Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта

А.А. CКOPOМEЦ, В.В. КОВАЛЬЧУК Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, городская больница № 38 им. Н.А. Семашко, г. Санкт-Петербург, Россия

Резюме

Исследование посвящено оценке влияния разных препаратов на степень восстановления функций у пациентов, перенесших инсульт. Исследована эффективность препаратов с ноотропными, метаболическими и антиоксидантными свойствами, а также патогенетических и симптоматических средств, дифференцированно применяемых при ишемическом и геморрагическом инсульте. Анализу подвергли результаты лечения 1920 больных, перенесших инсульт в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Из них у 1520 имелся инфаркт головного мозга, у 400 - внутримозговое кровоизлияние. Определяли степень восстановления различных функций через год от начала заболевания в зависимости от применявшихся лекарственных препаратов при помощи шкал Бартела, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. Кроме того, по разработанной авторами формуле были рассчитаны коэффициенты эффективности препаратов. На основании полученных результатов сделан вывод, что назначение некоторых традиционно применяемых средств не всегда оправданно. Наиболее эффективными препаратами, выбор которых оправдан при реабилитации больных после ишемического инсульта, оказались актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин и глиатилин. На степень восстановления функций у перенесших геморрагический инсульт благотворное влияние оказывает лишь актовегин.

Ключевые слова

инсульт, реабилитация, актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин, глиатилин, коэффициент эффективности.

Проблема реабилитации перенесших инсульт больных является одной из наиболее актуальных в медицине, поскольку отсутствие своевременного и адекватного реабилитационного лечения, приводя к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, обусловливает инвалидизацию человека. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85 %, что превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25–30 % [2, 5, 9, 14, 18]. К сказанному можно добавить, что в нашей стране среди перенесших инсульт пациентов к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12 %, а 25–30 % остаются до конца жизни глубочайшими инвалидами [3].

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости активного поиска путей совершенствования реабилитационного процесса постинсультных пациентов. Известно, что на степень восстановления тех или иных функций пациентов большое влияние оказывают восстановительные мероприятия с использованием методов физической реабилитации, организацией правильного ухода за больными с целью предупреждения возможных осложнений, а также реализация мультидисциплинарного принципа в построении всей восстановительной терапии [9, 10, 12, 15, 19]. В этом комплексе, по мнению многих авторов [1, 8, 11, 15, 16], особую значимость приобретает своевременное и адекватное медикаментозное лечение.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности в период реабилитации больных после инсульта препаратов с ноотропными, метаболическими и антиоксидантными свойствами, а также патогенетических и симптоматических средств, дифференцированно применяемых при ишемическом и геморрагическом инсультах.

Материал и методы

Проводился анализ результатов лечения 1920 больных, перенесших инсульт в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Из них у 1520 был инфаркт головного мозга, т.е. ишемический инсульт (ИИ), у 400 - внутримозговое кровоизлияние - геморрагический инсульт (ГИ). Средний возраст больных с ИИ (846 женщин и 674 мужчины) был 62,3 года (от 36 до 80 лет), пациентов с ГИ (168 женщин и 232 мужчины) - 58,8 года (от 33 до 76 лет).

Пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврологической реабилитации городской больницы № 38 им. Н.А. Семашко с 2001 по 2005 год включительно. Все они госпитализировались в отделение по три раза: в течение 1, 6 и 11-го месяцев заболевания.

В период реабилитации больные получали две группы лекарственных средств. В первую входили препараты общего действия, направленные на метаболическую защиту мозга, во вторую - препараты патогенетического действия, дифференцированно назначавшиеся больным с ИИ и ГИ.

К препаратам общего действия относились ноотропы, антиоксиданты, препараты, повышающие устойчивость к гипоксии и нормализующие обмен в мозговой ткани, а также витамины: пиридоксилат, танакан, энцефабол, аевит, токоферола ацетат, актовегин, берлитион, глиатилин, глицин, кронассиал, церебролизин (всего 11 средств).

В группу патогенетически обоснованной терапии при ИИ входили 8 препаратов: вазобрал, инстенон, кавинтон, сермион, трентал, стугерон, эуфиллин, реополиглюкин (средство для гемодилюции); в группу средств, примененных у больных с ГИ, - 5 препаратов: гемофобин, капроновая кислота, дицинон, гордокс и контрикал. Таким образом, больные с ИИ получали всего 19 препаратов, с ГИ - 16.

Поскольку нас интересовало влияние каждого из перечисленных лекарственных средств, отдельным больным их назначали в виде монотерапии. Это потребовало разделения больных на терапевтические группы.

Пациенты с ИИ были разделены на 19 групп по 80 человек, получавших в острой стадии заболевания наряду с одним из исследуемых препаратов лекарственные средства, поддерживающие витальные функции, а впоследствии - один из трех антиагрегантов (тромбо асс , кардиомагнил или плавикс). Больные с ГИ составили 16 групп по 25 человек, в каждой из которых получали один из исследуемых препаратов совместно с жизненно необходимыми средствами. Все экспериментальные группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и степени нарушения различных функций (matched-control).

