Синдром эмоционального выгорания

П.И. СИДОРОВ, д.м.н., профессор, академик РАМН, г. Москва

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) - это долговременная стрессовая реакция, или синдром, возникающий вследствие продолжительных профессиональных стрессов. В "Международном неврологическом журнале" №1(5), 2006 г. была опубликована статья об апоптозе нейронов, возникающем вследствие психоэмоциональных стрессов. Публикуемая сейчас работа подчеркивает важность поднятой проблемы. Синдром эмоционального выгорания чаще всего возникает вследствие накапливающегося, трудно удерживаемого конфликта между начальником и подчиненным. В основе синдрома - несоответствие между требованиями к работнику и его реальными возможностями. Конкретно к нашему медицинскому цеху - это недостаточно корректные взаимоотношения между главным врачом и зав. отделением, зав. отделением и ординатором, зав. кафедрой и ассистентом, доцентом... Хотя тема не нова, но вот смотрим мы по телевизору сериал "Врачебная тайна", а тема-то существует, и остро существует!

Дорогие мои коллеги-руководители! У вас в подчинении люди самой гуманной профессии на Земле и с самой чувствительной и хрупкой душой - доктора. Кто сам организовал коллектив или кому он достался - все равно. Это ваши сотрудники. И требуется не только "плетка", но и теплое отношение. Поменьше раздражительности, вспыльчивости, истеричности. Вовремя похвалите коллегу - это так приятно. Будем помнить, что интеллигенция - это слой, который предохраняет нас от хамства.

Синдром эмоционального выгорания представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личностной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы.

В литературе в качестве синонима термина "синдром эмоционального выгорания" используется термин "синдром психического выгорания".

Синдром эмоционального выгорания - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Он представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. Выгорание - отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда выгорание отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.

Рядом авторов СЭВ (в зарубежной литературе известен под термином "burnout") обозначается понятием "профессиональное выгорание", что позволяет рассматривать это явление в аспекте личной деформации профессионала под влиянием профессиональных стрессов.

Первые работы по выгоранию появились в 70-е годы в США. Одним из основоположников идеи выгорания является H. Frendenberger, американский психиатр, работавший в альтернативной службе медицинской помощи. В 1974 году он описал феномен и дал ему название "burnout" для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Другой основоположник идеи выгорания - K. Maslac (1976), социальный психолог, определила это понятие как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, негативного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Первоначально под СЭВ подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет психосоматического компонента. Исследователи все больше стали связывать синдром с психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям предболезни. В настоящее время СЭВ входит в рубрику Международной классификации болезней (МКБ-10: Z73 - "Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни").

Распространенность синдрома эмоционального выгорания

Среди профессий, при которых СЭВ встречается наиболее часто (от 30 до 90% работающих), можно отметить врачей, психологов, социальных работников, учителей, работников правоохранительных органов, спасателей. Почти 80% врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов имеют различной степени выраженности признаки СЭВ, 7,8% - резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным нарушениями. По другому исследованию, среди психологов-консультантов и психотерапевтов признаки СЭВ различной степени выраженности выявляются у 73%. Выраженную фазу истощения имеют 5%, что проявляется эмоциональным истощением, психосоматическими и психовегетативными нарушениями.

Среди медицинских сестер психиатрических отделений признаки СЭВ обнаруживаются у 62,9% опрошенных. Фаза резистенции доминирует в картине синдрома у 55,9%; выраженную фазу истощения имеют 8,8% респондентов в возрасте 51-60 лет со стажем работы в психиатрии более 10 лет. У 61,8% врачей-стоматологов выявляются признаки СЭВ, причем у 8,1% - синдром в фазе истощения.

Те или иные симптомы выгорания имеют 85% социальных работников. Сложившийся синдром отмечается у 19% респондентов, в фазе формирования - у 66% опрошенных.

По данным английских исследователей, среди врачей общей практики обнаруживается высокий уровень тревоги в 41% случаев, клинически выраженная депрессия - в 26% случаев. Треть врачей принимает медикаментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количество употребляемого алкоголя превышает средний уровень. В исследовании, проведенном в нашей стране среди врачей-терапевтов, у 26% отмечен высокий уровень тревожности и у 37% - субклиническая депрессия.

СЭВ обнаруживается у одной трети сотрудников уголовно-исполнительной системы, непосредственно общающихся с осужденными, и трети сотрудников правоохранительных органов.

Данные о распространенности СЭВ подчеркивают его медико-социальную значимость, поскольку СЭВ снижает качество профессиональной деятельности работников.

Этиологические аспекты СЭВ

Главной причиной СЭВ считается психологическое, душевное переутомление. Когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия, которое неизбежно приводит к СЭВ.

Установлена связь наблюдавшихся изменений с характером профессиональной деятельности, сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь людей. Эти изменения расценены как результат воздействия длительного профессионального стресса. Среди профессиональных стрессоров, способствующих развитию СЭВ, отмечаются необходимость работать в строго установленном режиме, большая эмоциональная насыщенность самого акта взаимодействия. У ряда специалистов стрессогенность взаимодействия обусловлена тем, что общение с пациентами происходит час за часом, день за днем многие годы, а реципиентами выступают люди больные, с тяжелой судьбой, неблагополучные дети и подростки, преступники и пострадавшие в катастрофах, рассказывающие о своем сокровенном, страданиях, страхах, ненависти.

При рассмотрении СЭВ как одномерной конструкции это явление рассматривается как состояние физического и психологического истощения, вызванного длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях.

Стресс на рабочем месте является ключевым компонентом СЭВ: несоответствие между личностью и предъявляемыми ей требованиями. К организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся следующие: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства; недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влиять на принятие важных решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование); однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным, например необходимость быть эмпатичным; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

К профессиональным факторам риска относят: "помогающие", альтруистические профессии, где сама работа обязывает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, учителя и даже священнослужители). Также предрасполагает к выгоранию и работа с "тяжелыми" клиентами. В медицине это геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями. В последнее время концепция СЭВ расширилась на специальности, для которых контакт с людьми вообще не характерен (программисты).

