Нові підходи до застосування вітамінів групи в у комплексному лікуванні захворювань периферичної нервової системи

Ю.І .ГОЛОВЧЕНКО, Т.М. КАЛІЩУК-СЛОБОДІН, О.В. КЛИМЕНКО, О.І. АСАУЛЕНКО, Т.М. РЯБІЧЕНКО, О.М. ГАВРОНСЬКА Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Резюме

З метою порівняння ефективності лікування захворювань периферичного відділу нервової системи за допомогою стандартних схем фармакотерапії та схем лікування, включаючи Нейрорубін, були проаналізовані фармакотерапія, дані клінічного та інструментального (РЕГ, РВГ, ЕНМГ) обстежень у 60 хворих із різними захворюваннями периферичної нервової системи. В результаті виявлено, що Нейрорубін підвищує терапевтичну ефективність базисних схем лікування патології периферичного відділу нервової системи.

Ключевые слова: периферичний відділ нервової системи (ПВНС), Нейрорубін, реовазографія, електронейроміографія

Арсенал засобів, які використовуються неврологами для лікування невропатій різної природи, містить препарати багатьох фармакологічних груп: вазоактивні, біостимулятори, антихолінестеразні, знеболюючі, дегідратуючі, гіпосенсибілізуючі, протизапальні, дезінтоксикаційні, вітамінні тoщо, крім того, широкий спектр фізіотерапевтичних заходів. Однак проблема захворювань периферичного відділу нервової системи (ПВНС) залишається актуальною і належить до кола проблем, які викликають значний інтерес у вчених та лікарів: чи то неврити лицьового нерва, що не тільки спричиняють значні нейродинамічні та косметичні дефекти, а й призводять до психологічного дискомфорту, а потім до таких значних розладів, як неврози, депресивні стани та пов'язаної з цим соціальної дезадаптації; чи радикуліти та радикулоневрити, яким все ще належить одне з перших місць серед захворювань, що призводять до значних показників тимчасової непрацездатності; чи поліневропатії, такі як діабетичні, токсичні тощо, які невпинно призводять до тяжкої інвалідизації.

На жаль, на сьогодні ці захворювання не мають ефективних засобів лікування.

Тому поява нового фармакологічного препарату, що містить три вітамінні складові, кожна з яких впливає на відновлення структури та функції нервових волокон у складі периферичного нерва, звичайно, привернула увагу.

Метою наших досліджень стала порівняльна оцінка ефективності лікування порушень ПВНС за допомогою стандартних схем фармакотерапії та схем лікування, що включають препарат Нейрорубін (виробництво компанії Mepha, Швейцарія). За даними літератури, Нейрорубін - це збалансований комплекс вітамінів групи В (В1, В6, В12), кожен з яких має високу біологічну активність. Тіамін бере участь у вуглеводному обміні та потрібен для нормальної функціональної діяльності нервової системи, а тіаміна мононітрат, який входить до складу Нейрорубіну, має кращу резорбтивність, кращу властивість проникати до тканин та подовжений період утримання в них, що має велике клінічне значення, тому що тіаміна мононітрат в помірних дозах може призводити до кращих клінічних ефектів, ніж значні дози тіаміну гідрохлориду. Піридоксин відіграє важливу роль у білковому обміні та синтезі нейромедіаторів, покращує роботу печінки та нервових волокон. Цианкобаламін потрібен для синтезу нуклеотидів, мієліну, бере участь в механізмах кровотворення, розвитку епітеліальних клітин.

Матеріали та методи досліджень

Ми поставили завдання за допомогою ретельного клініко-неврологічного обстеження даних об'єктивних клініко-фізіологічних досліджень проаналізувати ефект Нейрорубіну при ураженні периферичних нервів. Поряд із загальною оцінкою клінічного стану використовувались електрофізіологічні методи: нейроміографія - для дослідження швидкості проведення збудження по нервовим волокнам; реографія (реоенцефалографія, реовазографія) - для оцінки рівня регіонарного кровотоку.

У дослідження ми включили 60 хворих з різними варіантами ураження периферичних нервів, вони були розподілені на дві групи - по 30 пацієнтів в кожній. Співвідношення чоловіків та жінок у першій та другій групах було 14 : 16 і 12 : 18 відповідно.

