Нейрофункциональная диагностика и дифференцированное лечение пограничной артериальной гипертензии и симпатоадреналовых пароксизмов

В.И. КАЛАШНИКОВ Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Резюме

Нами было обследовано 78 пациентов молодого возраста с пограничной артериальной гипертензией и симпатоадреналовыми пароксизмами. При помощи транскраниальной допплерографии исследовалась цереброваскулярная реактивность в мозговых артериях при проведении нитроглицериновой, ортостатической, антиортостатической, гиперкапнической и гипервентиляционной нагрузок. У пациентов с пограничной артериальной гипертензией выявлялась гиперреактивность на гиперкапническую нагрузку. В группе пациентов с симпатоадреналовыми пароксизмами выявлялась гиперреактивность на орто- и антиортостатические пробы. Исследование показало эффективность применения Глициседа в лечении пограничной артериальной гипертензии и симпатоадреналовых пароксизмов, что выявлялось по данным транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии и нейропсихологических тестов. Транскраниальная допплерография с функциональными нагрузками может применяться с целью дифференциальной диагностики и контроля лечения при данных заболеваниях.

Ключевые слова

транскраниальная допплерография, цереброваскулярная реактивность, пограничная артериальная гипертензия, симпатоадреналовые пароксизмы, Глицисед.

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных медицинских проблем как в Украине, так и во всем мире, так как АГ вместе с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) составляет до 90–95 % всех случаев хронического повышения артериального давления. В настоящее время в экономически развитых странах около 35–40 % взрослых людей страдают гипертонической болезнью (ГБ), т.е. имеют повторные подъемы артериального давления до 160/95 мм рт.ст. и выше [15].

В 90–95 % всех случаев АГ выявляется ГБ, т.е. эссенциальная АГ. В остальных случаях устанавливаются разнообразные вторичные (симптоматические) формы АГ [14, 15].

С точки зрения патогенеза АГ можно охарактеризовать как заболевание, проявляющееся хроническим повышением АД, в основе которого лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса у генетически предрасположенных к этому людей при воздействии соответствующих факторов внешней среды [3]. Аналогичные регуляторно-сосудистые механизмы являются отправной точкой развития различных вегетативных дисфункций (ВД), в структуре которых значительное место занимают пароксизмальные состояния, протекающие с пароксизмальным повышением АД, - так называемые симпатоадреналовые пароксизмы (САП). Среди лиц молодого возраста с предрасположенностью к АГ часто наблюдается параллельное развитие САП и ГБ, а также трансформация вегетативных расстройств в стойкую АГ [1, 2].

В структуре АГ выделяются первичная и вторичные АГ. В границах первичной артериальной гипертензии различают сложившееся заболевание, называемое эссенциальной гипертензией, или ГБ, и состояние неустойчивой регуляции артериального давления со склонностью к его преходящим небольшим повышениям - пограничная артериальная гипертензия.

Пограничная артериальная гипертензия - разновидность первичной артериальной гипертензии у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до так называемой пограничной зоны (140/90–159/99 мм рт.ст.). Слегка повышенные и нормальные величины артериального давления сменяют друг друга, нормализация артериального давления происходит спонтанно. Отсутствуют типичные для гипертонической болезни поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, почек, мозга. Повышения артериального давления пограничного типа встречаются примерно у 20–25 % взрослых людей, до 50 лет они чаще регистрируются у мужчин. Только 20–25 % лиц с пограничной артериальной гипертензией заболевают в дальнейшем гипертонической болезнью; приблизительно у 30 % людей колебания артериального давления в пограничной зоне могут сохраняться многие годы или всю жизнь; у остальных артериальное давление со временем нормализуется [1, 14].

