Лечение ишемического инсульта. Лекция

В.В. ЗАХАРОВ, д.м.н. ММА им. И.М. Сеченова

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике и клинической медицине в целом. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов. Причем предполагается, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [15, 16].

В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. Не менее трети инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде. В течение последующего года летальность увеличивается еще на 10–15 %. Инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80 % выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [9]. При этом непосредственной причиной ограничений повседневной активности становятся не только двигательные и речевые расстройства, но и когнитивные нарушения. По эпидемиологическим данным, у 4–6 % пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20–25 %. Еще более часто выявляются недементные легкие или умеренные когнитивные нарушения [18–21]. В настоящее время в России, равно как и в большинстве других стран мира, встречаемость ишемического инсульта (ИИ) значительно превышает встречаемость геморрагического инсульта и составляет 70 % общего числа острых нарушений мозгового кровообращения. Согласно современным представлениям, ишемический инсульт является полиэтиологическим и патогенетически разнородным клиническим синдромом. В каждом случае ИИ следует стараться установить непосредственную причину инсульта, так как от этого в немалой степени будет зависеть терапевтическая тактика, а также способы вторичной профилактики повторных инсультов [5, 9].

В лечении инсульта принято выделять базисную (недифференцированную) и дифференцированную терапию. Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) Дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта.

Базисная терапия ИИ

Базисная терапия инсульта направлена, по сути, на поддержание основных жизненно важных функций организма. Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

В первые 7–10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от агрессивной антигипертензивной терапии. Показано, что повышение артериального давления в первые часы и дни инсульта носит рефлекторный характер и выполняет определенную саногенетическую роль. Снижение артериального давления в этих случаях может приводить к нарастанию выраженности неврологической симптоматики. По истечении 7–10 дней лечение артериальной гипертензии проводится в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания [7, 9]. Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения [12].

Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ, может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавлению церебральных структур. Поэтому при появлении признаков отека мозга следует незамедлительно начинать противоотечную терапию. Препаратом выбора является маннитол (внутривенно 20 % в первоначальной дозе 1 г/кг веса, а затем 0,25–1 г/кг до 140 г в сутки). Вероятно, несколько менее эффективен при ИИ дексаметазон, который применяется в первоначальной дозе 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов. Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких [7, 9].

Дифференцированная терапия в остром периоде ИИ

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что не менее 70 % ИИ связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий [13]. В этих случаях наиболее современным методом лечения является так называемый тромболизис, который достигается внутривенным или внутриартериальным введением активатора тканевого плазминогена.

Теоретическим основанием для применения тромболитической терапии являются новые данные о механизмах гибели нейронов при острой ишемии. Согласно исследованиям, проведенным в последние десятилетия ХХ века, лишь в относительно небольшой зоне церебральной ишемии гибель нейронов развивается быстро - в течение нескольких минут после артериальной окклюзии - в результате аноксической деполяризации мембран (так называемая "ядерная зона ишемии"). Гибель же большинства нейронов наступает отсроченно - через 6–12 часов - в результате более сложного каскада патохимических реакций на клеточном уровне (нейроны "ишемической полутени"). Таким образом, устранение артериальной окклюзии и восстановление кровотока в первые часы инсульта потенциально может предотвратить гибель нейронов "ишемической полутени", а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта [7, 17].

К настоящему времени благоприятное влияние тромболизиса на исход ИИ доказано как в рамках контролируемых исследований, так и в повседневной клинической практике. Однако абсолютно принципиальным является вопрос о сроках проведения тромболизиса. На сегодня показан положительный эффект данного метода терапии, если он применяется в первые 3 часа после манифестации неврологических симптомов [22]. Это ставит перед практическим здравоохранением ряд весьма серьезных организационных проблем, которые пока еще нельзя считать решенными в России и во многих других странах. Речь идет о повышении информированности населения об инсульте и его клинических проявлениях с целью скорейшего обращения к врачу, обеспечении быстрой транспортировки пациента в неврологический стационар, а также быстрого и полного обследования, включая проведение компьютерной томографии для надежного исключения геморрагического инсульта. Вышеуказанные организационные сложности являются причиной того, что тромболизис в нашей стране проводится в единичных случаях. Следует также отметить, что данный метод лечения противопоказан при высокой гипертензии (артериальное давление 180/110 мм рт.ст. и выше), кровоизлиянии в мозг, других геморрагических нарушениях в анамнезе, расстройствах сознания.