При ИИ все перечисленные выше 19 препаратов назначали в течение 1, 6 и 11-го месяцев заболевания. При ГИ препараты общего действия применяли в те же сроки, а средства дифференцированной терапии ГИ использовали в течение первой недели заболевания.

Через год от начала заболевания определяли степень восстановления различных функций у всех пациентов при помощи шкал Бартела, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. По шкале Бартела в баллах оценивали двигательные функции и бытовую адаптацию, по шкале Линдмарк - функции движения и чувствительности, по Скандинавской - двигательные и речевые функции, а также ориентировку во времени, пространстве и собственной личности. Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления - среднее арифметическое количество баллов по всем трем перечисленным шкалам менее 25 % от их максимального количества, минимальное - от 25 до 49 %, удовлетворительное - от 50 до 75 %, достаточное - от 75 до 90 %, полное - более 90 %.

Критерием включения больных в исследование являлась степень нарушения различных функций через 2–3 недели после инсульта на момент поступления в отделение: количество баллов в среднем не должно было превышать 24 % от максимального.

Кроме того, по разработанной нами формуле были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) препаратов.

КЭ = ((X : Y) + (Z : W)) : 2,

где КЭ - коэффициент эффективности; X - процент больных с М/О В без П; Y - процент больных с М/О В с П; Z - процент больных с Д/П В с П; W - процент больных с Д/П В без П; В - восстановление функций; М/О - минимальное и отсутствие; Д/П - достаточное и полное; П - лекарственный препарат.

Рассчитанные по этой формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на пять групп в соответствии с выраженностью их воздействия на восстановление тех или иных функций: очень эффективные (КЭ = 2,0 и выше), высокоэффективные (КЭ = 1,4–1,99), достаточно эффективные (КЭ = 1,2–1,39), условно эффективные (КЭ = 1,1–1,19), неэффективные (КЭ = менее 1,1).

Полученные результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих восстановление функций в постинсультном периоде в зависимости от применявшихся препаратов. Следует обратить внимание на то, что в них представлены в процентном выражении лишь случаи с достаточным и полным восстановлением функций и соответственно не приведены случаи отсутствия восстановления и его удовлетворительной и минимальной выраженности.

Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий Χ2 и точный критерий Фишера. С целью анализа количественных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), в случае отсутствия нормального распределения - непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовался корреляционный и регрессионный анализ.

Результаты и обсуждение

Наиболее эффективные препараты при ИИ и ГИ. Таковыми из общей группы при ИИ оказались актовегин и берлитион (из больных, получавших эти препараты, достаточное и полное восстановление функций отмечалось соответственно у 78,3 и 65,3 %), а из числа патогенетических средств - инстенон (69,8 %). Напротив, в группах пациентов, не принимавших этих лекарственных средств, степень восстановления наблюдалась лишь у 24,8; 27,8 и 26,9 % соответственно. Следующей по эффективности группой препаратов явились глиатилин, энцефабол и танакан, при приеме которых достаточное и полное восстановление имело место в 56,3; 51,2 и 49,6 % случаев. Среди пациентов, которым не назначали эти средства, достаточное и полное восстановление отмечалось соответственно у 27,7; 31,8 и 31,0 %. Менее эффективными оказались церебролизин, глицин, кронассиал, аевит и токоферола ацетат. Пиридоксилат не оказывал влияния на восстановление функций. Практически не наблюдалось разницы в степени восстановления между группами пациентов, получавших и не получавших эти препараты, что свидетельствует об их индифферентном действии на восстановление функций у больных после инсульта и отсутствии какого-либо влияния на увеличение числа пациентов с достаточным и полным восстановлением.

Что касается эффективности указанных препаратов при ГИ, то в этих случаях лишь в отношении актовегина можно говорить об эффективности: разница между группами больных, получавших данный препарат и не получавших его, была значительной: 82,5 и 47,8 % соответственно. Положительного воздействия других препаратов отмечено не было. Эти средства в порядке убывания эффективности (если о таковой вообще можно говорить) были представлены следующим образом: глиатилин, церебролизин, глицин, берлитион, кронассиал, энцефабол, танакан. Остальные - пиридоксилат, аевит и токоферола ацетат - практически влияния на восстановление функций у пациентов с ГИ не оказывали.

Приведены результаты лечения больных с ИИ вазоактивными препаратами и средствами гемодилюции. Лучшие показатели отмечались у пациентов, которым были назначены инстенон и реополиглюкин. Как видим, отмечается весьма и весьма существенная разница в выраженности восстановления различных функций между группами больных, получавших эти препараты и не получавших их. Для инстенона показатели составляли соответственно 69,8 и 29,6 %, для реополиглюкина - 62,5 и 22,7 %. Высокая эффективность отмечена при использовании вазобрала (49,0 % против 30,4 % соответственно). В несколько меньшей степени, но также достаточно эффективным было применение таких лекарственных средств, как трентал, кавинтон и сермион. Остальные исследуемые препараты - стугерон и эуфиллин - положительного влияния на восстановление пациентов, перенесших ИИ, не оказывали. Более того, эуфиллин, напротив, обусловливал ухудшение результатов реабилитационно-восстановительного лечения.

