Между мифом и реальностью (возможность компромисса в организации помощи больным с инсультом)

Т.Н. КАЛИЩУК-СЛОБОДИН, Ю.И. ГОЛОВЧЕНКО, А.В. КЛИМЕНКО, Н.И. САМОСЮК, И.В. КУРОЧКИН, Е.М. ГУРМАК, М.С. БРОВЧЕНКО, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Кафедра неврологии № 1; Киевская городская клиническая больница № 9, № 18

Объективный миф - это идеальный Stroke Unit, о котором приятно говорить и любопытно слушать, а реальность - это конкретное неврологическое отделение с недостаточным оснащением или без такового, где инсультный больной - один из многих. Работая в системе последипломного образования, обсуждая с врачами вопросы лечения ишемического инсульта, нередко мы приходим в недоумение, почему при высокой доступности и достаточном количестве информации об опыте организации помощи инсультным больным в европейских странах, США, Канаде, наряду с немногочисленными прогрессивными отделениями и вновь организованными центрами, созданными специально для лечения больных с острым мозговым нарушением кровообращения, к сожалению, большинство неврологических отделений в нашей стране использует исключительно устаревший опыт 80–90-х годов, ссылаясь на то, что новые рекомендации не применимы в наших условиях, (когда МРТ и КТ во многих медицинских учреждениях считаются роскошью). Безусловно, возможности отечественной медицины невероятно ограничены и не отвечают современным требованиям. Однако из хорошо проверенных и на фактах и цифрах доказавших свои преимущества рекомендаций можно извлечь пользу, адаптируя их к нашей, увы, печальной действительности. Несмотря на появление в наших медицинских изданиях еще в 2003 году рекомендаций Европейской инициативной группы по ведению инсульта, по-прежнему сохраняется недопустимая тактика ведения больного с ишемическим инсультом (ИИ) на дому под наблюдением участкового терапевта или семейного врача, по-прежнему популярны снижение артериального давления в острейшем периоде ИИ в стремлении к его нормальным показателям, бесконтрольное назначение мочегонных средств с целью предотвратить отек мозга или введение глюкозы и жидкости в большом количестве, назначение антикоагулянтов всем без исключения больным с инфарктом мозга, ограничение мобилизации больного на протяжении как минимум двух недель. Как ни печально и в то же время странно, но это факты из повседневной работы наших коллег-неврологов. Именно эти бесстрастные наблюдения подтолкнули нас к попытке достигнуть возможного компромисса между преимуществами внедрения в практику современных достижений инсультологии касательно лечения больных с ИИ и возможностями нашего здравоохранения.

Один из основополагающих факторов, определяющих успех лечения, - ранняя госпитализация больных с инсультом в специализированный блок (Stroke Unit), который может представлять собой палату в структуре неврологического отделения. Его минимальное оснащение должно обеспечивать:

• постоянный пульсоксиметрический мониторинг (насыщение гемоглобина кислородом);
• мониторинг АД;
• мониторинг ЭКГ;
• доступность дыхательной поддержки;
• возможность определения гликемии, гематокрита, коагулограммы.

В штате инсультного блока обязательны невролог, реаниматолог, специально обученные медсестры для круглосуточного наблюдения за больным и оказания ему помощи; нейрохирург, кардиолог, реабилитолог могут вызываться по необходимости, но в любое время.

При стабилизации витальных функций и отсутствии осложнений инсульта больной может быть переведен в реабилитационное отделение или палату, штат которого должен включать невролога, логопеда, специалиста ЛФК, специально обученных медсестер, по возможности - эрготерапевта. Задача реабилитации заключается в нормализации мышечного тонуса, обучении правильному поддержанию равновесия тела, разработке наиболее безопасного способа передвижения и наиболее эффективных навыков самообслуживания.

Самое главное - не отделять неотложную помощь при инсульте и лечение в остром периоде от реабилитации, а разрабатывать ее стратегию и начинать ее, как и вторичную профилактику инсульта, сразу после поступления больного.

Сейчас усилиями заведующих некоторых неврологических отделений (далеко не в крупных городах Украины) уже созданы и создаются такие блоки.

