Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

В.И. Бондарев, Р.В. Бондарев, А.А. Орехов, С.С. Селиванов
Луганский государственный медицинский университет

Цель работы - оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария, для компании «Меда») в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС).

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии в период с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет II типа. Возраст больных - от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемическая - у 88 (75,2 %), ишемическая - у 12 (10,3 %). Из них хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов, 17 (14,5 %) пациента поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner). При дуплексном сканировании выявлено, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, у 67 (57,2 %) больных магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен на уровне подколенно-тибиального сегмента. Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям не определялся у 39 (33,3 %) пациентов, на тыльной артерии стопы - у 34 (29,1 %). Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) больных. Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиотикотерапию, применение антиоксидантов, в частности α-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентоксифиллин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 человек (98,3 %). В лечение всем больным, включали ДГКТ - учитывая его влияние и положительный эффект, оказываемый на микроциркуляцию и развитие коллатерального кровообращения, за счет повышения утилизации О2 клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней.

Результаты и обсуждение. У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациентов послеоперационные раны после «малых» ампутаций зажили первичным натяжением. У больных с нейропатической формой СДС, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4-5-е сутки), сроки заживления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической критической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран. Ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) - гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) - остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на уровне бедра выполнена 4 (3,4 %) больным, у 3 из них была гангрена стопы и голени, у 1 - остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи.

Выводы. Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение, оптимального соотношения стоимости и эффективности ДГКТ может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений СДС, что будет способствовать более быстрому уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран.

Ключевые слова: диабетическая стопа, ишемия, лечение, депротеинизированный гемодериват крови телят.

COMPLEX TREATMENT FOR DIABETIC FOOT PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS

V.I. Bondarev, R.V. Bondarev, A.A. Orekhov, S.S. Selivanov

The aim - to estimate possibility of deproteinized hemoderivative of calfblood (a DHCB, «Solcoseril» by Valeant, Switzerland) application in complex treatment of patients with diabetic foot syndrome (DFS).

Materials and methods. Results of treatment of 117 patients with DFS, treated in surgery unit from 2000 to 2010 are studied. 96.9 % of patients had II type diabetes. Age of patients was from 21 till 82 years. Among patients 15 (12.8 %) were men and 102 (87.2 %) - women. The neuropathic form of the DFS was diagnosed in 17 (14.5 %) patients, neuroischemic - in 88 (75.2 %), ischemic - in 12 (10.3 %). At duplex scanning it was revealed, that in the majority of observations (82 % of patients) the magisterial type of a blood flow has been conserved on a hip, in 67 (57.2 %) patients the magisterial and magisterial-variated blood stream has been conserved at level of a popliteal-tibial segment. The blood flow on anterior and posterior tibial arteries was not defined in 39 (33.3 %) patients, on a dorsal foot artery - in 34 (29.1 %). The X-ray inspection has taped presence of a calcification in foot arteries in 29 (24.7 %) patients. Complex conservative treatment included carbohydrate metabolism indemnification, an antimicrobial therapy, and application of antioxidants, α-lipoid acids, extremity unload, correction of the immune status, aboriginal treatment and therapy of a concomitant somatic pathology. Angiotropic drugs (a pentoxifilline, Prostaglandinums, a prostacyclin) have been prescribed to all patients. Anticoagulants (low molecular weight heparins) received 115 (98.3 %) patients. In treatment of patients both at a neuropathic and at the ischemic form included a DHCB, considering its influence and a positive effect on microcirculation and collateral circulation development. The drug was prescribed on 10 ml by 2 times a day within 10 days in the form of intravenous infusions, then on 5 ml 1 time a day intramuscularly throughout 14 days.