Развитию СЭВ способствуют личностные особенности - высокий уровень эмоциональной лабильности, высокий самоконтроль, особенно при выражении отрицательных эмоций со стремлением их подавить, рационализация мотивов своего поведения, склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью "внутреннего стандарта" и блокированием в себе негативных переживаний, ригидная личностная структура.

Так как личность человека достаточно целостная и устойчивая структура, то она ищет своеобразные пути защиты от деформации. Одним из способов такой психологической защиты является СЭВ. Основная причина СЭВ - это несоответствие личности выполняемой работе. В практике консультирования фирм и организаций наблюдается несколько вариантов несоответствия, которое приводит к возникновению СЭВ. Прежде всего это несоответствие между требованиями к работнику и его реальными возможностями, когда руководители предъявляют повышенные требования к личности. Если для работника выполнять распоряжения начальника является делом чести, но он объективно не в состоянии это сделать, то возникает стресс, происходит ухудшение качества работы, может произойти разрыв взаимоотношений с коллегами.

Часто СЭВ вызывается несоответствием между стремлением работников иметь большую степень самостоятельности в своей работе, определять способы и методы достижения тех результатов, за которые они несут ответственность, и жесткой нерациональной политикой администрации в организации рабочей активности и контроля за ней. Результат такого тотального контроля - возникновение чувства бесполезности своей деятельности и отсутствие ответственности.

Отсутствие соответствующего вознаграждения за работу переживается работником как непризнание его труда, что тоже может привести к эмоциональной апатии, снижению эмоциональной вовлеченности в дела коллектива, возникновению чувства несправедливости и, соответственно, к выгоранию.

Из вышесказанного можно заключить, что основными этиологическими факторами возникновения СЭВ являются профессиональные стрессы, а также наличие у работников определенных био- и психосоциальных качеств личности.

Принципы диагностики синдрома эмоционального выгорания

До 1980-х годов существовала некоторая неопределенность и многокомпонентность в описательных характеристиках СЭВ, отсутствовал измерительный инструментарий. В настоящее время исследователи выделяют около 100 симптомов, так или иначе связанных с СЭВ.

Условия профессиональной деятельности нередко также могут быть причиной синдрома хронической усталости. В настоящее время понятие синдрома хронической усталости и СЭВ разграничивают, однако они встречаются достаточно часто вместе.

Синдром хронической усталости - это беспричинная, сильно выраженная, изматывающая организм общая усталость, не проходящая после отдыха, мешающая человеку жить в привычном для него ритме. Следует отличать синдром хронической усталости от простой усталости, которая является естественной реакцией организма на переутомление, сигналом о необходимости отдыха. Типичные жалобы больных: прогрессирующая усталость, снижение работоспособности; плохая переносимость ранее привычных нагрузок; мышечная слабость; боль в мышцах; расстройства сна (бессонница или сонливость); головные боли; забывчивость; раздражительность; снижение мыслительной активности и способности к концентрации внимания. У лиц, страдающих синдромом хронической усталости, может регистрироваться длительный субфебрилитет, боли в горле. Необходимо отметить, что при этом должны отсутствовать другие причины или заболевания, вызвавшие появление подобных симптомов.

До недавнего времени была популярна вирусная гипотеза возникновения синдрома хронической усталости. Однако большинство исследователей склонны считать, что присоединение вирусной инфекции происходит позднее. Факторами, способствующими развитию синдрома психической усталости, могут быть различные стрессовые ситуации, в том числе и профессионального характера, депрессия, нарушение сна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, нехватка свежего воздуха. На фоне сформировавшегося иммунодефицита и развивается вирусная инфекция. Имеется гипотеза о том, что люди, страдающие синдромом хронической усталости, имеют уязвимую нервную систему и врожденную иммунную слабость. Синдромом хронической усталости женщины страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Ряд исследователей относят к группе риска лиц, которые предъявляют слишком высокие требования к себе и подвергаются стрессу на работе.

Наиболее интенсивно "burnout" синдром начал изучаться после публикации работ K. Maslach (1976). В 1986 году был разработан опросник "Maslach Burnout Inventory" (MBI), позволяющий стандартизировать проводимые исследования.

В MBI СЭВ рассматривается как трехмерная конструкция, включающая в себя эмоциональное истощение, деперсонализацию и редуцирование личных достижений.

Эмоциональное истощение - основная составляющая профессионального выгорания, проявляющаяся в переживаниях сниженного эмоционального тонуса, утрате интереса к окружающему или эмоциональном перенасыщении; в агрессивных реакциях, вспышках гнева, появлении симптомов депрессии.

Деперсонализация проявляется в деформации (обезличивании) отношений с другими людьми: повышении зависимости от других или, напротив, негативизма, циничности установок и чувств по отношению к реципиентам (пациентам, подчиненным, ученикам).

Редуцирование личных достижений проявляется в тенденции к негативному оцениванию себя, снижении значимости собственных достижений, в ограничении своих возможностей, негативизме относительно служебных обязанностей, в снижении самооценки и профессиональной мотивации, в редуцировании собственного достоинства, в снятии с себя ответственности или отстранении ("уходу") от обязанностей по отношению к другим.

В модели немецких исследователей Enzmann и Kleiber (1989) выделяются три вида истощения: деморализация, истощение и потеря мотивации.

Японские исследователи считают, что для определения СЭВ к трехфакторной модели K. Maslach следует добавить четвертый фактор - Involvement (зависимость, вовлеченность), который характеризуется головными болями, нарушением сна, раздражительностью, а также наличием химических зависимостей (алкоголизм, табакокурение).

Большинство специалистов признает необходимость учета именно трех составляющих для определения наличия и степени выгорания. При этом вклад факторов различен.

Выделяют три ключевых признака СЭВ. Развитию СЭВ предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, с ней не связанных, забывает о собственных нуждах, затем наступает первый признак - истощение. Истощение определяется как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются.