При круглосуточной доступности КТ и МРТ в таком стационаре становится возможным проведение тромболизиса. И казалось бы, в условиях крупных городов давно можно было бы работать, используя опыт западных коллег, но существует еще одна проблема, уже не связанная с оснащением отделений: доставка больного в 3-часовой промежуток от начала инсульта - главное условие для тромболизиса. А ведь можно было бы организовать работу скорой помощи (СП), чтобы доставлять больных, длительность наличия симптомов заболевания у которых укладывается в необходимый промежуток времени, в специально организованные, хорошо оснащенные и круглосуточно работающие центры (их может быть несколько в крупных городах или районных центрах). Организация такой работы - плод энтузиазма местных руководителей здравоохранения. В данном случае на бригаду СП ложится ответственность за своевременную ориентацию: какого больного куда транспортировать, чтобы не упустить шанс получить эффект восстановления функций с помощью тромболитической терапии.

В инсультном блоке с минимальным оснащением можно проводить все мероприятия базисной терапии с высокой эффективностью исходов ИИ, ориентируясь на разработанный протокол лечебных мероприятий, который отнюдь не исключает индивидуальный творческий подход к пациенту, а, напротив, в критической ситуации позволяет использовать оптимальный, обоснованный арсенал лечебных мероприятий без лишних назначений, которые могут только ухудшить состояние больного. Здесь важно соблюдать принцип: любое назначение - это адекватный ответ на конкретные показатели состояния больного. Первая задача врача при поступлении больного с инсультом - оценка и коррекция нарушений жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности), профилактика и лечение осложнений инсульта с параллельным подключением специфического для ИИ лечения.

• Пульсоксиметрический мониторинг - важная составляющая неотложной терапии больных с инсультом, т.к. гипоксия и гиперкапния, вызывающие сосудистую дилатацию, могут способствовать повышению внутричерепного давления. Больным с гипоксией необходимо назначить оксигенотерапию (2–4 л кислорода в минуту через назогастральную канюлю (для поддержания насыщения гемоглобина кислородом больше 95 %), бронхолитические смеси. При нормальных уровнях насыщения гемоглобина кислородом необходимости в ингаляции кислорода нет.

При нарушении проходимости дыхательных путей - эндотрахеальная интубация.

У больных с дисфагией устанавливается оро- или назогастральный зонд.

• ЭКГ позволит исключить, с одной стороны, клинически «немой» инфаркт миокарда или аритмию, которые могут быть источником эмболизации и формирования ИИ, а с другой - поражение сердца как осложнение цереброваскулярной катастрофы. Если на начальной ЭКГ нет изменений и отсутствует кардиальная патология в анамнезе (например, аритмии), нет необходимости в мониторинге.

При изменении на ЭКГ (аритмии, подъем сегмента ST; продление интервала QT; изменение зубцов Т и др.) проводят ЭКГ-мониторинг в течение 24–48 часов и соответствующее лечение совместно с кардиологом.

• Повышение АД при ишемическом инсульте может быть компенсаторной реакцией для поддержания адекватной церебральной перфузии, которая при нарушении механизмов ауторегуляции мозгового кровотока вследствие инсульта напрямую зависит от уровня системного АД.

АД может самостоятельно нормализоваться:

• при адекватном лечении отека мозга, которое включает:
  • поднятие головного конца кровати на 20–30°;
  • гипервентиляцию;
  • осмодиуретики: маннитол 15% внутривенно в первоначальной дозе 0,5–1,5 г/кг в течение 20 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4–6 часов с той же скоростью в течение не более 3–4 суток из-за опасности развития гиперосмолярности (при превышении уровня осмолярности более 320 мосм/л для ее предотвращения - возмещение потерь жидкости); при отсутствии маннитола - глицерин в тех же дозировках перорально каждые 4–6 часов;
  • фуросемид 5–20 мг каждые 2–8 часов в/в;
  • 10% NaCl по 100 мл 2–3 р. в день;
  • 25% раствор альбумина;
• после купирования болевого синдрома (седация, бензодиазепины, тиопентал натрия);
• при нормализации температуры тела (магния сульфат 4–6 г болюсно, затем 1–3 г в час; парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные препараты; нейровегетативная блокада);
• при купировании возбуждения (фентанил 50–100 мкг, тиопентал натрия 100–200 мг; для продолжительной седации - тиопентал натрия болюсно 0,75–1,5 мг/кг и инфузионно 2–3 мг/кг в час, диазепам, дроперидол болюсно 0,01–0,1 мг/кг);
• при опорожнении мочевого пузыря.