Большинство исследователей в нашей стране придерживаются мнения о том, что ПАГ не может считаться самостоятельной нозологической единицей, а, являясь характеристикой уровня АД, объединяет в себе вегетососудистую дисфункцию (ВД) (в других вариантах - нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу), начальную стадию ГБ и различные варианты симптоматических АГ. Согласно принятым в настоящее время в мире классификациям уровня артериального давления у взрослых людей (ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ I, 2000; ЕОК/ЕОАГ, 2003), ПАГ соответствует термину "Гипертензия 1-й степени (мягкая гипертензия)" [14]. Выделение понятия ПАГ представляется более целесообразным у лиц молодого возраста, когда выбор тактики лечения АГ необходимо соотносить со степенями риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также с уровнем сохранности церебрального сосудистого резерва

Вегетативная дисфункция - условный термин, объединяющий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций организма, обусловленные расстройством их регуляции. В одних случаях ВД формируется как перманентное патологическое состояние, в других приобретает пароксизмальное (в том числе в виде вегетативных кризов) либо смешанное (перманентно-пароксизмальное) течение. По преобладающей симптоматике вегетативные кризы подразделяются на симпатоадреналовые и вагоинсулярные. САП характеризуются в первую очередь подъемом АД, сопровождающимся бледностью кожных покровов, головной болью, кардиалгией, тахикардией, ознобом, похолоданием конечностей, транзиторной гипергликемией. В количественном отношении САП преобладают в структуре вегетативных пароксизмов.

По механизму развития САП, как и другие формы ВД, всегда вторичны по отношению к какому-либо основному заболеванию или патологическому состоянию. ВД развивается либо как следствие невроза, либо как проявление неврозоподобного состояния при различных психических и соматических болезнях, интоксикациях, абстиненции (у токсикоманов), аллергии, эндокринных болезнях, а также при эндокринных нарушениях в пубертатном и климактерическом периодах, переутомлении, истощающем физическом перенапряжении, гиподинамии [2, 9, 11].

Общность патогенеза ПАГ и САП состоит в том, что пусковым механизмом обоих состояний является нарушение регуляции сосудистого тонуса. В связи с этим представляет интерес изучение резерва сосудистой мозговой регуляции - цереброваскулярной реактивности (ЦВР) [6].

По современным представлениям, ЦВР является интегральным показателем адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям [10].

Феномен реактивности сосудов мозга заключается в возможности объективизации деятельности регуляторных механизмов, лежащих в основе управления мозговым кровообращением и обеспечивающих его функциональную устойчивость, что достигается применением функциональных нагрузок. Нагрузки должны быть дозируемыми по интенсивности и продолжительности, быстро начинающимися и прекращающимися, имитирующими естественные изменения, испытываемые системой мозгового кровообращения в различных физиологических условиях [12].

Наиболее доступным, безопасным и воспроизводимым методом изучения сосудистого резерва является транскраниальная допплерография (ТКД) [4, 7].

Все вышеперечисленное делает актуальным исследование показателей ЦВР у пациентов с ПАГ и САП. Также представляет интерес изучение показателей биоэлектрической активности и нейропсихологических показателей у данных пациентов в соотношении с данными ЦВР.

Цель исследования. Изучение показателей цереброваскулярной реактивности, основных показателей биоэлектрической активности головного мозга и уровня тревожности у пациентов ПАГ и САП, а также исследование особенностей динамики данных показателей под влиянием препарата Глицисед.

Материалы и методы

С целью изучения показателей ЦВР было обследовано 78 больных (40 мужчин, 38 женщин) молодого возраста (20–35 лет), из которых у 42 больных выявлялась пограничная артериальная гипертензия, у 36 пациентов - симпатоадреналовые пароксизмы.

У пациентов с ПАГ отмечались колебания АД от 135/80 до 155/95 мм рт.ст. Неврологическая симптоматика была представлена в виде цефалгического (27 человек), вестибулярного (10 человек), астенического (18 человек) синдромов, вегетативной (11 человек) и эмоциональной (13 человек) лабильности.

У пациентов с САП вегетативные кризы проявлялись в виде тахикардии, чувства страха, дыхательных расстройств, ознобоподобного тремора, полиурии. При объективном исследовании в данной группе доминировали синдромы вегетативной (22 человека) и эмоциональной (20 человек) лабильности. Также выявлялись астенический (14 человек), цефалгический (8 человек) и вестибулярный (3 человека) синдромы.

Состояние мозговой гемодинамики изучалось при помощи транскраниального допплеровского аппарата "Ангиодин" производства фирмы "БИОСС" (Москва, Россия). Исследовались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в передних (ПМА), средних (СМА), задних (ЗМА) мозговых, позвоночных (ПА) и основной (ОА) артериях. Применялся импульсный датчик с несущей частотой 2 МГц (для транскраниального исследования).