Другой стратегией защиты нейронов "ишемической полутени" является фармакологическая интервенция в ишемический каскад патологических реакций, который приводит к отсроченной гибели нейронов. Исходя из теоретических представлений останавливать патологическую цепь нейрохимических реакций, а следовательно, осуществлять нейропротекцию способны препараты с антиоксидантной активностью, препараты, уменьшающие активность возбуждающих медиаторов, блокаторов кальциевых каналов, биологически активные полипептиды и аминокислоты (глицин, церебролизин). Однако применение нейропротекторов ограничено тем же терапевтическим окном, что и тромболизис (3–6 часов после возникновения первых неврологических симптомов), что затрудняет проведение контролируемых клинических исследований. Поэтому в целом на сегодняшний день нейропротекторный эффект какого-либо препарата нельзя считать убедительно доказанным [7]. С целью улучшения реологических свойств крови в остром периоде ИИ широко применяется гемодилюция в виде внутривенных вливаний низкомолекулярного декстрана (например, реополиглюкин по 200–400 мл внутривенно капельно в течение 5–7 дней). Следует, однако, оговорить, что положительный эффект данного метода терапии доказан лишь при наличии лабораторно подтвержденной гемоконцентрации, о которой свидетельствует повышение гематокрита, азота мочевины и креатинина. Эмпирически широко применяют так называемые вазоактивные препараты (пентоксифиллин, инстенон, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов), хотя для подтверждения их клинической эффективности требуются дальнейшие исследования [7, 9, 15].

Ведение пациентов в восстановительном периоде ИИ

Как правило, при благоприятном течении ИИ вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс "переобучения" нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Очевидно, что данный процесс вызывает повышение энергетических и метаболических затрат на клеточном уровне. Не вызывает сомнений, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ИИ благоприятно влияет на процесс "переобучения" нейронов и улучшает исход ИИ. Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить как минимум в течение первых 6–12 месяцев после ИИ. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален. Однако показано, что реабилитационные мероприятия оказывают положительный эффект и в более поздние сроки [9, 15].

Из медикаментозных препаратов на процесс восстановления утраченных после ИИ функций благоприятное влияние оказывают средства, стимулирующие нейрональный метаболизм. Подобным фармакологическим эффектом обладают вазоактивные препараты (винпоцетин, гинкго билоба, пентоксифиллин, ницерголин и др.), пептидергические и аминокислотные препараты (церебин и др.), предшественники нейромедиаторов (глиатилин) и производные пирролидона [9–11, 13]. Первым производным пирролидона, который начал использоваться в клинической практике, был пирацетам. Данный препарат был специально синтезирован для медикаментозной коррекции нарушений памяти и других когнитивных функций, поэтому стал родоначальником так называемых ноотропных препаратов. В эксперименте было показано, что на фоне применения пирацетама увеличивается количество интранейрональных рибосом, синтез белка, повышается утилизация глюкозы и кислорода. Назначение пирацетама способствует также увеличению кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, является вторичным по отношению к увеличению церебрального метаболизма. Несмотря на его принадлежность к ноотропным препаратам, очевидно, что вышеуказанные биохимические процессы потенциально могут способствовать регрессу не только когнитивных нарушений, но и других неврологических симптомов в восстановительном периоде ИИ. В клинической практике показана эффективность пирацетама при ИИ, в особенности при наличии небольших или средних ишемических очагов корковой локализации с клиникой афазии. При этом целесообразны высокие дозы препарата: 4–12 г на физиологическом растворе в виде внутривенных вливаний [1, 8].

В последние годы наряду с пирацетамом все более активно применяются другие метаболические препараты из группы производных пирролидона. Так, одним из наиболее перспективных ноотропных препаратов является Фенотропил (N-карбамоил-метил-4-фенил-пирролидон). В последние три года данный препарат стал широко использоваться в неврологической практике как у пациентов с когнитивными расстройствами, так и при других последствиях ИИ.

В экспериментальных условиях было показано, что биохимическая и клиническая эффективность Фенотропила значительно превосходит эффективность пирацетама, что позволяет использовать в лечении существенно меньшие дозы препарата. Кроме того, Фенотропил лишен некоторых побочных эффектов пирацетама. Так, Фенотропил не вызывает психомоторного возбуждения у пожилых лиц, нарушений сна или усиления судорожной активности головного мозга [1–3].