Вторым признаком СЭВ является личностная отстраненность. Профессионалы, испытывающие выгорание, используют отстраненность как попытку справиться с эмоциональными стрессорами на работе: перестают испытывать сострадание к клиенту, эмоционально отстраняются. В крайних проявлениях человека практически не волнует профессиональная деятельность, ни положительные обстоятельства, ни отрицательные не вызывают эмоционального отклика. Утрачивается интерес к клиенту, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно.

Третьим признаком является ощущение утраты собственной эффективности, или падение самооценки в рамках выгорания. Человек не видит перспектив в своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение от работы, утрачивается вера в свои профессиональные возможности.

Взаимовлияние факторов определяет динамику развития процесса выгорания. Авторы динамической фазовой модели "burnout" выделяют три степени и восемь фаз выгорания, отличающиеся взаимоотношением показателей по трем факторам (под значениями показателей понимается оценка баллов, набранных по субшкалам опросника MBI относительно среднестатистических величин). Предложенная модель позволяет выделить среднюю степень выгорания, при которой наблюдаются высокие показатели эмоционального истощения. До этой стадии выгорания эмоционально-энергетический "запас" противодействует нарастающей деперсонализации и редукции достижений.

Существует двухфакторный подход, согласно которому в СЭВ входят:

• эмоциональное истощение - "аффективный" фактор относится к сфере жалоб на плохое физическое самочувствие, нервное напряжение;
• деперсонализация - "установочный" фактор проявляется в изменении отношения к пациентам и к себе.

СЭВ является комбинацией физического, эмоционального и когнитивного истощения или утомления, при этом главным фактором является эмоциональное истощение. Дополнительные компоненты "burnout" являются следствием поведения (купирования стресса), ведущего к деперсонализации или собственно когнитивно-эмоциональному выгоранию, которое выражается в редуцировании персональных достижений.

В настоящее время нет единого взгляда на структуру СЭВ, но, несмотря на это, можно сказать, что он представляет собой личностную деформацию вследствие эмоционально затрудненных и напряженных отношений в системе "человек - человек". Последствия выгорания могут проявляться как в психосоматических нарушениях, так и в сугубо психологических (когнитивных, эмоциональных, мотивационно-установочных) изменениях личности. То и другое имеет непосредственное значение для социального и психосоматического здоровья личности.

Люди с СЭВ обычно имеют сочетание психопатологических, психосоматических, соматических симптомов и признаков социальной дисфункции. Наблюдается хроническая усталость, когнитивная дисфункция (нарушения памяти и внимания), нарушения сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями, личностные изменения. Возможны развитие тревожного, депрессивного расстройств, зависимостей от психоактивных веществ, суицид. Общими соматическими симптомами являются головная боль, гастроинтестинальные (диарея, синдром раздраженного желудка) и кардиоваскулярные (тахикардия, аритмия, гипертония) нарушения.

Выделяют 5 ключевых групп симптомов, характерных для СЭВ.

• Физические симптомы:
  • усталость, физическое утомление, истощение;
  • уменьшенный или увеличенный вес;
  • недостаточный сон, бессонница;
  • плохое общее состояние здоровья (в том числе по ощущениям);
  • затрудненное дыхание, одышка;
  • тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание;
  • повышение артериального давления;
  • язвы и воспалительные заболевания кожи;
  • болезни сердечно-сосудистой системы.
• Эмоциональные симптомы:
  • недостаток эмоций;
  • пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни;
  • безразличие, усталость;
  • ощущение фрустрации, беспомощности, безнадежности;
  • раздражительность, агрессивность;
  • тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться;
  • депрессия, чувство вины;
  • истерики, душевные страдания;
  • потеря идеалов, надежд или профессиональных перспектив;
  • увеличение деперсонализации, своей или других (люди становятся безликими, как манекены);
  • преобладает чувство одиночества.
• Поведенческие симптомы:
  • рабочее время больше 45 часов в неделю;
  • во время рабочего дня появляются усталость и желание прерваться, отдохнуть;
  • безразличие к еде; стол скудный, без изысков;
  • малая физическая нагрузка;
  • оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств;
  • несчастные случаи (например, падения, травмы, аварии и т.д.);
  • импульсивное эмоциональное поведение.
• Интеллектуальное состояние:
  • уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе;
  • уменьшение интереса к альтернативным подходам в решении проблем (например, в работе);
  • увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни;
  • увеличение предпочтения стандартных шаблонов, рутины, нежели творческого подхода;
  • цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям;
  • неохотное участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании);
  • формальное выполнение работы.
• Социальные симптомы:
  • нет времени или энергии для социальной активности;
  • уменьшение активности и интереса к досугу, хобби;
  • социальные контакты ограничиваются работой;
  • скудные взаимоотношения с другими людьми как дома, так и на работе;
  • ощущение изоляции, непонимания других и другими;
  • ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

В нашей стране широкое распространение получила методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко, являющаяся аналогом MBI (приложение).

Таким образом, СЭВ представляет собой закономерное сочетание симптомов нарушений в психической, соматической и социальной сферах жизни.

Особенности СЭВ у представителей некоторых профессий

Производственный (профессиональный) стресс - это многомерный феномен, выражающийся в физиологических и психологических реакциях на сложную рабочую ситуацию. Развитие стресс-реакций возможно даже в прогрессивных и хорошо управляемых организациях, так как обусловлено не только структурно-организационными особенностями, но и характером работы, личностными отношениями сотрудников, их межличностными взаимодействиями. Производственный стресс влияет на продуктивность работников, финансовую эффективность, стабильность и конкурентоспособность всей организации в целом.

Стресс, связанный с работой, - это возможная реакция организма, когда работа предъявляет к людям требования, не соответствующие уровню их знаний и навыков. Стрессовые факторы могут относиться к содержанию работы, рабочей нагрузке и месту работы, организации рабочего времени, степени участия в процессе принятия решений и возможности воздействия на этот процесс. Большинство причин стресса относятся к характеру организации работы и управления производственными процессами. Другие источники стресса могут относиться к возможности служебного роста, статусу и оплате труда, роли работников в рамках организации, межличностным взаимоотношениям, организационной культуре и неадекватной сбалансированности служебной и личной жизни.