Состояние цереброваскулярной реактивности оценивалось с помощью следующих функциональных нагрузок:

• гиперкапническая нагрузка (произвольная задержка дыхания на 40–60 с) с использованием коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку (КрСО2) [5];
• гипервентиляционная нагрузка (интенсивное дыхание в течение 60 с) с использованием коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку (КрО2) [5];
• ортостатическая нагрузка с использованием коэффициента реактивности на ортостатическую нагрузку (КрОН) [8];
• антиортостатическая нагрузка с использованием коэффициента реактивности на антиортостатическую нагрузку (КрАОН) [8];
• функциональный нитроглицериновый тест с использованием коэффициента реактивности на нитроглицериновую нагрузку (КрНГ) [8].

Состояние биоэлектрической активности исследовалось при помощи компьютерного электроэнцефалографа EegKit 2.4 ("РАДМИР", г. Харьков, Украина). Производилось ЭЭГ-картирование с определением спектральной мощности основных ритмов.

Также производилось исследование уровня тревожности по шкале Спилбергера.

Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев соответствующего возраста.

Результаты и обсуждение

У пациентов с САП скоростные показатели кровотока по ВСА, СМА, ПМА существенно не отличались от данных контрольной группы. Наблюдалось значительное усиление скорости кровотока по ЗМА, ПА, ОА. В группе пациентов с ПАГ также отмечалось усиление скорости потока в вышеупомянутых сосудах, но в меньшей степени. Выявлялось усиление ЛСК по ВСА и СМА. В целом с учетом анализа скоростных показателей можно предположить наличие гиперкинетических сосудистых реакций в группе пациентов с ПАГ.

У испытуемых контрольной группы показатели ЦВР составили: КрНГ - 0,16 ± 0,04; КрОН - 0,13 ± 0,03; КрАОН - 0,15 ± 0,04; КрСО2 - 1,36 ± 0,07; КрО2 - 0,52 ± 0,08. Значения данных индексов у больных с САП и ПАГ, выходящие за пределы доверительного интервала по отношению к контрольной группе, трактовались как гиперреактивность и гипореактивность.

Наиболее существенные различия между группами пациентов прослеживались в данных реактивности на СО2: выраженная гиперреактивность в группе ПАГ и легкая гипореактивность в группе САП. Незначительная гиперреактивность у пациентов с ПАГ отмечалась по данным нитроглицеринового теста. У пациентов с САП выявлялась гипореактивность на пробы с СО2 и О2 (что связано с изменением метаболического контура регуляции мозгового кровотока) и легкая гиперреактивность на орто- и антиортостатические пробы.

При проведении ЭЭГ-исследования были выявлены следующие паттерны электроэнцефалограммы для обеих клинических групп. У больных с ПАГ на ЭЭГ регистрировался средне- или высокоамплитудный (30–90 мкВ) альфа-ритм со слабо выраженными реакциями активации, сглаженными зональными различиями, слабое усиление альфа-ритма при фотостимуляции. При гипервентиляции регистрировалось увеличение дезорганизации основного ритма в виде увеличения плотности медленных волн преимущественно в тета-диапазоне, с периодами билатеральной синхронизации высокоамплитудных тета-волн. Показатели спектральной мощности тета-ритма у пациентов с ПАГ превышали нормативные данные. В группе больных с САП регистрировалась среднеамплитудная ЭЭГ с доминирующим альфа-ритмом, амплитудой 30–70 мкВ, со снижением его плотности. При гипервентиляции регистрировалось диффузное увеличение плотности билатерально-синхронных волн бета-диапазона. В данной группе спектральная мощность бета-ритма была значительно увеличена.

