Все что необходимо знать о кори

Самарин Дмитрий Викторович, иммунолог, ДМН

Корь является заболеванием издавна известным людям. Так, впервые проявления кори были описаны более 2000 лет тому назад, однако её инфекционное происхождение было установлено всего лишь 150 лет тому назад. В довакцинальную эру каждые 2-5 лет отмечались эпидемические подъемы заболеваемости, продолжающиеся 3-4 месяца. Несмотря на такую большую продолжительность изучения, корь продолжает оставаться серьезной проблемой, так даже в экономически развитых странах летальность при этом заболевании может достигать 0,1%.

Возбудителем кори является РНК геномный вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Возбудитель нестойкий в окружающей среде, он быстро погибает под действием кислот, протеолитических ферментов, ультрафиолетового излучения, высыхания. В то же время, он может сохраняться живым в течении нескольких часов в аэрозолях.

По своей эпидемиологии корь является типичной капельной инфекцией. Источником инфекции служат больные люди. Вирус кори вызывает заболевание только у людей, хотя в лабораторных условиях возможно заражение обезьян. Корь является одним из наиболее контагиозных инфекционных заболеваний. Наибольшую опасность в плане передачи инфекции представляют пациенты в катаральном периоде. После появления высыпаний выделение вируса прекращается в течении 48 часов. Инкубационный период при кори составляет чаще всего 10-14 дней. У лиц получивших препараты крови (цельная кровь, иммуноглобулин) он может быть несколько дольше, до 21 дня. Разобщение контактных по кори проводится с 5 по 21 день от последнего контакта. Изоляция переболевших лиц прекращается спустя 5 дней после начала высыпаний.

В начале кори доминирует поражение клеток эпителия дыхательных путей с развитием соответствующих клинических проявлений. В дальнейшем присоединяется реакция иммунной системы на возбудитель, приводящая к появлению высыпаний. Особенностью взаимодействия вируса кори и иммунной системы организма человека является развитее транзиторного вторичного иммунодефицита.

Первыми проявлениями кори (продромальная стадия) являются неспецифические симптомы: лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит. Поэтому часто в это время у пациентов диагностируется острое респираторное заболевание. В конце продромального периода на слизистой щек появляются пятна Коплика (Бельского-Филатова-Коплика), являющиеся специфичными для кори. Они имеют вид серо-белых крупинок окруженных гиперемией, расположенных на уровне вторых моляров. В тяжелых случаях высыпания могут быть обильными, распространяясь на всю слизистую оболочку ротоглотки. Эти элементы сыпи сохраняются в течении нескольких дней, они начинают исчезать при появлении высыпаний на коже. Для высыпаний при кори характерна этапность. В первый день сыпь появляется на голове и шее, во второй день она распространяется на туловище, в дальнейшем она охватывает конечности. Морфологически высыпания имеют эритематозный, пятнисто-папулезный вид. Сыпь сохраняется в течении примерно 5 дней, затем она угасает, оставляя после себя пигментации, исчезающие в течении недель. Одновременно с пигментацией появляется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное на лице и туловище. Состояние пациента при кори, как правило, является наиболее тяжелым в течении первых двух дней после появления сыпи.

Основная опасность кори заключается не столько в самом течении заболевания, сколько в высокой частоте и тяжести осложнений. Особенно высокий риск осложнений отмечается у пациентов имеющих хроническую патологию, особенно заболевания поражающие клеточное звено иммунной системы. Особенностью кори является развитее вторичного иммунодефицита, что предполагает высокий риск возникновения тяжелых бактериальных инфекций, которые могут носить деструктивный характер. Наиболее частым осложнением кори является средний отит, встречающийся у 7-9% заболевших. У некоторых из них он носит некротический характер, в последующем он может вести к глухоте. Развитие пневмонии имеет место у 1-6% пациентов. Течение поражения легких на фоне кори является тяжелым, может приводить к летальности до 60%.

Поражения нервной системы при кори могут протекать в виде острых инфекционных и постинфекционных энцефалитов. Показано, что вирус кори проникает в ЦНС у многих пациентов, однако острые энцефалиты регистрируются с частотой 0,01-0,02%. Течение коревого энцефалита вариабельно, у части пациентов он приводит к гибели, также, у многих больных после перенесенной инфекции часто имеют место остаточные явления.

Вирус кори также может быть причиной подострого склерозирующего энцефалита (ПСЭ), являющегося фатальным хроническим дегенеративным поражением нервной системы. Частота ПСЭ составляет 1 на 11000 переболевших корью. Чаще всего данное заболевание развивается спустя, в среднем, 7 лет после перенесенной кори, особенно высокий риск развития данной патологии отмечается, если ребенок перенес корь до достижения возраста 2 лет. Массовая вакцинация против кори привела к существенному снижению количества ПСЭ. Хотя ПСЭ в большинстве случаев развивается после перенесенной кори, были описаны единичные случаи данного заболевания у детей, вакцинированных против кори, ранее не болевших корью. Считается, что эти дети перенесли корь в субклинической форме до вакцинации. При ПСЭ вирус кори персистирует в центральной нервной системе несмотря на активный иммунный ответ. Показано, что развитие ПСЭ является результатом взаимодействия измененных штаммов вируса и индивидуальных особенностей организма человека. Так, в клетках головного мозга (нейронах, астоцитах, олигодендроцитах, клетках эндотелия сосудов) пациентов погибших от ПСЭ определяются мутантные штаммы вируса кори, не способные самостоятельно размножаться. Также, предполагается, что люди, у которых развился ПСЭ, имеют нарушения в клеточном звене иммунитета.

Диагноз кори устанавливается на основании типичных клинических проявлений. Для подтверждения диагноза используется обнаружение специфических IgM методом ИФА.

К сожалению, в настоящий момент нет противовирусных препаратов, доказано эффективных при кори. Поэтому основу лечения составляют неспецифические меры, такие как обильное питье, использование жаропонижающих препаратов.

Исследования проведенные в странах Африки, Латинской Америки показали, что однократное применение витамина А в дозе 200000 МЕ (у детей в возрасте 6 мес - 1 год в дозе 100000 МЕ) внутрь уменьшает тяжесть проявлений кори, снижает вероятность бактериальных осложнений. Особенно эффективным данное вмешательство является у детей с предшествующим гиповитаминозом по витамину А, пациентов с синдромом мальабсорбции, гипотрофией, иммунодефицитом.

Развитие бактериальных суперинфекций требует начала активной антибактериальной терапии.

Основу профилактики кори составляет иммунизация (вакцинация) живым ослабленным возбудителем. Проведение иммунизации основывается на том, что после перенесенной кори а также после вакцинации формируется длительный иммунитет, сохраняющийся у большинства лиц пожизненно. У 5-15% вакцинированных могут иметь место повышение температуры, появление высыпаний. В то же время, что у менее 0,2% вакцинированных имеет место отсутствие формирования иммунитета в силу окончательно не изученных особенностей иммунной системы. Учитывая, что коревая вакцина является живым ослабленным возбудителем несоблюдение условий транспортировки, хранения вакцины могут существенно снижать её эффективность. Введение коревой вакцины противопоказано беременным женщинам, лицам имеющим иммунодефицит с выраженным поражением клеточного звена иммунной системы.

Не вакцинированным лицам в случае контакта с больным корью и при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение вакцинации в течении 72 часов после контакта. В случае невозможности вакцинации необходимо проведение пассивной иммунопрофилактики - внутримышечного введения нормального человеческого иммуноглобулина, его необходимо ввести в срок первых 6 дней после контакта.