В ходе проведенного в 2000 году опроса в 15 государствах - членах Европейского союза - 56% рабочих сообщили об очень высоких темпах работы, 60% - о жестких сроках в течение по крайней мере одной четверти их рабочего времени, 40% - о монотонности выполняемой ими работы. Свыше одной трети работающих не имеют возможности оказывать какое-либо влияние на порядок выполнения работы.

Связанные с работой стрессовые факторы способствуют развитию проблем со здоровьем. Так, 15% работающих жалуются на головную боль, 23% - на боль в области шеи и плеч, 23% - на усталость, 28% - на стресс и 33% - на боль в спине. Почти каждый десятый рабочий сообщает о том, что по отношению к нему на рабочем месте применяют тактику запугивания.

Еще одним феноменом, характерным для многих рабочих мест, является психическое насилие, причинами которого являются ухудшение межличностных отношений и организационные дисфункции. Одной из наиболее распространенных форм психического насилия на работе является "моббинг" (или "буллинг"), что создает риск для здоровья. Моббинг, как правило, означает злоупотребление властью по отношению к людям, не способным защитить себя. Почти 90% респондентов считают стресс и моббинг результатом плохой организации труда.

Данные, полученные из отдельных государств, тревожны. В Австрии 1,2 миллиона рабочих страдают от связанного с работой стресса по причине слишком сжатых сроков выполнения заданий. В Дании 8% служащих часто чувствуют себя эмоционально опустошенными. В Испании 32% рабочих определили свою работу как связанную со стрессом. В Швеции 9 из 10 служащих при выполнении своих повседневных обязанностей постоянно приходится работать в интенсивном режиме, а 40% из них работают без обеденного перерыва.

В 15 государствах - членах Европейского союза - до 2004 года стоимость стресса на работе и связанных с этим проблем с психическим здоровьем составляла в среднем около 265 млрд евро ежегодно. Исследования показывают, что только в результате стрессов, связанных с работой, частный и государственный секторы в этих странах теряют около 20 млрд евро по причине невыхода на работу и связанных с этими стрессами расходов на медицинскую помощь, не говоря уже о затратах, связанных со снижением производительности, большей текучестью кадров и сниженной способностью работников к инновациям.

В наши дни проблемы управления производственными стрессами становятся наиболее актуальными из-за быстро изменяющихся социально-экономических и политических ситуаций, увеличения нервно-психических и информационных нагрузок, диверсификации производства, постоянного роста конкурентности.

В обществе меняется отношение к работе. Теряется уверенность в стабильности социального и материального положения, в гарантированности рабочего места. Обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу. Падает рейтинг ряда социально значимых профессий: медицинских работников, учителей, врачей; растет психическое, эмоциональное напряжение, которое связано со стрессом на рабочем месте.

Среди производственных стресс-факторов можно выделить:

• физические (вибрация, шум, загрязненная атмосфера);
• физиологические (сменный график, отсутствие режима питания);
• социально-психологические (конфликт ролей и ролевая неопределенность, перегрузка или недогрузка работников, неотлаженность информационных потоков, межличностные конфликты, высокая ответственность, дефицит времени);
• структурно-организационные (организационный стресс).

Согласно концепции Г. Селье, работа в стрессовой обстановке всегда приводит к мобилизации внутренних ресурсов и может как вызвать острые нарушения, так и проявляться в виде отсроченных последствий. На протяжении первых трех лет воздействия стресс-фактора возрастает число острых состояний и реакций (психозы, инфаркты), а затем начинают преобладать хронические болезни: ишемическая болезнь сердца, депрессия, болезни почек, иммунологические заболевания и др. Количество стресс-реакций возрастает благодаря действию "принципа ускорения", когда уже развившаяся стресс-реакция приводит к изменениям в жизни и новым стрессам, и "принципа заразительности", особенно выраженного в производственных коллективах.

СЭВ рассматривается многими авторами как следствие производственных стрессов, как процесс дезадаптации к рабочему месту или профессиональным обязанностям. При этом основным предрасполагающим фактором выгорания является продолжительность и чрезмерная рабочая нагрузка в ситуациях напряженных межличностных отношений. В связи с этим СЭВ характерен для представителей коммуникативных профессий системы "человек - человек": врачей, медицинского персонала, учителей. Психологи, психиатры, психотерапевты, представители различных сервисных профессий, а также все категории руководителей-менеджеров. В контексте профессиональной деятельности негативные последствия межличностных рабочих коммуникаций обозначаются понятием "профессиональное выгорание". Выгорание имеет прямое отношение к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию специалистов, имеющих длительные межличностные коммуникации.

В результате выгорания человек теряет психическую энергию, у него развивается психосоматическая усталость (изнурение), эмоциональное истощение ("исчерпывание ресурсов"), появляется немотивированное беспокойство, тревога, раздражительность, вегетативные расстройства, снижается самооценка, утрачивается осознание смысла собственной профессиональной деятельности.

Существует тесная взаимосвязь между профессиональным выгоранием и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм по отношению к рабочим обязанностям, которые сводятся к минимуму. Психическому выгоранию в большей степени подвержены "трудоголики" - те, кто работает с высокой самоотдачей, ответственностью, установкой на постоянный рабочий процесс и нашел свое призвание в работе. Этот список может дополняться "авторитарностью", низким уровнем эмпатии. Установлена взаимосвязь выгорания с неконструктивными моделями поведения в проблемных производственных ситуациях и определенным личностным симптомокомплексом (личностными "факторами риска").

Развитие СЭВ характерно в первую очередь для профессий, где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов, пожарные). СЭВ рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте.

Имеется связь между производственными стресс-факторами и симптомами выгорания:

• между общим (суммарным) показателем выгорания и характеристиками работы (значимостью задачи, продуктивностью, намерениями поменять работу);
• между деперсонализацией и недисциплинированностью, плохими отношениями с семьей и с друзьями;
• между эмоциональным истощением и психосоматическими заболеваниями, между персональными достижениями и отношением к профессиональным обязанностям, значимостью работы и др.

Имеется единство в понимании факторов риска СЭВ для представителей различных профессий. Профессиональная специфика сказывается лишь на определенной степени стрессогенности отдельных факторов.