Показатели тревожности в группе с САП были в целом выше, чем в группе с ПАГ. У пациентов с САП преобладала личностная тревожность, что дает основания предполагать значительную роль психосоматического механизма в реализации вегетативных пароксизмов. У пациентов с ПАГ больший удельный вес имела реактивная тревожность.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать вывод о первостепенном значении дизрегуляции различных гомеостатических систем в патогенезе ПАГ и САП. Данные изменения касаются как нарушений различных контуров цереброваскулярной реактивности (метаболического при ПАГ, нейрогенного и метаболического при САП), так и нарушений биоэлектрической активности мозга (преимущественно по типу дизритмии при ПАГ и паттерна ирритации при САП), а также повышения уровня личностной и реактивной тревожности. При рассмотрении перспектив лечения обоих состояний необходимо помнить о факторе молодого возраста у подавляющего большинства пациентов и, соответственно, нежелательности полипрагмазии в плановой и ургентной терапии. В данном контексте представляет интерес поиск возможностей максимального воздействия на патогенетические звенья данных состояний при помощи монотерапии.

Для исследования воздействия на цереброваскулярную реактивность, биоэлектрическую активность и уровень тревожности нами был выбран препарат Глицисед (Корпорация "Артериум", Украина). Выбор данного препарата определялся тем, что Глицисед широко применяется в клинической практике в комбинациях с другими препаратами как для профилактики повышения АД, так и для купирования пароксизмов с наличием артериальной гипертензии различного происхождения [13].

Выбор Глициседа для исследования воздействия на ЦВР основан на его ноотропном действии. Также мы предполагали, что наличие выраженного седативного и антистрессорного эффектов у данного препарата может обусловливать его нормализующее действие на показатели ЭЭГ и состояние тревожности [13].

Нами проведено клиническое и инструментальное изучение влияния Глициседа на показатели ЦВР, спектральной мощности ритмов ЭЭГ, личностной и реактивной тревожности. Все исследования выполнены двойным слепым методом с использованием плацебо-контроля.

Результаты проведенных исследований доказывают эффективность применения Глициседа в данных клинических группах. Вместе с тем отмечается избирательность воздействия препарата на показатели ЦВР и электрофизиологические параметры. На фоне терапии выявляется существенное снижение изначально повышенного КрСО2 у пациентов с ПАГ, при этом данный коэффициент, близкий к контрольному у больных с САП, практически не изменялся. Аналогичным образом на фоне лечения повышался сниженный КрО2 у больных с САП. Нормализация реактивности на орто- и антиортостатическую нагрузки в виде снижения изначально повышенных КрОН и КрАОН прослеживалась у пациентов с САП. В группе с ПАГ данные показатели существенно не изменялись. Можно предположить, что влияние Глициседа на сосудистую реактивность состоит в стабилизации изначально измененных показателей.

Также весьма эффективным оказалось влияние Глициседа на основные показатели ЭЭГ. В обеих клинических группах отмечалось нарастание спектральной мощности альфа-ритма до показателей контрольной группы. У пациентов с ПАГ также существенно снижалась спектральная мощность тета-ритма, преимущественно за счет снижения амплитуды и частоты вспышек билатерально-синхронных волн.

Особый интерес представляют результаты изучения влияния Глициседа на показатели реактивной тревожности, изначально повышенные в обеих клинических группах, в большей степени у пациентов с САП. Уровень реактивной тревожности существенно снизился у пациентов обеих групп, преимущественно у больных с САП. В этой же группе отмечалось незначительное снижение уровня личностной тревожности. Полученные данные являются нейропсихологическим подтверждением антистрессорного эффекта Глицисед.

На основании наших многочисленных клинических наблюдений и анализа нейрофункциональных диагностических показателей нами предложены схемы медикаментозного и немедикаментозного лечения ПАГ и САП. По нашим представлениям, немедикаментозные методы лечения и профилактики данных состояний являются общими для обеих клинических групп. Достаточно много общих позиций и в тактике медикаментозного лечения: в частности, схема лечения ПАГ может быть использована и для профилактики САП.

Принципы лечения ПАГ и САП

Лечение пограничной артериальной гипертензии

• Организация труда и отдыха.
• Адекватная водно-солевая диета.
• Нормализация веса тела.
• Борьба с курением и злоупотреблением алкоголем.
• Физическая нагрузка, закаливание организма.
• Немедикаментозное лечение:
  • Физиотерапия.
  • Лечебная физкультура.
  • Рефлексотерапия.
  • Психотерапия.
  • Биологическая обратная связь.
• 7. Медикаментозное лечение:
  • Селективные бета-адреноблокаторы
  • Седативные средства.
  • Тиазидные диуретики.

