Проблема невропатической боли в практике врача-невролога

Большинство практикующих врачей-неврологов и пациентов сходятся во мнении, что из всех видов боли невропатическая боль остается одним из сложнейших для лечения болевых синдромов. Цель лечения заключается в том, чтобы максимально обуздать боль и не дать ей осложнить жизнь человека. Выработка той или иной наиболее действенной терапевтической стратегии требует времени, значительных усилий, сознания того, что абсолютного избавления от невропатической боли достичь почти невозможно.

Термином "невропатическая боль" обозначают боль, возникающую в результате повреждения или функционального изменения структур собственно нервной системы (периферический нерв, корешок, задний рог и проводники спинного мозга, ствол, таламус и кора больших полушарий головного мозга). Патофизиологической основой невропатической боли является гипервозбудимость нейронов, возникающая вследствие пластических изменений в них. При этом в патологический процесс вовлекаются все структуры, имеющие отношение как к проведению и восприятию, так и к модуляции боли.

Каждый тип невропатической боли отражает вовлечение в патологический процесс различных структур ноцицептивной системы, обусловленное разными патофизиологическими механизмами. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются дискутабельными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома. К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию "спящих" ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; генерацию патологических импульсов регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Вторые (центральные) механизмы включают в себя: нарушение пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов задних рогов спинного мозга; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов, а также нарушение нисходящих тормозных влияний.

Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы может быть подразделена на два типа: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая (или деафферентационная) боль описывается пациентами как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающаяся, колющая, пронзающая или стреляющая). Дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным вовлечением С-волокон (обусловливает нарушения поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще-давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации. Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль возникает при компрессии спинномозговых корешков, туннельных синдромах и связана, по-видимому, с дисфункцией Аd-волокон.

Невропатическая боль того или другого типа редко встречается в чистом виде. При большинстве периферических невропатий имеются признаки как дизестетической, так и трункальной боли.

Невропатическая дизестезическая боль представлена двумя основными видами: спонтанной (стимулонезависимой) и вызванной (стимулозависимой). В свою очередь, спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль, как правило, стреляющая, дергающая, подобная чувству прохождения электрического тока, возникает за счет генерации эктопических разрядов С-афферентных волокон. Симпатически поддерживаемая боль, как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения, возникает за счет увеличения количества α-адренорецепторов на мембранах С-афферентных волокон и прорастания симпатических волокон в узел заднего корешка.

Вызванная гипералгезия подразделяется на первичную и вторичную. Первичная гипералгезия (тепловая, химическая) привязана к месту повреждения тканей. Вторичная гипералгезия топически не связана с местом видимого повреждения тканей и подразделяется на механическую и холодовую.

Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными как жгучая боль. Возможно, холодовая гипералгезия возникает при дисфункции миелинизированных Аb-волокон и, следовательно, является аналогом аллодинии.

Наиболее частыми патологическими состояниями, при которых возникает невропатическая боль, являются:

• сахарный диабет (дистальная сенсорная полиневропатия, мононевропатии, проксимальная моторная невропатия, синдром Элленберга);
• паранеопластические полиневропатии;
• ВИЧ-ассоциированные невропатии (дистальная симметричная полиневропатия, мультифокальные мононевропатии, острые люмбосакральные радикулопатии);
• инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, герпетический ганглионит, поздние осложнения нейроборрелиоза - сенсорные полирадикулоневропатии);
• алиментарные невропатии (синдром бери-бери, синдром Страчана);
• алкоголизм (дистальная сенсомоторная и острая моторно-сенсорная полиневропатии);
• тоннельные невропатии;
• компрессионно-ишемические миелопатии;
• радикулопатии и плексопатии;
• острые нарушения мозгового кровообращения (центральные и таламические боли).

В лечении неврологических болевых синдромов приоритетным является немедленное купирование боли. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации болевого синдрома и лучше общий прогноз. Однако лечение невропатической боли представляет крайне сложную задачу. Существенные различия в причинах возникновения и механизмах развития неврогенных болевых синдромов, а также разнообразие клинических проявлений создают значительную проблему. Некоторые авторы (T.S. Jensen, H.S. Smith, C.N. Sang) предлагают использовать индивидуальный подход, основанный на связи клинических симптомов и патофизиологических механизмов их возникновения.

Нестероидные противовоспалительные препараты традиционно используются для лечения невропатических болевых синдромов, особенно эффективны препараты этой группы в отношении трункальных (глубоких ноющих и ломящих) болей и статической гипералгезии. Ряд нежелательных побочных эффектов (повышение гликемии, ульцерогенное действие и т.п.) значительно снижается при использовании ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа, при этом анальгетическая эффективность этих препаратов остается по-прежнему высокой. Оправданно также применение комбинированных препаратов, имеющих в составе спазмолитики, поскольку часто как при острых, так и при хронических болевых синдромах образуется порочный круг "боль-спазм-боль". Например, Спазган представляет собой комбинацию анальгетика и двух спазмолитиков разного действия. Метамизол натрия (производное пиразолона) оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие, питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мышечную ткань (папавериноподобное действие), фенпивериния бромид - М-холиноблокирующим действием, оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру. Таким образом, в препарате сочетаются анальгезирующие и спазмолитические свойства, что обусловливает взаимное усиление фармакологического действия его компонентов, приводящее к уменьшению выраженности боли, расслаблению гладких мышц внутренних органов. Комбинированные препараты такого типа применяют как для устранения болевого синдрома, связанного со спазмом гладких мышц (почечная колика, дискинезии желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром, хронический колит и др.), так и для купирования боли при артралгиях, миалгиях, невралгиях и ишиалгиях.

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. Они обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей как у пациентов с депрессией, так и без нее, хотя у больных с ассоциированной депрессией их эффективность оказалась выше. Точный механизм воздействия трициклических антидепрессантов на болевой синдром до конца не ясен, но возможно, он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы. К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых пациентов (особенно пожилых) ограничивает использование этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не сопровождается столь выраженным анальгетическим эффектом, как применение трициклических антидепрессантов, хотя побочные эффекты у этой группы препаратов выражены слабее.

Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискутабельной. Несмотря на то что эффективность этих препаратов была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов. Опиоиды блокируют кальцийзависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов спинного мозга за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации по нисходящим и сегментарным ГАМКергическим и глицинергическим ингибиторным нейронам. Тормозные ГАМКергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога. Таким образом, при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей.

В этой связи особый интерес представляют ненаркотические аналоги анальгетиков центрального действия, к которым относят трамадол и декстропропоксифен, а также комбинированные препараты, например Спазмо-Проксивон. В состав Спазмо-Проксивона входит декстропропоксифена гидрохлорид, анальгетик и антипиретик парацетамол и дицикломина гидрохлорид, угнетающий синаптическую передачу в проводящих полисинаптических путях спинного мозга и устраняющий спастические сокращения гладких мышц. Благодаря такому комплексному влиянию Спазмо-Проксивон обеспечивает спазмолитический, анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты, что выгодно отличает его от других препаратов, применяющихся в лечении невропатической боли.

Индивидуальная патогенетически обоснованная терапия невропатической боли является залогом успешного результата. Лечение неврогенных болевых синдромов должно основываться на понимании патофизиологических механизмов их возникновения и понимания механизма действия различных анальгетиков для наиболее эффективного лечения.