Приводятся факты, позволяющие отнести контингент врачей-стоматологов к группе риска. При этой деятельности может быть выделен широкий круг факторов, способствующих развитию СЭВ. У врачей-стоматологов в США отмечен высокий уровень самоубийств - в 2,5 раза выше, чем в среднем для населения. В контингенте стоматологов выявляется большое число разводов, депрессий, алкоголизма, наркоманий, психосоматических расстройств. Среди причин стресса отмечаются перегрузки в результате профессиональной деятельности, финансовые неудачи, неудовлетворительные взаимодействия в рабочем коллективе, проблемы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни, низкий авторитет профессии и отсутствие должного общественного имиджа.

Особенностям взаимодействия врача с пациентом придается особое значение. Врач-стоматолог, сидя целый рабочий день лицом к лицу с пациентом, сопереживает ему в его боли и страхе боли, а практически каждый пациент воспринимает зубоврачебную процедуру со страхом, а иногда и с отвращением, перед которыми врач беззащитен, хотя он и стремится провести все этапы лечения безболезненно. Сильное или очень сильное напряжение от контактов с пациентами испытывают около 15% стоматологов.

Стресс представляет собой безусловную проблему у 13% врачей-стоматологов. Многие отмечают эмоциональную и личностную отстраненность, констатировали, что утратили интерес к людям, ко всему происходящему на работе, что стали воспринимать пациентов лишь как объект для манипуляций. Большинство из них имеют жалобы на плохое самочувствие, чаще отмечаются нарушения сна, утомляемость, раздражительность, плохое пищеварение, периодически головокружения и сердцебиение, невозможность расслабиться после трудового дня. Многие врачи, а особенно мужчины, жалуются на высокую тревожность, чувство уныния, связанное с неудачами на работе. Среди факторов, вызывающих эмоциональное напряжение, врачами отмечены: неудовлетворительное финансовое положение, особенности взаимодействия с пациентами, конфликты и разногласия с коллегами и непосредственным руководителем, рабочие перегрузки.

Одно из первых мест по риску возникновения СЭВ занимает также профессия медицинской сестры. Условия деятельности медицинских сестер нередко становятся причиной возникновения СЭВ. Их рабочий день - это теснейшее общение с людьми, к тому же больными, требующими неусыпной заботы и внимания. Сталкиваясь в основном с негативными эмоциями, медсестра невольно и непроизвольно вовлекается в них, в силу чего начинает и сама испытывать повышенное эмоциональное напряжение. Более всего риску возникновения СЭВ подвержены лица, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. В их представлении настоящий медик - это образец профессиональной неуязвимости и совершенства. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и частной жизнью.

Выделено три типа медицинских сестер, которым грозит СЭВ: 1 тип - "педантичный"; основные характеристики этого типа: добросовестность, возведенная в абсолют; чрезмерная, болезненная аккуратность, стремление в любом деле добиться образцового порядка (пусть и в ущерб себе); 2 тип - "демонстративный"; люди этого типа стремятся первенствовать во всем, всегда быть на виду; им свойственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы; 3 тип - "эмотивный"; впечатлительные и чувствительные люди; их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, с саморазрушением.

В исследовании, проведенном у психиатрических медицинских сестер, выявлено, что СЭВ проявляется неадекватным реагированием на пациентов и своих коллег, отсутствием эмоциональной вовлеченности, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь.

Профессиональная деятельность работников сферы психического здоровья несет потенциальную угрозу развития СЭВ. Личностные черты эмоциональной неустойчивости, конформности, робости, подозрительности, склонности к чувству вины, консерватизма, импульсивности, напряженности, интраверсии имеют значение в формировании СЭВ. В картине синдрома у работников сферы психического здоровья преобладают симптомы фазы "резистенции". Это проявляется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности при контакте с клиентами, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь. Также достаточно выражено переживание психотравмирующих обстоятельств (фаза "напряжение"), что проявляется ощущением физических и психологических перегрузок, напряжения на работе, наличием конфликтов с начальством, коллегами, пациентами.

Деятельность психотерапевта является публичной, подразумевает необходимость работать с большим количеством людей и предполагает оказание услуг клиентам. Причем последние отличаются от лиц основной популяции населения психической неуравновешенностью и девиантным поведением в той или иной форме.

Среди психотерапевтов и психологов-консультантов СЭВ подвержены люди с низким уровнем профессиональной защищенности, например отсутствие профессионального образования и систематического повышения квалификации, невозможность участия или нерегулярное участие в балинтовских и супервизорских группах, молодой возраст, отсутствие жизненного опыта и опыта практической работы. Провоцировать СЭВ могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого или пациента).

Обычно в повседневной практике отношение пациента к психотерапевту невольно подчеркнуто уважительное, похожее на то, что может иметь место в отношениях к старшим и опытным. Но часто пациенты с личностными расстройствами способны вызвать у окружающих, в том числе и у терапевта, невольное чувство неприязни и возмущения своим поведением. Но терапевт обязан оказывать лечебную помощь пациентам независимо от моральных качеств последних. Врач принужден лечить всех обращающихся, даже если они преступники или совершили предосудительные поступки, и не вправе размышлять о праве этих лиц на медицинскую и психотерапевтическую помощь.

Обращение с такими людьми сопряжено с трудностями и требует душевных сил, а также специальных навыков. В понятие душевных сил, которыми должен обладать психотерапевт, входит терпеливость, высокая психическая толерантность. В данном случае речь идет о психической дефензивности, способности переносить необычное поведение собеседника без выраженного волнения, способности достичь уровня дистресса и психического напряжения. Подобные навыки относятся к навыкам донорства или, другими словами, навыкам делать добро.