К настоящему времени известны результаты двух клинических исследований эффективности Фенотропила в восстановительном периоде нетяжелого ИИ.

Г.Н. Бельская и соавт. (2005) применяли Фенотропил в дозе 100 мг в сутки в течение месяца 30 пациентам в восстановительном периоде ИИ. Контрольную группу составили 12 пациентов, сопоставимых по возрасту и тяжести ИИ, которые получали пирацетам в дозе 1600 мг в сутки. Эффективность терапии оценивалась с помощью краткой шкалы психического статуса, шкалы неврологических расстройств Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, а также электроэнцефалографического метода исследования. Было показано, что на фоне терапии Фенотропилом достоверно уменьшается выраженность как когнитивных нарушений, так и очаговой неврологической симптоматики. Это сочеталось с оптимизацией биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ. Причем эффективность Фенотропила достоверно превосходила эффективность пирацетама [4].

В работе М.М. Герасимовой и соавт. также оценивалась эффективность Фенотропила у пациентов, перенесших ИИ. В исследование вошли 20 пациентов с последствиями ИИ, из которых 7 имели выраженные, а 13 - умеренные неврологические нарушения. Фенотропил применялся в дозе 100 мг в сутки в течение 30 дней. На фоне указанной терапии полное восстановление утраченных функций отмечалось у 40 % пациентов с выраженными нарушениями и у 85 % пациентов с умеренными неврологическими нарушениями. Частичное уменьшение выраженности неврологической симптоматики отмечалось у 50 % пациентов с выраженными нарушениями и 15 % пациентов с умеренными нарушениями. На фоне проводимой терапии было отмечено также уменьшение титра антител к основному белку миелина, что может говорить о положительном влиянии метаболической терапии на церебральные иммунологические процессы [6].

Кроме восстановительного периода ИИ, Фенотропил в настоящее время широко применяется при когнитивных нарушениях различной этиологии, при последствиях черепно-мозговой травмы, астенических состояниях, нарушениях сна. Традиционный курс лечения представляет собой 50–100 мг Фенотропила 1–2 раза в сутки (в утреннее и дневное время) в течение 30 дней [2, 3].

Вторичная профилактика повторных инсультов

Согласно современным представлениям, ИИ является не самостоятельным заболеванием, но одним из осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие ИИ свидетельствует о значительном поражении кровоснабжения головного мозга. При этом в отсутствие адекватной терапии основного заболевания риск повторных инсультов весьма высок. Поэтому одной из основных задач ведения пациентов, перенесших ИИ, является вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Профилактические мероприятия следует начинать незамедлительно с первых часов манифестации ИИ.

При любом патогенетическом варианте ИИ с первых часов манифестации клинических симптомов необходимо назначить антитромбоцитарные препараты, что уменьшает риск повторных ишемических событий на 20–25 %. Доказанным антиагрегантным действием обладает ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг в сутки. Однако в части случаев ацетилсалициловая кислота малоэффективна, а иногда даже способна усиливать агрегацию тромбоцитов. Поэтому эффективность данного препарата необходимо контролировать лабораторным исследованием агрегации тромбоцитов. Дипиридамол самостоятельным антиагрегантным эффектом не обладает, но при сочетанном применении усиливает эффективность ацетилсалициловой кислоты. Еще одним препаратом с доказанными антиагрегантными свойствами является клопидогрель. Из-за более высокой стоимости данный препарат обычно применяется при неэффективности или противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте [5, 9, 12].