Results and discussion. In 93 (79.4 %) patients we managed to conserved the lower extremity, amputation was executed on foot level, and only in 59 (50.4 %) patients postoperative wounds after «small» amputation have begun to healed by first intention. In patients with neuropathic form of the DFS which received along with the standard therapy of a DHCB, it is taped faster cupping of a perifocal reactive edema (for 4-5 days), terms of healing of wounds have contracted on the average on (2.7 ± 1.0) days. The DHCB were received by all patients with the neuroischemic form of the DFS, including with a chronic critical ischemia. Faster reduction of an edema and reduction of terms of purification and healing of post amputation wounds is thus noted. Ablation at anticnemion level was executed 13 (11.1 %) to patients, from them 7 (6.0 %) had a foot wet gangrene, in 3 (2.6 %) - a gangrene of a distal part of foot, in 3 (2.6 %) - an osteomyelitis of foot bones with the expressed destruction. Amputation at hip level was executed in 4 (3.4 %) the patient, in 3 from them was an foot and anticnemion gangrene, in 1 - a calcaneus osteomyelitis. The post-amputation wound has begun to heal by first intention in 91.1 % patients, 8.9 % had a particulate pyesis of post amputation stumps.

Conclusions. Owing to absence of reactions and side effects on introduction, an optimum interrelation of cost and efficacy of a DCBH can be recommended for wide application in complex treatment of purulent complications of the DFS that will promote faster edemas reduction and reduction of wounds healing terms.

Key words: diabetic foot, an ischemia, treatment, deproteinized hemoderivative of calf blood.

В последние годы комплексному лечению больных с синдромом диабетической стопы (СДС) уделяют особое внимание. Это связано с увеличением частоты поражения стоп у больных сахарным диабетом (СД), количества госпитализаций больных с СДС и высокой степенью их инвалидизации. Поражение нижних конечностей было и остается основной причиной заболеваемости и смертности у больных СД. Прирост заболеваемости СДС в год составляет 7-10 % [2, 4]. По данным различных авторов, до 30 % хирургических вмешательств у этой категории больных проводят по поводу гнойно-некротических процессов в области стоп [1, 3].

Ишемия тканей нижних конечностей у больных СДС может быть трудно определима вследствие нейропатии: часто отсутствует болевой синдром или превалируют нейропатические боли, отсутствует перемежающаяся хромота. Клиническими проявлениями являются язвенные дефекты или некрозы, гангрена пальцев стопы. Ведущими факторами в формировании язвенно-некротических поражений при СДС являются нейропатия и ишемия. Несмотря на то, что практически все трофические расстройства возникают при наличии нейропатии, большинство авторов в тактическом плане настоятельно рекомендуют выявлять ведущий патогенетический механизм развития язвенного дефекта, уделять особое внимание лечению диабетической ангиопатии, которая часто приводит к потере конечности, этого можно избежать при условии эффективного улучшения кровотока в стопе и голени [3-5].

Интенсивная терапия, направленная на улучшение кровообращения в пораженной конечности, повышает шансы ее сохранения у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы на фоне выраженной хронической ишемии. Среди многочисленных препаратов, используемых для этой цели, большой интерес представляет депротеинизированный гемодериват крови телят (ДГКТ; «Солкосерил» производства «Легаси Фармасьютикалз Свитселенд ГмбХ», Швейцария для компании «Меда»). ДГКТ относится к препаратам - активаторам клеточного метаболизма и нейропротекторам и представляет собой продукт депротеиновой очистки, который экстрагируется из крови молочного теленка в период роста. Содержит широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеток и сыворотки крови с молекулярной массой не более 5000 Да (гликолипиды, нуклеозиды, нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена). Входящие в его состав активные действующие вещества активизируют транспорт кислорода и питательных веществ на клеточном уровне, повышают потребление кислорода клеткой, стимулируют синтез АТФ, усиливают пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. ДКТГ стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей, а также - созданию условий, благоприятных для синтеза коллагена и роста свежей грануляционной ткани, ускоряет реэпителизацию и закрытие раны. Препарат обладает также мембраностабилизирующим и цитопротекторным действием [6-8]. Содержание серафендиковой кислоты и селена обеспечивает антиоксидантный эффект ДГКТ.

Цель работы - оценить возможность применения депротеинизированного гемодеривата крови телят в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты лечения 117 пациентов с СДС, проходивших лечение в отделении хирургии с 2000 по 2010 г. У 96,9 % больных был сахарный диабет 2 типа. Возраст больных - от 21 до 82 лет. Среди пациентов было 15 (12,8 %) мужчин и 102 (87,2 %) женщины. Нейропатическая форма СДС диагностирована у 17 (14,5 %) больных, нейроишемическая - у 88 (75,2 %), ишемическая - у 12 (10,3 %).