В лечебной ситуации врач использует интрапунитивный тип реагирования, при котором реакция на внешнее воздействие ограничивается поиском внутренних причин и ответов на происходящее. Врач стремится эмпатически проникнуть в переживания пациента и понять, какие же чувства и мысли возникают у него при определенных условиях. Этот навык предлагается усвоить пациентам. Рефлексия и самоанализ являются основными механизмами, используемыми при психотерапии. Психотерапевт старается вызвать симпатию пациента. Быть "своим парнем" для них. Он ведет себя так ради достижения терапевтического контакта. Подобное "растворение" терапевта в интересах пациента приводит к самоотречению, притуплению чувства собственного достоинства, самоуважения и всепрощению. Постоянная сосредоточенность на собственных переживаниях, склонность к эмпатическому вчувствованию в переживания собеседника делают состояние терапевта похожим на измененное, суженное сознание. Психотерапевт вынужден находиться все время в состоянии депривации. Длительное общение с больным создает впечатление, что больные люди, обращающиеся за помощью, составляют вообще единственное окружение терапевта. Кажется, что обычные, здоровые люди вообще не попадают в поле зрения и круг общения психотерапевта.

Из-за отсроченности во времени эффекта от психотерапии возникает впечатление, что она вообще неэффективна и усилия терапевта бесполезны. У некоторых терапевтов появляется низкая самооценка, они начинают себя считать чуть ли не шарлатанами. Такое положение сначала подсознательно, а потом и осознанно подавляет терапевта. Снижаются настроение, работоспособность, появляется психический дискомфорт. С другой стороны, профессиональная деформация сопровождается безразличием к чужому горю, холодной бесстрастной оценкой психологического состояния и социального положения пациента. На каком-то этапе профессиональной деятельности у терапевта появляются мысли оставить работу и сменить специальность. Сначала в ситуации профессиональной неудачи, а затем все настойчивее и вне связи с результатами работы. Из ежедневной практики общения психотерапевта с больными складывается рисунок поведения по отношению к окружающим.

Другие категории медицинских работников, особенно осуществляющих уход за тяжелыми пациентами с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, работающих в реанимационных и ожоговых отделениях, также подвержены формированию СЭВ.

Сотрудники профессионально "тяжелых" отделений постоянно испытывают состояние хронического стресса, связанное с негативными психическими переживаниями, интенсивными межличностными взаимодействиями, напряженностью, сложностью труда и т.п. Постепенно формирующийся в результате СЭВ снижает качество организации медицинской помощи, порождает негативное и даже циничное отношение к пациентам, психическую и физическую усталость и безразличие к работе.

Профессия социального работника, независимо от разновидности выполняемой работы, относится к группе профессий с повышенной моральной ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей, групп населения и общества в целом. Постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает социальный работник в процессе сложного социального взаимодействия с клиентом, постоянное проникновение в суть социальных проблем клиента, личная незащищенность и другие морально-психологические факторы оказывают негативное влияние на здоровье социального работника. Социальная работа отнесена к профессиям, требующим большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеющим весьма неопределенные критерии успеха. Социальным работникам, по роду деятельности вовлеченным в длительное напряженное общение с другими людьми, свойственен СЭВ.

Формирование СЭВ в профессиональной деятельности социального работника может быть связано с такими факторами, как ситуации изменения или утраты социального статуса; ситуации риска; ситуации с экстремальными условиями, неопределенные ситуации. Характерными для данных ситуаций являются перегрузки - слишком много клиентов, много требований, избыток информации. При увеличении перегрузок социальные работники начинают неосознанно стремиться к уменьшению контакта - меньше личностно вовлекаются во взаимодействие, чаще прибегают к формальным правилам и ритуалам, используют более безличные формы работы. Риск возникновения СЭВ у специалистов по социальной работе может увеличиваться в следующих ситуациях: вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания, работа с "немотивированными" клиентами, постоянно сопротивляющимися усилиям помочь им; нехватка условий для самовыражения на работе; напряженность и конфликтность в профессиональной среде; неудовлетворенность профессией, которая основана на осознании неправильности ее выбора.

В социальной работе у молодых специалистов выше риск развития СЭВ. Этот факт объясняется тем, что у специалиста в зрелом возрасте уже пройден этап профессионального становления и адаптации к профессии, определены конкретные профессиональные цели, сформированы профессиональные интересы, выработаны механизмы профессионального самосохранения.

Педагогическая профессия - одна из тех, которая в большой степени подвержена влиянию СЭВ. Это связано с тем, что профессиональный труд педагога вообще и преподавателя высшей школы в частности отличает очень высокая эмоциональная загруженность. Известно большое количество эмоциогенных факторов, как объективных, так и субъективных, которые оказывают негативное воздействие на труд педагога, вызывая сильное эмоциональное напряжение и стресс. Также профессия педагога является одной из профессий альтруистического типа, что повышает вероятность возникновения психического выгорания.

Эмоциогенные факторы вызывают нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к педагогическим кризам, истощению и выгоранию. Результатом этих процессов являются физические симптомы - астенизация, частые головные боли и бессонница. Кроме этого, возникают психологические и поведенческие симптомы - чувство скуки, снижение энтузиазма, обида, неуверенность, раздражительность, неспособность принимать решения. Следствие этого - снижение эффективности профессиональной деятельности педагога. Нарастающее чувство неудовлетворенности профессией ведет к снижению уровня квалификации и обусловливает развитие процесса психического выгорания педагога. Все эти явления часто возникают при одних и тех же условиях - при сверхоптимальной мотивации в фрустрирующей ситуации - и приводят к ухудшению или полной дезорганизации деятельности.

Среди многих особенностей и трудностей преподавательской и педагогической работы зачастую выделяют ее высокую психическую напряженность. Более того, способность к переживанию и сопереживанию признается одним из профессионально важных качеств учителя и воспитателя. Все эти особенности могут способствовать формированию СЭВ.

К категории работников, подверженных риску развития профессиональной деформации, относятся и сотрудники уголовно-исполнительной системы. Этому способствует множество физиологических, психологических, экономических и социальных факторов. Так, решение профессиональных задач требует от служащих пенитенциарных учреждений интенсивного общения и умения строить свои взаимоотношения с осужденными и коллегами. Интенсивное общение в рамках трудовой деятельности повышает вероятность возникновения СЭВ. Имеются указания на существование проявлений данного синдрома в профессиональной среде сотрудников уголовно-исполнительной системы, непосредственно общающихся с осужденными. К факторам, способствующим развитию СЭВ, помимо трех основных (личностные, ролевые и организационные), относятся дополнительные, характерные для пенитенциарной службы факторы, такие как неудовлетворенность материальных потребностей и потребностей в самоактуализации, снижение смысложизненных представлений, низкий статус в профессиональной группе и др.