На степень восстановления функций у пациентов, перенесших ГИ, благотворное влияние оказали и некоторые другие применявшиеся для дифференцированной терапии препараты, назначаемые, естественно, с другой целью. Прежде всего это касается гордокса. Дицинон, ε-аминокапроновая кислота и гемофобин сколько-нибудь выраженного влияния на восстановление пациентов после ГИ не оказали.

Что касается КЭ, то было установлено, что в группу очень эффективных препаратов при ИИ входят актовегин (3,86), инстенон (3,10), берлитион (2,81), глиатилин (2,00) и реополиглюкин (2,61). Группу высокоэффективных составляют энцефабол (1,70), танакан (1,40) и вазобрал (1,59), достаточно эффективных - трентал (1,26), кавинтон (1,24), кронассиал (1,23), сермион (1,22), глицин и церебролизин (по 1,20). Группу препаратов с условной эффективностью составляют аевит (1,14) и токоферола ацетат (1,10). И, наконец, в последнюю группу так называемых неэффективных препаратов входят стугерон (1,01), пиридоксилат (0,99) и эуфиллин (0,84). Еще раз подчеркнем, что, говоря об эффективности или неэффективности перечисленных препаратов, мы имеем в виду лишь их воздействие на восстановление тех или иных функций у перенесших инсульт пациентов.

В соответствии с результатами оценки последствий ГИ оправданным оказалось использование лишь актовегина (КЭ = 4,14). С положительной стороны проявил себя также гордокс, который можно было отнести к группе высокоэффективных препаратов (1,50). Все остальные препараты были в группах достаточно эффективных, условно эффективных и неэффективных.

На основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что назначение некоторых традиционно применяемых препаратов не всегда оправданно. Наиболее эффективными препаратами, выбор которых оправдан при реабилитации больных после ИИ, являются актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин и глиатилин. На степень же восстановления функций у перенесших ГИ пациентов благотворное влияние оказывает лишь актовегин.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов [6, 7, 13, 17] о положительном эффекте в плане восстановления функций у пациентов после инсульта актовегина, инстенона и глиатилина. Но пока еще мало исследований, посвященных берлитиону и другим препаратам a ‑липоевой кислоты, а также реополиглюкину [4, 17]. Их изучение в свете наших наблюдений представляется весьма интересным.

Литература
1. Агафьина А.С., Румянцева С.А., Скоромец А.А., Суслина З.А. Цитофлавин в коррекции когнитивных нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 359.
2. Белоярцев Д.Ф. Хирургическая профилактика ишемических повреждений головного мозга // Лечение нервных болезней. - 2005. - 6, 2, 16. - С. 9-12.
3. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: МИА, 1995.
4. Вознюк И.А., Макаренко С.В., Ким К.В. и др. Липоевая кислота в острейшем периоде ишемического инсульта // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 384.
5. Волченкова О.В., Иванова Г.Е., Поляев Б.А. Применение электромагнитного поля, генерируемого аппаратом "Каскад", у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях". - М., 1999. - С. 197-199.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001.
7. Дамулин И.В. Использование инстенона и энцефабола в неврологической практике. - М., 2004.
8. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. - СПб.: Фолиант, 2004.
9. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни (медицина). - 2006. - 2, 13. - С. 62-70.
10. Камаева О.В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Метод. пособие / Под ред. А.А. Скоромца. - СПб., 2003.
11. Колесниченко И.П., Ждан И.Л. Ранняя реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения на базе нейрососудистого реабилитационного отделения санатория "Северная Ривьера" // Материалы научно-практической конференции "Система реабилитации неврологических больных". - СПб. - Зеленогорск, 2002. - С. 46-50.
12. Мишина Е.А. Организация работы эрготерапевтического звена в работе мультидисциплинарной бригады реабилитационного отделения МСЧ № 18 // Материалы научно-практической конференции "Система реабилитации неврологических больных". - СПб. - Зеленогорск, 2002. - С. 56.
13. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии острой и хронической патологии мозга. - СПб., 1999.
14. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. и др. Первичная профилактика инсульта // Качество жизни (медицина). - 2006. - 2, 13. - С. 72-77.
15. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов // Актовегин в неврологии. - М., 2002. - С. 152-164.
16. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Варакин Ю.А. Применение энцефабола при восстановительной терапии больных, перенесших инсульт // Энцефабол. Аспекты клинического применения. - М., 2002. - С. 19-22.
17. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения // Актовегин в неврологии. - М., 2002. - С. 74-84.
18. Karla L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke // Stroke. - 1994. - 25. - Р . 821-825.
19. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide to management. - London, 1997.