Показаниями для неотложного снижения АД являются декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, острая гипертензивная энцефалопатия, острый отек легких, расслоение аорты, а также систолическое давление выше 220 мм рт.ст. и диастолическое выше 120 мм рт.ст.

Рекомендуемые целевые уровни АД для пациентов:

• с АГ в анамнезе - 180/100–105 мм рт.ст;
• без предшествующей АГ - 160–180 / 90–100 мм рт.ст.

Снижать давление следует осторожно: не более чем на 15–20 % на протяжении первых 24 часов после инсульта, и желательно препаратами, которые больной принимал до инсульта. Рекомендуемые гипотензивные препараты короткого действия - каптоприл per os 6,25–12,5 мг, эналаприл - 10–20 мг, при необходимости парентерального введения - клонидин 0,05–0,15 мг (0,5–1,5 мл 0,01% раствора за 3–4 мин), лабеталол 10–20 мг каждые 10–20 мин; при высоком (более 140 мм рт.ст.) диастолическом давлении - нитроглицерин 5–100 мкг/кг/мин, натрия нитропруссид 0,25–10 мкг/кг/мин под постоянным мониторингом АД.

При артериальной гипотензии в остром периоде - исключение ишемии миокарда или аритмий. При неэффективности восполнения объема физраствором NaCl и устранения аритмий - введение дофамина.

С 7–14-го дня всем больным с ОИИ назначается антигипертензивная терапия, причем только после исследования степени стеноза магистральных артерий шеи.

В течение года после инсульта рекомендуется:

• целевой уровень АД - 130/80 мм рт.ст.;
• при отсутствии гемодинамически значимых стенозов, но при наличии сахарного диабета целевое систолическое АД - 110–130 мм рт.ст.;
• при односторонних гемодинамически значимых стенозах (> 70 %) ВСА АД удерживать на уровне 130–150 мм рт.ст;
• при билатеральных гемодинамически значимых стенозах (> 70 %) ВСА АД - 150–180 мм рт.ст. Причем при их выявлении - направление больных к нейрохирургу для решения вопроса о возможности каротидной эндартерэктомии, которая дает максимальный эффект в первые недели после инсульта.

Таким образом, лечение острого состояния гармонично перетекает в профилактику повторного инсульта.

• К неотложным мероприятиям относится и контроль уровня глюкозы: при гипергликемии выше 10 ммоль/л - введение инсулина; при гипогликемии менее 3 ммоль/л - внутривенное введение 40–50 мл 10–20% глюкозы.
• Ранняя мобилизация больного. Хотя тяжелобольные будут вынуждены придерживаться постельного режима, необходимо осуществлять повороты в постели каждые 2 часа, а для большинства больных с инсультом стремление к активации и подъему с постели в первые 1–2 суток - необходимая мера для профилактики таких осложнений, как пневмония, ТЭЛА, пролежни.
• Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется при нарушении откашливания, при катетеризации мочевого пузыря, наличии пролежней.
• Для профилактики ТЭЛА следует рекомендовать также компрессионные чулки или приподнимание ног на 10–15°. Всем обездвиженным больным рекомендуется профилактическое назначение антикоагулянтов.

Основой специфической терапии при ИИ являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция, направленные на предохранение слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона «ишемической полутени»).

Реперфузия возможна путем тромболизиса, хирургической реканализации, гемодилюции и улучшения реологических свойств крови. Мы не будем подробно останавливаться на протоколе проведения тромболизиса - этому посвящены исчерпывающие обзоры и рекомендации.

Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250–500 мл в/в капельно и др.), только если уровень гематокрита у больного превышает 40 %, в объемах, обеспечивающих его снижение до 33–35 %. У лиц с выраженной кардиальной или почечной патологией следует следить за состоянием центральной гемодинамики для предотвращения развития отека легких, а также за уровнем креатинина, мочевины, глюкозы крови. Введение реополиглюкина с целью коррекции гематокрита более 7–8 суток начиная с момента развития инсульта, кроме особых случаев, неоправданно.

Для улучшения реологических свойств крови рекомендуются:

• антиагреганты - эффективное доказанное средство лечения в остром периоде ИИ:
  • аспирин в дозе 160–325 мг 1 раз в сутки;
  • клопидогрель (75 мг/сут.), особенно если ИИ развился на фоне приема больным аспирина, или в комбинации с аспирином;
  • тиклопидин (500 мг/сут.);
  • комбинация аспирина с дипиридамолом медленного высвобождения (25 мг + 200 мг 2 раза в день).

Назначение этих препаратов продолжается и по истечении острого периода с целью вторичной профилактики инсульта;

• антикоагулянты . Показаниями для проведения гепаринотерапии у пациентов с ОИИ являются:
  • кардиоэмболический генез инсульта (исключая бактериальный эндокардит);
  • прогрессирующий тромбоз с нестабильной симптоматикой;
  • тромбоз основной артерии мозга;
  • тромбоз венозных синусов мозга;
  • выраженный стеноз экстра- и интракраниальных артерий;
  • повторные ТИА;
  • профилактика ТЭЛА у обездвиженных пациентов с учетом возможности тромбообразования в венах нижних конечностей.

Гепарин назначается в дозах 5 000–10 000 ЕД 2 раза в день в течение первых 3–5 дней заболевания под контролем АЧТВ (которое должно увеличиваться более чем в 2 раза) и количества тромбоцитов, учитывая вероятность развития тромбоцитопении в результате гепаринотерапии, а за 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином - постепенное снижение его дозы с подключением непрямых антикоагулянтов, прием которых продолжается в последующие 2–3 недели (варфарин в дозе 2–5 мг/сут. под контролем МНО, при отсутствии кардиальной патологии - фенилин в суточной дозе 0,03–0,06 г).

Низкомолекулярные гепарины (имеющие преимущества перед гепарином): эноксапарин 20–40 мг/сут. п/к или надропарин 0,3–0,6 мл 2 р./сут. п/к.

Гепариноиды: пентосан полисульфат SP 54 100 мг 3–4 раза в день с постепенным снижением суточной дозы со 2-го дня.

Нейропротекция как стратегическое направление в терапии ишемических инсультов направлена на прерывание быстрых механизмов глутаматного каскада (первичная нейропротекция) и на трофическое обеспечение, т.е. на механизмы некротических и репаративных процессов (вторичная нейропротекция). Из препаратов первичной нейропротекции зарекомендовал себя магния сульфат. Продолжается испытание антагонистов NMDA-рецепторов - одних из перспективных средств, исходя из понимания тонких механизмов гибели нейронов в очаге ишемии.

Исход инсульта во многом определяется индивидуальной генетической программой антиапоптозной защиты, т.е. естественной защитной реакцией мозга в первые минуты ишемии путем синтеза трофических факторов и рецепторов к ним. При быстрой и активной экспрессии генов, кодирующих нейротрофины (факторы роста), ишемия может длительно не приводить к инфарктным изменениям. А в случае формирования инфаркта высокий уровень трофических факторов обеспечивает регресс неврологического дефицита в результате стимуляции создания новых нейрональных синаптических связей (процессов нейропластичности). Таким образом, назначение больным препаратов с выраженными нейротрофическими и ростовыми свойствами сразу при выявлении признаков ИИ является важной стратегией вторичной нейропротекции.

