Лечение артериальной гипертензии при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта /Treatment of hypertension for primary and secondary prevention/

Philip M.W. BATH Ассоциация инсульта, профессор по медицине инсультов, Университет Ноттингема, Великобритания

Артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт.ст.) - распространенное явление, ассоциируется с развитием инсульта, инфаркта миокарда и других атеротромбозов, таких как стеноз почечных артерий и заболевания, связанные с поражением периферических артерий. Есть много доказательств того, что жесткий менеджмент подъема АД уменьшает риск развития первичных и вторичных сосудистых катастроф. В то время как величина сниженного АД первично определяет снижение риска, текущие данные определяют группы препаратов, которые рекомендуется использовать для лечения (2 или более препарата, которые необходимо применить для того, чтобы полностью контролировать АД). Контроль АД является важным пунктом первичной профилактики и лечения острых инсультов, а также вторичной профилактики, и данные одной из этих областей не экстраполируются на другие.

Модификация образа жизни

Всем пациентам с повышенным АД необходимо давать советы по модификации образа жизни, включая отказ от курения, уменьшение потребления соли с пищей, алкоголя, насыщенных жиров, нормализацию массы тела, физическую активность. Национальное правительство активизирует проведение мероприятий по профилактике курения в общественных местах и уменьшению потребления соленой пищи.

Первичная профилактика

АД - это независимый фактор риска, изменяющийся по кривой. Градиент этого риска проявляется в более высоких цифрах у восточного населения по сравнению с западным. В более ранних рандомизированных исследованиях настоятельно рекомендовалось использование β-адреноблокаторов (β-АБ) или диуретиков; было выявлено, что они снижают вероятность развития инсульта. Последующие исследования показали, что лечение было эффективным в подгруппах пациентов, которые страдали мягкой гипертензией, систолической гипертензией, а также у пожилых и что новые группы препаратов, такие как антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА), также оказывают эффект. Систематические обзоры этих исследований показывают, что профилактика прежде всего зависит от величины снижения АД. В недавних крупных рандомизированных исследованиях сравнивали эффективность новых групп препаратов с эффективностью β-АБ; лечебный режим основывался на диуретиках и на препаратах новых групп (ALLHAT), в то время как АК (ASCOT) или АРА (LIFE) были первостепенными, а β-АБ - базисной терапией.

Острый инсульт

Повышенное АД вообще (более 75 %) ассоциируется с плохим прогнозом у пациентов с острым ишемическим инсультом; те же самые данные получены относительно геморрагических инсультов. В то время как эти данные важны для снижения АД в этих ситуациях, дисфункциональная ауторегуляция означает, что состояние регионального церебрального кровотока зависит от уровня АД. Отсюда следует, что снижение высокого АД может быть либо полезным, либо рискованным. К сожалению, еще не были проведены до конца какие-либо исследования по этому поводу, хотя они уже начаты, например ENOS. При отсутствии определенных показаний высокое АД можно не снижать ни при ишемическом, ни при геморрагическом инсульте, иногда можно умеренно снизить АД (на 10–15 %).

Вторичная профилактика

При инсульте АД ассоциируется с повторением событий по криволинейному графику, как и в эпидемиологии инсульта и АД. Несколько исследований проводили у пациентов с инсультом и ТИА. В PATS выяснилось, что петлевой диуретик индапамид (2,5 мг/сут.) предотвращает развитие повторного инсульта у 5 665 китайских пациентов. Аналогично в исследовании НОРЕ в подгруппе пациентов (n = 1013) с цереброваскулярными заболеваниями выявлено снижение риска развития сосудистой патологии (и тенденция к уменьшению вероятности развития повторных инсультов) при приеме рамиприла (10 мг/сут.). В исследовании PROGRESS применяли периндоприл (с добавлением индапамида на усмотрение исследователей) и выявили, что у 6105 пациентов он снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда и когнитивных расстройств; терапия 2 препаратами более эффективна, чем монотерапия периндоприлом, в отношении предотвращения развития сосудистой патологии и снижения АД. Метаанализ этих исследований у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями выявил, что снижение АД приводит к снижению риска развития инсульта, инфаркта миокарда и сочетанной сосудистой патологии. Определено деление препаратов по классам: β-АБ не снижают риск развития сосудистой патологии, диуретики более эффективны для предотвращения инсульта, чем инфаркта миокарда, а иАПФ - наоборот. В качестве первичной профилактики терапия 2 препаратами была более эффективной, чем монотерапия антигипертензивными препаратами.