Проводили анатомофункциональную оценку состояния артериальной системы нижних конечностей у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС. Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции был метод ультразвукового дуплексного сканирования нижних конечностей. Качественная оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы (при этом кровоток оценивали как магистральный измененный, магистральный неизмененный и коллатеральный), устанавливали наличие и уровень стенозов и окклюзии артерий, степень сужения артерии, распространенность поражения и точное месторасположение атеросклеротических бляшек. Визуализация артерий нижних конечностей при дуплексном сканировании выявила, что в большинстве наблюдений (82 % пациентов) магистральный тип кровотока был сохранен на бедре, в бедренно-подколенном сегменте, однако наблюдалось снижение его скоростных характеристик (магистральный измененный кровоток). На уровне подколенно-тибиального сегмента магистральный и магистральный измененный кровоток был сохранен у 67 (57,2 %) больных. Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям определялся у 28 (23,9 %) пациентов и не определялся - у 39 (33,3 %). На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 83 (70,9 %) больных. Рентгенологическое исследование выявило наличие кальциноза сосудов стопы у 29 (24,7 %) пациентов.

Хроническая критическая ишемия конечностей выявлена у 44 (37,6 %) пациентов. Эти больные составили группу риска с угрозой потери конечности. Из числа больных с критической и субкомпенсированной ишемией 17 (14,5 %) поступили в стационар с гангреной стопы (V степень по Wagner).

Ангиографию сосудов нижних конечностей выполнили 46 (39,3 %) пациентам, у 28 (23,9 %) диагностировано тотальное поражение дистального сосудистого русла и только у 18 (15,4 %) были показания к сосудистой реконструкции. Среди этих больных не было пациентов с распространенным гнойно-некротическим процессом, его наличие считалось противопоказанием для выполнения сосудистых операций. В основном это были больные с «сухими» некрозами. У 62 (52,9 %) пациентов глубина поражения соответствовала IV и V степени по Wagner, что было прогностически неблагоприятно для проводимого лечения.

Комплексное консервативное лечение включало компенсацию углеводного обмена, антибиотикотерапию (с учетом результатов посевов), применение антиоксидантов, в частности α-липоевой кислоты, разгрузку конечности, коррекцию иммунного статуса, местное лечение и терапию сопутствующей соматической патологии. Из ангиотропных препаратов были назначены: пентоксифиллин, простагландины, простациклин. Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) получали 115 (98,3 %) пациентов. В лечение больных как при нейропатической, так и при ишемической форме включали ДГКТ, учитывая его влияние и положительный эффект на микроциркуляцию и развитие коллатерального кровообращения. за счет повышения утилизации О₂ клетками, увеличения синтеза АТФ, повышения деформабильности эритроцитов. ДКТГ усиливает пролиферацию обратимо поврежденных клеток, особенно в условиях гипоксии, ускоряя тем самым процессы заживления ран. Стимулирует ангиогенез, способствует реваскуляризации ишемизированных тканей. Препарат назначали по 10 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде внутривенных инфузий, затем по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 14 дней

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 93 (79,4 %) пациентов удалось сохранить нижнюю конечность, им выполнены ампутации на уровне стопы, причем только у 59 (50,4 %) пациентов послеоперационные раны после «малых» ампутаций зажили первичным натяжением. У остальных, после вскрытия абсцессов, флегмон и ампутаций на уровне стопы с открытым ведением ран, при наличии длительно незаживающих дефектов и трофических язв, выявлена деструкция костной ткани. На течение раневого процесса влияла не только глубина поражения тканей, но и степень выраженности ишемии. У больных с нейропатической формой, которые получали наряду с общепринятой терапией ДГКТ, выявлено быстрое купирование перифокального реактивного отека (на 4-5-е сутки), сроки заживления ран сократились в среднем на (2,7 ± 1,0) сутки. ДГКТ получали все пациенты с нейроишемической формой СДС, в том числе с хронической критической ишемией. При этом отмечено быстрое уменьшение отека и сокращение сроков очищения и заживления послеампутационных ран.