Одним из наиболее известных нейропротекторов, имеющих доказательную базу в результате проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, является Церебролизин. Церебролизин - единственный ноотропный препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, проявляющейся в условиях периферического введения. Церебролизин восстанавливает функции нейронов, улучшая их выживание и рост, стимулируя нейрогенез и пластичность. Исследования последних лет, посвященные изучению состава препарата Церебролизин и механизмов его действия, показали, что каждый из пептидов препарата выполняет специфические трофическую и модуляторную функции (повышение активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с нейропептидами и нейромедиаторами), повышает экспрессию генов, участвующих в транспорте глутамата; осуществляет антиоксидантную функцию, тормозя процессы свободнорадикального окисления и ПОЛ. Содержание в составе Церебролизина устойчивых уровней нейротропных витаминов (В1, В2, В6, С, Е, А, В12, фолиевой кислоты), микроэлементов (магния, селена, лития, йода, меди, кобальта, трехвалентного железа) также определяет его нейротрофические и антиишемические эффекты. Применение препарата позволяет достоверно ускорить восстановление нарушенных неврологических функций, в том числе устранить очаговую неврологическую симптоматику. Раннее начало терапии Церебролизином (в первые 3 ч от развития инсульта) способствует более полному восстановлению неврологических функций к концу острого периода заболевания. Это дает основание для использования Церебролизина в пределах терапевтического окна в условиях скорой помощи, а также в отделениях нейрореанимации и Stroke Units. В остром периоде инсульта Церебролизин назначается внутривенно капельно один раз в сутки в дозе 30–50 мл в сутки на протяжении 10–20 дней с последующим продолжением терапии в дозе 10–30 мл в сутки в реабилитационном периоде до 3 недель.

Еще раз хочется обратить внимание на то, что каждый больной с инсультом должен оцениваться с позиций выяснения типа ИИ, что диктует определение индивидуальной стратегии на всех этапах, включая неотложную помощь, лечение острого периода, реабилитационный этап и вторичную профилактику, которые должны быть неотделимы друг от друга.

Мы позволили себе в этой статье сделать экскурс и остановиться на литературных источниках последних лет, основанных на доказательной базе и посвященных современным представлениям о лечении одного из самых пугающих недугов, а также использовали собственный опыт и наблюдения эффективности лечения инсультных больных в тех лечебных учреждениях, где уже внедрены прогрессивные методики организации и оказания помощи этим пациентам. Создание специализированной палаты, наличие штата, в том числе и хорошо обученных реабилитологов, обязательный минимум оснащения, работа по протоколу или четким рекомендациям - хорошее начало. Проблема организации помощи больным с инсультами - это процесс постоянного совершенствования. Но ведь можно начать с малого?

Литература
1. Брайнин М. Ведение острого инсульта в условиях специализированного отделения // Нейрон ревю. - 2003. - № 5 (11). - С. 15-16.
2. Скоромец А.А., Монро П., Сорокоумов В.А. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультом в Санкт-Петербурге // Нейрон ревю. - 2003. - № 5 (11). - С. 18-21.
3. Ведение больного с острым инсультом. Слайд-лекция EUSI (Европейской инициативной группы по борьбе с инсультом).
4. Волошин П., Яворская В., Фломин Ю. и др. Современная организация инсультной помощи: Образовательные программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация // Ліки України. - 2005, червень. - С. 56-62.
5. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование безопасности и эффективности Церебролизина для лечения острого ишемического инсульта // Инсульт. - 2004. - № 11. - С. 51-55.
6. Скворцова В. Нейропротективная терапия ишемического инсульта // Нейрон ревю. - 2006. - № 1 (1). - С. 21-27.
7. Инсульт. Справочник практического врача / Под. ред. Т.С. Мищенко. - Киев, 2006.
8. Громова О.А., Гусев Е.И., Красных Л.М., Гришина Т.Р., Никонов А.А. Витаминная активность препарата Церебролизин // Сосудисто-мозговая патология. - 2006. - № 3.
9. Громова О.А., Кудрин А.В., Катаев С.И., Мазина С.С., Волков А.Ю. Влияние Церебролизина на микроэлементный гомеостаз головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 11.
10. Ярынкина Е.А. Цереброваскулярная патология и профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией // Здоров'я України. - 2007. - № 2. - С. 18-19.