечению. Немаловажно, что отмечена высокая комплайентность больных, которым назначали фитотерапевтические препараты. По данным ВОЗ, до 80 % населения планеты предпочитают лечиться лекарственными средствами природного растительного происхождения.

К классу антистрессорных фитопрепаратов можно отнести комбинированный растительный препарат Персен форте. Фармакологически активными компонентами препарата являются сухой экстракт из лекарственных растений с анксиолитической активностью (валериана, мята перечная, мелисса).

Совместно с Н.М. Фокиной и А.В. Федотовой нами проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование клинической эффективности Персена форте у 93 пациентов в возрасте от 16 до 62 лет с психовегетативным синдромом в структуре невротических реакций тревожного ряда. Использовались Персен форте (125 мг) по 1 капсуле два раза в сутки или плацебо. Лечение проводилось 28 дней. Состояние пациентов оценивалось до лечения, на 7-й день терапии и в конце курса лечения. Помимо клинического впечатления, оценивались при помощи анкет: состояние вегетативной нервной системы, качество сна, качество жизни, реактивная и личностная тревожность, депрессия. Уровень внимания оценивался по корректурной пробе Бурдона и при помощи черно-белых таблиц Шульте. Существенно, что в работе использована шкала оценки жизненных событий Холмса и Рея, позволявшая оценить степень подверженности больных стрессу за полгода до начала исследования. Уровень стрессогенности по шкале жизненных событий у пациентов в среднем составлял 165 баллов. Считается, что если пациент набирает по данной шкале более 150 баллов, уровень испытываемого им стресса оказывает очевидно негативное влияние на его здоровье.

Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность Персена форте у пациентов с психовегетативным синдромом, развившимся на фоне тревожно-невротических расстройств. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод, что клиническая эффективность препарата Персен форте достоверно превышает эффект плацебо. При этом после 28-дневного лечения препаратом отмечена положительная динамика самочувствия больных не только по субъективным показателям, но и по данным анкетирования. Так, отмечены снижение уровней как реактивной, так и личностной тревожности по тесту Спилбергера, снижение вегетативных проявлений, нормализация сна, снижение проявлений субдепрессии по шкале Бека, повышение качества жизни. Исследование показало, что Персен форте обладает доказанным анксиолитическим эффектом, который развивается достаточно быстро к 7‑му дню приема препарата и нарастает в процессе терапии. Следует отметить, что улучшаются параметры не только реактивной, но и личностной тревожности, а также качество жизни больных. Это может служить предварительным прогностическим признаком стойкости достигнутого эффекта. Помимо анксиолитического, Персен форте оказывает выраженное вегетотропное действие, снижая интенсивность вегетативных проявлений, а также способствует нормализации сна. Немаловажен полученный нами факт, что препарат не влияет на концентрацию внимания и не снижает работоспособность, что позволяет использовать его в амбулаторной практике у пациентов, продолжающих активную профессиональную деятельность. Отсутствие поведенческой токсичности делает возможным назначение Персена форте лицам пожилого возраста.

Проведенное исследование позволяет отнести препарат Персен форте к эффективным средствам альтернативной терапии транквилизаторами бензодиазепинового ряда и рекомендовать его для лечения больных со стрессиндуцированными тревожными и психовегетативными синдромами. Основным преимуществом применения Персена форте является его отличная переносимость, отсутствие побочных эффектов и клинически доказанная эффективность. Учитывая очень высокую подверженность стрессорным воздействиям в современном мире, этот препарат можно также назначать здоровым людям в качестве профилактического антистрессорного средства, что позволит предотвратить развитие неблагоприятного влияния стресса на здоровье.

Литература
1. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна. - М.: МИА, 1998. - 749 с.
2. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. - Институт медицинского маркетинга, 1997. - 303 с.
3. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Терапия тревожных расстройств персеном-форте у больных с психовегетативным синдромом // Лечение нервных болезней.
4. Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность - новая мишень в терапии депрессий. - М., 2003. - 24 с.
5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - М.: МИА, 1995. - 565 с.
6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. - М.: МИА, 2005. - 776 с.
7. Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальный болевой синдром. - М.: Медицина, 1989. - Т. 1, 2.
8. Bondy В . Pathophysiology of depression // Dialogues in clinical neuroscience. - 2002. - Vol. 4, № 1. - Р . 7-20.
9. Farnworth N.B. et al. Treatment with Herbal Medicines // WHO Bull. - 1985. - Vol. 63. - P. 1-16.
10. Kanner A.M. Depression in Neurological Disorders. - The Lundbeck Institute, 2005. - 160 p.
11. Macher J.-P., Crocq M.-A. Dialogues in clinical neuroscience // Neuroplasticity Ed. - 2004. - Vol. 6, № 2. - 250 p.
12. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor.// Progress in Drug Research. - 1995. - № 45. - Р . 167-204.
13. Schwarz M.J., Ackenheil M. The role of substance P in depression // Dialogues in clinical neuroscience. - 2002. - Vol. 4, № 1. - Р . 21-29.
14. Vascular Disease and Affective Disorders / Ed. by Chiu, D. Ames, C. Katona. - M.D. Ltd, 2002. - 276 p.