СЭВ подвержены и сотрудники правоохранительных органов, особенно те, кто постоянно находится на передовой линии борьбы с преступностью. Это постовые, участковые, оперативные работники, сотрудники охранных ведомств. У этой группы постоянное психологическое и физиологическое напряжение и даже перенапряжение естественным и закономерным образом приводят к невротизации. Головные боли и стремление "снять стресс алкоголем" - это частые явления. Аналогичные психологические проблемы наблюдаются и у западных полицейских, которые, однако, компенсируются относительно высокой зарплатой и гораздо более высокой социальной защищенностью.

Таким образом, СЭВ у представителей различных профессий имеет некоторые особенности, связанные со спецификой профессиональной деятельности.

Принципы лечения и профилактики синдрома эмоционального выгорания

Профилактические и лечебные меры при синдроме эмоционального выгорания во многом схожи: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при терапии уже развившегося.

Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны быть направлены на снятие действия стрессора - снятие рабочего напряжения, повышение профессиональной мотивации, выравнивание баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением. При появлении и развитии признаков СЭВ у кого-либо из специалистов представляется необходимым обратить внимание на улучшение условий труда (организационный уровень), характер складывающихся взаимоотношений в коллективе (межличностный уровень), личностные реакции и заболеваемость (индивидуальный уровень).

Большая роль в борьбе с СЭВ принадлежит прежде всего самому работнику. Соблюдая перечисленные ниже рекомендации, сотрудник не только сможет предотвратить возникновение СЭВ, но и достичь снижения степени его выраженности.

• Определение краткосрочных и долгосрочных целей. Это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что человек находится на правильном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию. Достижение краткосрочных целей - успех, который повышает степень самовоспитания.
• Использование тайм-аутов. Для обеспечения психического и физического благополучия очень важны тайм-ауты, то есть отдых от работы и других нагрузок. Иногда необходимо "убежать" от жизненных проблем и развлечься, нужно найти занятие, которое было бы увлекательным и приятным.
• Овладение умениями и навыками саморегуляции. Овладение такими психологическими умениями и навыками, как релаксация, идеомоторные акты, определение целей и положительная внутренняя речь, способствует снижению уровня стресса, ведущего к выгоранию. Например, определение реальных целей помогает сбалансировать профессиональную деятельность и личную жизнь.
• Профессиональное развитие и самосовершенствование. Одним из способов предохранения от СЭВ является обмен профессиональной информацией с представителями других служб. Сотрудничество дает ощущение более широкого мира, чем тот, который существует внутри отдельного коллектива. Для этого существуют различные курсы повышения квалификации, всевозможные профессиональные, неформальные объединения, конференции, где встречаются люди с опытом, работающие в других системах, где можно поговорить, в том числе и на отвлеченные темы.
• Избегание ненужной конкуренции. В жизни очень много ситуаций, когда мы не можем избежать конкуренции. Но слишком уж большое стремление к успеху в бизнесе создает тревогу, делает человека излишне агрессивным, что способствует, в свою очередь, возникновению СЭВ.
• Эмоциональное общение. Когда человек анализирует свои чувства и делится ими с другими, вероятность выгорания значительно снижается или этот процесс не так явно выражен. Поэтому рекомендуется, чтобы сотрудники в сложных рабочих ситуациях обменивались мнениями с коллегами и искали у них профессиональной поддержки. Если работник делится своими отрицательными эмоциями с коллегами, те могут найти для него разумное решение возникшей у него проблемы.
• Поддержание хорошей физической формы. Между телом и разумом существует тесная связь. Хронический стресс воздействует на человека, поэтому очень важно поддерживать хорошую физическую форму с помощью физических упражнений и рациональной диеты. Неправильное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком, уменьшение или чрезмерное повышение массы тела усугубляют проявление СЭВ.

Чтобы избежать синдрома эмоционального выгорания, необходимо следовать следующим правилам:

• стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки;
• учиться переключаться с одного вида деятельности на другой;
• проще относиться к конфликтам на работе;
• не пытаться всегда и во всем быть лучшими.

Психологическая работа по устранению СЭВ должна включать три основных направления.

Первое направление должно быть нацелено на снятие у сотрудников стрессовых состояний, возникающих в связи с напряженной деятельностью, формирование навыков саморегуляции, обучение техникам расслабления и контроля собственного физического и психического состояния, повышение стрессоустойчивости.

Второе направление - развитие навыков вербального и невербального общения, которые необходимы для налаживания благоприятных взаимоотношений с коллегами и руководством. Этому может способствовать проведение с сотрудниками групповых тренинговых занятий по развитию коммуникативных навыков.

Третье направление - нивелирование негативного влияния ряда профессиональных и личностных факторов, способствующих СЭВ. Необходима работа по развитию у сотрудников умений разрешать конфликтные ситуации и находить конструктивные решения; способности достигать поставленных целей и пересматривать систему ценностей и мотивов, препятствующих профессиональному и личностному самосовершенствованию и др. Для этого могут быть использованы разного рода тренинги, например тренинги по обретению уверенности в себе, самораскрытию, личностному росту, способности к принятию решений и т.п.

Одним из путей профилактики СЭВ является включение в обязанности психолога в учреждении работы с персоналом по профилактике, выявлению и коррекции симптомов синдрома (анкетирование, тренинги, беседы). Руководители учреждений могут нейтрализовать угрозу СЭВ путем разнообразия видов деятельности (в рамках профессиональных обязанностей сотрудника).