В недавно проводимом исследовании МОSЕS выявили, что эпросартан (АРА) эффективнее нитрендипина (АК) для уменьшения развития сочетанной сосудистой патологии. Важность этого исследования оценить трудно - оно было небольшим (1405 пациентов), анализ проводился без использования каких-либо стандартов, применялись сложные ссылки, по которым не была известна эффективность препарата в отношении инсульта. Исследование PRоFESS дает оценку эффективности телмисартана (АРА) у 18 500 пациентов с инсультом.

Выбор тактики лечения

При артериальной гипертензии существует логический выбор соответствующих лекарственных препаратов, так же, как и при эпилепсии.

• Нельзя назначать препараты / группы препаратов при наличии противопоказаний у больного: например, β-АБ астматикам или иАПФ при двустороннем стенозе почечных артерий.
• Для некоторых групп пациентов предпочтительно назначение определенных групп препаратов: например, β-АБ при сопутствующем инфаркте миокарда, иАПФ/АРА при сопутствующей почечной патологии.
• Необходимо помнить правило "А (В)/СД": у молодых пациентов кавказской национальности наиболее эффективны "А" (иАПФ/АРА) или "В" (β-АБ), у пожилых пациентов кавказской национальности, азиатов и чернокожих пациентов любого возраста наиболее эффективны "С" (АК) или "Д" (диуретики). Препараты "В" (β-АБ) перестали применяться в качестве первой или второй линии терапии с тех пор, как они проявили меньшую эффективность по сравнению с препаратами других групп (ASCOT, LIFE).
• Большинству пациентов необходимо назначать 2 или более препарата, чтобы снизить АД до цифр менее 140/90 или 130/80 мм рт.ст. в том случае, если они диабетики или у них повторный инсульт. Логически верным является сочетание: "С" или "Д" добавить к "А" (или "В"), или же если назначены "С" или "Д", то добавить "А" или "В". Наоборот, нелогично сочетать "А" с "В" или "С" с "Д".
• Некоторым пациентам для контроля АД необходимо одновременное назначение 3–6 препаратов разных групп. Антагонисты альфа-рецепторов (например, доксазосин) и препараты центрального действия (например, метилдопа, моксонидин) необходимо в таких случаях добавлять к схеме "А (В)/СД". Тем пациентам, которым необходимо одновременное назначение 3 и более препаратов, надо провести тщательное обследование на предмет вторичной гипертензии и повреждения рецепторов.
• Вообще средние дозы препаратов предпочтительнее, чем высокие, которые могут вызвать неблагоприятные эффекты, то есть лучше назначить одновременно 2 препарата по правилу "А (В)/СД" в средних дозировках, чем один препарат в высокой дозировке.

Конфликт интересов: АД обсуждается Британским общественным исполнительным комитетом по АГ, который установил правило "А (В)/СД"; был исследователь в PROGRESS; есть комитет управления в PRоFESS и есть РI в ENOS - он пригласил заинтересованные центры объединиться в это исследование по АГ.

Литература
1. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I: effects of prolonged differences in blood pressure - evidence from nine prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. 1990; 335: 765-774.
2. Eastern Stroke & Coronary Heart Disease Collaborative Research Group. Blood pressure, cholesterol, and stroke in eastern Asia / Lancet. 1998; 352: 1801-1807.
3. Collins R., Peto R., Mac М ahon S. et al. Blood-pressure, stroke, and coronary heart-disease. Short-term reductions in blood-pressure - overview of randomized drug trials in their epidemiologic context // Lancet. Apr. 7 1990; 335(8693): 827-838.
4. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. 1997; 350: 757-764.
5. Staessen J.A., Wang J.-G., Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis // Lancet. 2001; 358: 1305-1315.
6. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blockers vs antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack // JAMA. 2002; 288: 2981-2997.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002; 359: 995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardia Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Phillips S.J. et al. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. 2002; 33: 1315-1320.
10. Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke (Cochrane Review). The Cochrane Library. - 4 ed. - Oxford: Update Software, 2001.
11. Rodgers A., MacMahon S., Gamble G. et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease // Br. Med. J. 1996; 313: 147.
12. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result // Chin. Med. J. 1995; 108: 710-717.
13. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. 2000; 342(3): 145-153.
14. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
15. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and the secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review // Stroke. 2003; 34: 2741-2749.
16. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES) // Stroke. 2005; 36: 1218-1226.
17. Carter A. Hypotensive therapy in stroke survivors // The Lancet. 1970: 485-489.
18. Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence // JAMA. 1974; 229: 409-418.
19. The Dutch TIA Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischaemic attack or nondisabling ischaemic stroke // Stroke. 1993; 24: 543-548.
20. Eriksson S., Olofsson B.-O., Wester P.-O. Atenolol in secondary prevention after stroke // Cerebrovascular Diseases. 1995; 5: 21-25.