Лечение симпатоадреналовых пароксизмов

• Альфа- и/или бета-блокаторы.
• Транквилизаторы и/или седативные средства.
• Вазодилататоры.

Схемы лечения ПАГ и САП

Пограничная артериальная гипертензия

• Глицисед - 300–600 мг/сут.
  • Атенолол - 25–75 мг/сут.
• Глицисед - 300–600 мг/сут.
  • Гидрохлортиазид - 12,5–25 мг/сут.

Симпатоадреналовый пароксизм

• Глицисед - 200–300 мг.
  • Пирроксан - 50 мг.
  • Гидазепам - 50 мг.
• Глицисед - 200–300 мг.
  • Атенолол - 50–100 мг.
  • Нифедипин - 10 мг.

По нашим данным, Глицисед может быть использован в данных схемах и как препарат монотерапии, и в сочетании с тиазидными диуретиками и/или бета-блокаторами при лечении ПАГ (в дозе 300–600 мг/сутки), а также в сочетании с альфа- и бета-блокаторами при лечении САП (в дозе 200–300 мг однократно).

Выводы

• Показатели ЦВР, определяемые методом ТКД, показатели спектральной мощности основных ритмов по данным ЭЭГ и показатели личной и реактивной тревожности являются диагностически ценными и могут быть использованы при выборе тактики лечения пациентов с ПАГ и САП.
• Нарушения ЦВР у пациентов с ПАГ проявлялись в виде гиперреактивности на гиперкапническую нагрузку, а у пациентов с САП - в виде гиперреактивности на орто- и антиортостатические нагрузки.
• Характерными ЭЭГ-маркерами данных состояний являлись доминирование тета-ритма у пациентов с ПАГ и снижение уровня альфа-ритма в сочетании с ирритативными явлениями у пациентов с САП.
• В обеих группах наблюдался высокий уровень реактивной тревожности, в группе с САП сочетающейся со значительным повышением уровня личностной тревожности.
• Применение Глициседа приводило к нормализаци измененных показателей ЦВР, стабилизации основных ритмов ЭЭГ, снижению уровня тревожности. Использование препарата является эффективным и патогенетически обоснованным в обеих группах как в качестве монотерапии, так и в различных схемах лечения пограничной артериальной гипертензии и купирования симпатоадреналовых пароксизмов.

Литература
1. Алмазов В.А. Мягкая артериальная гипертензия // Мат-лы Всероссийской науч.-практ. конф. кардиологов. - СПб. - 1999 - С. 304-305.
2. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1998. - 349 с.
3. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
4. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. - М.: Интер-Весы, 1993. - 208 с.
5. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга: Автореф. дис… д-ра мед. наук. - Л., 1990. - 46 с.
6. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики // Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под. ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: Видар, 1998. - С. 241-248.
7. Калашников В.И Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике синкопальных состояний // Эхография. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 74-76.
8. Калашніков В.Й. Стан мозкової гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності у хворих на хронічні порушення мозкового кровообігу: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Харків, 2001. - 20 с.
9 . Кухтевич И.И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. - М.: Медицина, 1994. - 160 с.
10. Митагвария Н.П., Меладзе В.Г., Бегиашвили В.Т. Сопряженность миогенного, нейрогенного и метаболического механизмов регуляции мозгового кровообращения // Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения. - Ереван. - 1984. - С. 112-113.
11. Морозова О.Г. Синдром вегетативной дистонии // Междунар. мед. Журнал. - 1998. - Т. 4, № 1. - С. 64-68.
12. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиол. журнал СССР. - 1986. - Т. 7, № 8. - С. 1027-1038.
13. Чабан О.С., Хаустова О.О. Психосоматична медицина (Аспекти діагностики та лікування). - К.: ТОВ "ДСГ Лтд", 2004. - 96 с.
14. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 128 с.
15. Яворская В.А. Артериальная гипертензия и цереброваскулярные заболевания // Судинні захворювання головного мозку. - 2006. - № 3. - С. 2-7.