При СЭВ наиболее часто применяются групповые формы работы, среди которых можно отметить проведение дебрифинга. В ходе занятий осуществляется анализ эго-состояний личности (Заботливый Родитель, Критикующий Родитель, Взрослый, Естественный Ребенок, Адаптивный Ребенок), драйверного поведения и ранних детских решений. После обобщения информации каждому участнику предлагается определиться с его контрактом, вернуться к первоначальному. Также проводятся медитации, тренинги для вырабатывания уверенного поведения, ассертивности. Дебрифинг проводится сразу после события, которое явилось сильным стрессором.

Достаточно часто применяются занятия балинтовских групп. Акцент в их работе делается на различных особенностях терапевтических взаимоотношений, реакциях, трудностях, неудачах, которые консультанты или психотерапевты сами выносят на обсуждение. Группа профессионалов численностью 8-12 человек встречается несколько раз в месяц (продолжительность встречи 1,5-2 часа) на протяжении нескольких лет. Ведущими являются психологи и психотерапевты (1-2 чел.). Стиль ведения занятий недирективный. На групповых занятиях можно поделиться своими мыслями и чувствами, пришедшими в голову фантазиями, не имеющими, на первый взгляд, никакой рациональной связи с предметом изложения. Делается акцент на эмоциональном воздействии пациента на врача. Занятия в балинтовских группах позволяют участникам прояснить стереотипы действий, препятствующие решению проблем, устанавливать более эффективные взаимоотношения с пациентами. В работе семинара могут использоваться ролевые игры, элементы психодрамы, приемы эмпатического слушания, невербальной коммуникации и др.

Профилактикой СЭВ является правильная организация профессиональной деятельности. При приеме на работу сотрудника руководитель должен рассматривать его как ценный ресурс для реализации задач организации. Особенности профессии, эмоциональная включенность и СЭВ требуют определенных условий организации. Это наличие наставничества, проведение дебрифингов, повышение квалификации. Индивидуальное консультирование по вопросам профессиональной деятельности (например, профориентация). Профессионалы, которые занимаются психотерапией, консультированием, должны иметь иные условия на работе, которые учитывали бы особенности профессии.

В профилактических целях может быть использовано адекватное информирование представителей коммуникативных профессий о ранних признаках выгорания и факторах риска. Могут использоваться основные приемы самовоздействия, формирования психической толерантности, позволяющие создать психологический образ, отличающийся дефензивностью. Многие из приемов могут быть использованы в профилактике синдрома эмоционального выгорания и для представителей других профессий.

Способы построения эффективного взаимоотношения с пациентом и повышения навыков дефензивности можно разделить на группы:

• самопознание и психофизическая тренировка;
• средства внутреннего настроя;
• межличностные средства.

Самопознание складывается из изучения собственных типичных реакций на слова, поступки, ситуации, род деятельности, в том числе с использованием психологических тестов. Предполагается составление терапевтом реестра собственных типичных реакций.

Психотерапевтическая атмосфера должна поддерживаться не только словами терапевта, но и его внутренним настроем. Средства внутреннего настроя используются с целью повышения дефензивности.

Данный вид приемов основан на моделировании конкретной ситуации с целью построения своего поведения в нужном направлении и формирования у собеседника нужной реакции, а именно той, которая необходима в подобной ситуации. Как известно, внутренний настрой обычно отражается в облике и поведении, хорошо распознается и читается окружающими. Поэтому бывает вполне достаточно только подумать о чем-то, как это находит внешнее воплощение в облике и поведении человека. И наоборот, человек, пытающийся скрыть что-то от окружающих, принужден прежде внутренне убедить себя и вообразить иную ситуацию, нежели та, что он скрывает.

Работая в указанном направлении, психотерапевт не просто вспоминает об указанных чувствах и настрое, но старается живо представить себе, как они отражаются в поведении, внешнем облике и на взаимных отношениях. Затруднения в осуществлении эйдетических представлений или получении соответствующего эмоционального настроя при совершенстве эйдетических навыков восполняются использованием техник НЛП. К техническим средствам вхождения в образ относятся: эйдетические, невербальные самовнушения; использование приемов НЛП для успешного вхождения в роль; вербальное, мысленное проговаривание про себя необходимого настроя.

Рекомендации по профилактике синдрома эмоционального выгорания у психотерапевтов следующие.

Утверждения для внутреннего настроя:

• не бояться допустить ошибку в работе;
• ставить достижимые психотерапевтические цели;
• избавиться от опасения быть обиженным пациентами;
• не принимать на свой счет выпады пациента;
• отрицать конфликт с пациентом;
• уменьшить масштаб собственных и обсуждаемых переживаний;
• не допускать в собственном облике черт сибарита и сноба;
• отказаться от идей собственной значимости;
• рассматривать идеи самоумаления;
• избегать чрезмерных эмоций;
• быть сдержанным в словах и чувствах;
• настроиться на молчаливую серьезность;
• быть незаметным в группе больных;
• придерживаться скромности во внешности;
• вызвать симпатию пациента;
• произвести приятное впечатление;
• снискать любовь и уважение;
• отказаться от проявления сексуального интереса;
• проявлять добродушие;
• стремиться быть полезным;
• настраиваться на выполнение психотерапевтической миссии;
• настраиваться на достижение у данного пациента качественных изменений.

Межличностные средства:

• лишать пациентов возможности совершить неблаговидный поступок;
• демонстрировать интерес к пациенту;
• не относиться к нему как к "испорченной машине";
• воспринимать пациента таким, каков он есть;
• оказывать эмоциональную поддержку пациенту;
• демонстрировать уважение к пациенту;
• помогать пациенту почувствовать собственную значимость;
• быть хорошим слушателем;
• оказывать молчаливую поддержку;
• обращаться к пациенту в уважительной и доверительной форме;
• избегать споров с пациентами;
• стремиться убедить собеседника.

На сеансе групповой психотерапии:

• не предъявлять себя присутствующим;
• больше времени давать пациентам для высказываний;
• поочередно заострять внимание на отдельных участниках сеанса;
• поддерживать атмосферу оптимизма;
• демонстрировать собственный альтруизм;
• придерживаться технологии "психологического донорства".

Данные рекомендации вполне могут быть полезны и представителям других "помогающих" профессий.

В подкрепление важности СЭВ редакция сочла необходимым опубликовать статью о терапии стресса, рекомендованной англичанами.