Пацієнти першої групи отримували загальноприйняту терапію, яка включала засоби, що покращують мікроциркуляцію, біостимулятори, антихолінестеразні препарати, ноотропні, протизапальні препарати, за необхідністю - сечогінні, фізіотерапію, ЛФК та вітаміни групи В за стандартними схемами: по одному вітаміну на добу з чергуванням з іншими вітамінами даної групи, виключаючи введення двох вітамінів в один день. Хворі другої групи отримували аналогічну терапію, але замість звичайних вітамінів одержували Нейрорубін по 3,0 мл через 2 доби протягом 5 діб з переходом на пероральний прийом по 1 табл. 2 рази на добу протягом 2 тижнів та 1 табл. 1 раз на добу до 1 місяця. Середній вік першої групи - 39,4 ± 2,7 року, другої - 40,2 ± 2,2 року.

Час стаціонарного курсу лікування в середньому становив 16,4 ± 1,4 доби. Всі хворі були обстежені на початку та на 14–15 день стаціонарного лікування. Нейроміографічне обстеження проводилось на початку та через 21 день.

Більшу групу складали хворі з гострими компресійно-ішемічними нейропатіями в гострій і напівгострій стадіях (38 % - нейропатії лицьових нервів; 26 % - неврити стегнового, велико- та малогомілкового нервів; 14 % - неврити променевого і серединного нервів). В основі їхнього патогенезу лежала первинна демієлінізація, яка вела до блокади проведення збудження по нерву (інтерстиціальний характер ураження) або сукупність демієлінізації з валеровським переродженням (інтерстиціально-паренхіматозний тип) - у випадках превалювання ішемізації нервових стовбурів.

Серед хворих на нейропатію лицьових нервів зустрічались канальні форми ураження та ураження стовбура нерва на виході з foramen sthylomastoideum. Ступінь рухових розладів мімічних м'язів у всіх хворих була вираженою з формуванням класичного синдрому Белла. У підгрупі хворих з мононевритами кінцівок (в основному травматичної етіології) вираженість клінічних проявів була більш різноманітною. У ряді випадків спостерігався переважно руховий дефект у вигляді вираженої або помірної слабкості відповідних м'язових груп без гіпотрофії, чутливі та вегетативні розлади. Невелику групу (22 %) склали хворі з полінейропатіями (діабетичними, алкогольними, вібраційними), що клінічно проявлялися відчуттям оніміння, поколювання та холоду у дистальних відділах кінцівок, вегетативно-трофічними розладами, зниженням вібраційної чутливості, рефлекторними розладами.

При клінічній оцінці результатів застосування Нейрорубіну у хворих з різними варіантами ураження нервових стовбурів ми відзначили гарну переносимість препарату.

У 18 з 22 хворих на нейропатію лицьового нерва відмічалась позитивна динаміка. У групі хворих, які отримували Нейрорубін, рухи мімічних м'язів почали проявлятися протягом 7–12 діб від початку захворювання, у порвнянні з контрольною групою - з 10–16-ї доби. Повне чи майже повне відновлення до кінця 21-ї доби спостерігалося у всіх пацієнтів, які отримували Нейрорубін.

У підгрупі хворих з мононевритами кінцівок, можливо інтерстиціального характеру, спостерігалось позитивне відновлення, починаючи з 14-ї доби захворювання. Початок самостійних рухів у хворих, які приймали Нейрорубін, спостерігався на 3–5 днів раніше.

У хворих з полінейропатією (діабетичною, алкогольною, вібраційною) спостерігалось зменшення вираженості вегетативних та чутливих розладів. При цьому в групі пацієнтів, які отримували Нейрорубін, відновлення починалося раніше (в середньому на 2,4 ± 0,4 дня). Порівняльне дослідження вібраційної чутливості до початку лікування та через 15 діб виявило вірогідне покращення показників (8,0 ± 1,6 на початку; наприкінці - 9,06 ± 1,2 в контрольній групі, 12,6 - в групі хворих, які приймали Нейрорубін р < 0,01).

Нейроміографічне дослідження включало вивчення інтерференційної кривої, М-відповіді, швидкості проведення по сенсорним та моторним волокнам периферичних нервів, Н-рефлексу, мигального рефлексу. Критеріями для оцінки порушення функції нерва були взяті такі показники: амплітуда інтерференційної кривої при поверхневій міографії, амплітуда М‑відповіді, середня швидкість сенсорного і моторного проведення по нерву, резидуальна латентність. Показники визначались до і після лікування для найбільш уражених структур, виявлених при первинному обстеженні. Реєстрація проводилась при виконанні стандартних умов.

У декількох хворих дослідної групи в гострому періоді амплітуда М-відповіді визничалась у вигляді низькоамплітудних "порогових" потенціалів. У відновлювальному періоді М-відповідь часто характеризувалась поліфазністю та низькою амплітудою, що можна пояснити асинхронністю відновлення деяких аксонів та розвитком явищ мієлопатії.