Количество выполненных ампутаций на уровне бедра было основным критерием эффективности проводимого лечения. У всех больных, которым пришлось произвести ампутацию, были признаки нарушения магистрального кровотока и микроциркуляции (отсутствие пульсации на подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериях стопы).

При наличии хронической ишемии, очищение раны от некрозов, появление грануляций и эпителизация раны происходили в более поздние сроки (появление эпителизации на 12-е сутки против 8 суток при нейропатической форме), а при хронической критической ишемии раневой процесс характеризовался вялым течением, сроки заживления ран еще более увеличивались.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойных очагах на стопе присутствовала смешанная микрофлора. Чаще в микробных ассоциациях выделяли: Ps. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., Pr. vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., E. coli.

Оценивая результаты лечения, следует отметить, что ампутация на уровне голени выполнена 13 (11,1 %) пациентам, из них у 7 (6,0 %) была влажная гангрена стопы, у 3 (2,6 %) - гангрена дистальной части стопы, у 3 (2,6 %) - остеомиелит костей стопы с выраженной деструкцией. Ампутация на уровне бедра выполнена 4 (3,4 %) больным, у 3 из них была гангрена стопы и голени, у 1 - остеомиелит пяточной кости. Послеампутационная рана зажила первичным натяжением у 91,1 % пациентов, у 8,9 % возникло частичное нагноение послеампутационной культи. Умерло 2 больных. Причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии и гипостатическая двусторонняя пневмония.

По нашему мнению, для улучшения результатов лечения больных СДС при наличии критической ишемии конечностей требуется проведение ангиографии и, при возможности, выполнение реваскуляризирующих вмешательств.

ВЫВОДЫ

Вследствие отсутствия реакций и побочных эффектов на введение, оптимального соотношения стоимости и эффективности депротеинизированный гемодериват крови телят может быть рекомендован для широкого применения в комплексном лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы.

Применение депротеинизированного гемодеривата крови телят в комплексной терапии синдрома диабетической стопы способствует быстрому уменьшению отеков и сокращению сроков заживления ран.

Литература

1. Анципович Е.А., Молчанов В.Ф., Головченко М.Ю. Лiкування хворих з iшемiчною формою дiабетичноi стопи комбiнацiею препаратiв вазапростан i солкосерил // Шпитальна хiрургiя.- 2003.- № 1.- С. 134-135.
2. Грубник В.В., Анцыпович Е.А., Русевич Т.С., Пилипенко А.С. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабетической стопы.- К.: Здоров'я, 2003.- 70 с.
3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика.- М.: Медицина, 1998.- 103 с.
4. Тураев П.И., Музь Н.И., Марков К.В. Лечение диабетической стопы // Клин. хир.- 2001.- № 8.- С. 52-54.
5. Feinglass J., McCarthy W.J., Slavensky R. et al., the Chicago Claudication Outcomes Research Group. III. Effect of lower extremity blood pressure on physical functioning in patients who have intermittent claudication // J. Vasc. Surg.- 1996.- Vol. 24.- P. 503-512.
6. Hiatt W.R., Hirsch A.T., Regensteiner J.G., Brass E.P. and the Vascular Clinical Trialists. Clinical trials for claudication: assessment of exercise performance, functional status, and clinical endpoints // Circulation.- 1995.- Vol. 91.- P. 614-621.
7. Kininaka Т., Senga Y., Senga H. et al. Nature of enhanced mito-chondrialoxidative metabolism by a calf blood extract // J. Cell. Physiol.- 1991.- Vol. 146.- P. 148-155.
8. Rossano C., Weiner M., Haigis E. Clinical blood gas and lactate changes in the course of treatment of peripherial vascular disease with a haemo-dialysate // Arzneim. Forsch.- 1990.- Bd.40.- S. 1193-1200.
9. Rossano С., Weiner M., Haigis E. Oxigen transport in peripherial arterial occlusiue disease: effect of calfblood dialysate // Angiology. - 1993.- Vol. 44.- Р. 471-476.