Если непосредственной причиной ИИ является стеноз магистральных артерий головы, полная клиническая картина инсульта обычно формируется в течение некоторого, иногда достаточно продолжительного времени (до нескольких часов). Это связано с постепенно нарастающим тромбозом в месте атеросклеротического сужения крупного сосуда. Фаза нарастания неврологических нарушений при данном варианте острой церебральной ишемии получила в литературе название "прогрессирующий инсульт", или "инсульт в ходу". Другим нередким клиническим проявлением выраженного стеноза крупной артерии являются повторные транзиторные ишемические атаки. Оба указанных состояния являются показанием к назначению прямых антикоагулянтов (гепарина и др.) с целью предотвратить нарастание тромбоза и, следовательно, не допустить расширения зоны церебральной ишемии. Антикоагулянтная терапия показана также в первые дни ИИ, связанного с кардиоцеребральной эмболией, так как в это время риск повторных тромбоэмболий очень высок. Гепарин вводится под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4–6 часов или внутривенно, вначале 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД в час. Длительность применения прямых антикоагулянтов составляет от одной до двух недель. При этом обязательным является контроль времени свертывания крови. Целью гепаринотерапии является увеличение времени свертывания в 1,5–2 раза от исходного уровня. Противопоказания к применению прямых антикоагулянтов сходны с противопоказаниями к проведению тромболизиса: высокое АД (выше 180 мм рт. ст.), геморрагические осложнения в анамнезе, эпилептические припадки, язвенная болезнь желудка, нарушения сознания. В случае возникновения геморрагических осложнений антикоагулянты отменяют и назначают сульфат протамина внутривенно медленно по 5 мл 1% раствора на 20 мл физиологического раствора [5, 9, 12].

Методы сосудистой хирургии (эндартерэктомия, стентирование) показаны при нетяжелом ИИ, связанном с атеросклеротическим стенозом сонных артерий [5, 9].

При наличии мерцательной аритмии предсердий, клапанных пороков для профилактики тромбоэмболии в головной мозг по окончании гепаринотерапии показано назначение непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию данным препаратом необходимо проводить под регулярным контролем показателей международного нормализованного отношения [5, 9].

Дальнейшая профилактика повторных ИИ должна быть нацелена на коррекцию основных факторов риска церебральной ишемии. Следует проводить адекватную антигипертензивную терапию, побудить пациента прекратить курение или уменьшить количество выкуриваемых сигарет, проводить коррекцию обменных нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии), бороться с избыточным весом и гиподинамией [9, 12].

Таким образом, лечение ИИ должно быть комплексным и включать в себя реперфузию ишемизированной мозговой ткани, осуществление нейропротекции, воздействие на церебральные репаративные процессы и вторичную профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения. В будущем улучшение качества медицинской помощи при ИИ видится прежде всего в решении изложенных выше организационных проблем и разработке эффективных и безопасных нейропротекторных препаратов.

Литература
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и соавт. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Российский психиатрический журнал. - 2001. - № 1. - С. 57-63.
2. Аведисова АС. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах // Русский медицинский журнал. - 2004. -Т. 12, № 22. - С. 1290-1292.
3. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - № 3. - С. 28-32.
4. Бельская Г.Н., Деревянных Е.А., Макарова Л.Д. и соавт. Опыт применения фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - № 1. - С. 25-28.
5. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. - СПб., 1998. - С. 629.
6. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Слезкина Л.А. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. - 2005.- Т. 5. - С. 63-64.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М, 2001. - С. 328.
8. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1997. - Т. 10. - С. 24‑28.
9. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. - М., 2003. - С. 231-302.
10. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии острой и хронической патологии мозга: Методические рекомендации для врачей. - С.-Петербург, 1999. - С. 24.
11. Одинак М.М., Вознюк И.А. Современные средства лечения ишемического инсульта // Терра-Медика - 1999. - № 2. - С. 28-36.
12. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 25. - С. 819-823.
13. Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 25. - С. 21-30.
14. Филиппова С.Ю., Алешина Н.В., Степанов В.П. Фенотропил в лечении астенодепрессивных синдромов при отдаленных последствиях черепно-мозговых травм // Медицинская кафедра. - 2005. - Т. 3, № 15. - С. 158-160.
15. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 12. - С. 807-815.
16. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society // J. Neurol Sciences. - 2005. - V. 238, Suppl. 1. - IS. 166.
17. Ginsberg M.D. New strategies to prevent neural damage from ischemic stroke. - NY, 1994. - P. 1-34.
18. Madureira S., Guerreim M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months alter stroke // Eur J. Neurol. - 2001. - V. 8 (6). - P. 621-627.
19. Pasquier F., Henon H., Leys D. Risk factors and mechanisms of post-stroke dementia // Rev Neurol. - 1999. - V. 155 (9). - P. 749-753.
20. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? // J. Neurol. - 1997. - V. 244 (3). - P. 135-142.
21. Tham W., Auchus A.P., Thong M. et al. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients // J. Neurol. Sci. - 2002. - V. 203–204. - P. 49-52.
22. The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // New Eng J. Med. - 1995. - V. 333. - P. 1581-1587.