Виявлені за допомогою нейроміографії зміни характеризувались вірогідним (P < 0,01) збільшенням амплітуди максимального скорочення (інтерференційна крива), вірогідним зростанням швидкості проведення по руховим волокнам уражених нервів та зниженням резидуальної латентності (P < 0,05).

Аналіз показників приросту амплітуди М-відповіді та швидкості проведення по сенсорним волокнам нервів у досліджувальній групі по відношенню до контрольної був невірогідним.

Крім того, результати досліджування свідчать, що показник амплітуди інтерференційної кривої (максимальне вільне скорочення м'яза) мав найбільшу кореляцію з характером клінічної картини у хворих основної групи.

Слід підкреслити, що зміни швидкості проведення по руховим волокнам є об'єктивним показником і відображають сукупність репаративних процесів в нерві. Результати проведених дослідів показали виражене вірогідне поліпшення функції провідності уражених нервів після курсу терапії з використанням препарату Нейрорубін.

З іншого боку, показник резидуальної латентності відображає стан терміналей рухових аксонів, що, незалежно від зв'язаних з гостротою процесу змін мієлінізації аксону, демонструє покращення аксональної трофіки і розглядається як гарна прогностична ознака. Отримані результати лікування хворих Нейрорубіном свідчать про поліпшення трофіки у досліджуваних хворих із більш швидким відновленням функції уражених нервів.

Порушення церебрального кровообігу в басейні внутрішніх сонних артерій (ВСА) та басейні хребцевих артерій (ХА) досліджували за допомогою реоенцефалографії за такими показниками адекватності кровонаповнення церебральних судин: амплітуда реограми (АРГ) та реографічний показник (РП).

Отримані дані свідчать про поліпшення кровонаповнення церебральних судин унаслідок проведеної терапії. В басейні ВСА суттєвої різниці приросту кровонаповнення в обох групах після лікування не відмічено. Суттєвим було покращення церебральної гемодинаміки в басейні хребцевих артерій в групі хворих, які отримували Нейрорубін, що було особливо важливим у випадках ішемічного ураження лицьового нерва.

Важливим показником, що характеризує ступінь порушення гемодинаміки, є коефіцієнт асиметрії (КА). Після проведеного лікування як в першій, так і в другій групі він знижувався з 28,2 % і 29,4 % до 18,3 % і 16,6 %. І хоча зменшення КА було більш виражене у групі хворих, які отримували Нейрорубін, вірогідних розбіжностей виявлено не було.

Результати реовазографії кінцівок свідчать про вірогідність позитивної динаміки в обох групах хворих, які отримували у терапевтичному комплексі Нейрорубін, значимі розбіжності, отримані за показниками кровонаповнення на нижніх кінцівках. Приріст кровонаповнення судин верхніх кінцівок не відрізнявся в обох групах. КА у пацієнтів, які отримували Нейрорубін, знизився на 22,4 %, у хворих, які отримували стандартний терапевтичний комплекс, - на 17,1 % (Р < 0,05).

Висновки

Підсумовуючи отримані дані клінічних та інструментальних досліджень, ми можемо зробити висновок, що Нейрорубін підвищує терапевтичну ефективність базисних схем лікування патології ПВНС. При цьому ефективність лікування визначається адекватністю супутньої терапії з урахуванням усіх частин патогенезу та етіології відокремлених нозологічних форм невритів.

Винайдені тенденції у клінічній практиці препарату Нейрорубін дозволяють розглядати його як ефективний та безпечний засіб, який можна рекомендувати до широкого використання у практиці неврологів та лікарів суміжних спеціальностей, які займаються лікуванням хворих з патологією ПВНС.

Проведене дослідження є фоновим і ніякою мірою не замінює сліпого рандомізованого плацебоконтрольованого дослідження на більш нозологічно однорідних групах хворих.

Литература
1. Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: Медпресс, 1999. - Гл. 6. - С. 217-80.
2. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: клиника, диагностика. - Минск: Беларусь, 2000. - 351 с.
3. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала "The Lancet" // Неврологический журнал. - 2000. - Т. 5, № 1. - С 56-61.
4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина. - 1989. - 464 с.
5. Andersson G. Spin. - 1981. - 6 (1).- 53-60.
6. International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. - The Medicine Group Education, Oxfordshire, 1998. - 16 p.
7. Hadler N. Arthritis and Allied conditions, 13th Ed., Baltimore, 1997. - Vol. 2. - Р . 1821-1833.