Профилактика осложнений при малоинвазивных вмешательствах в урологии

М.Ю. Гвоздев, И.В. Гальчиков, В.В.Дьяков
Кафедра урологии МГМСУ, Москва

В современной урологии все большее предпочтение отдается ма -лоинвазивным методикам (различные виды литотрипсии, трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы и др.). При проведении таких вмешательств необходимо назначать антибиотикопрофилактику мочевых инфекций. В клинике урологии МГМСУ в качестве средства антибиотикопрофилактики при толнении трансректальной биопсии предстательной железы, дистанционной или контактной литотрипсии используется препарат из группы фторхинолонов Цифран ОД 1000 мг - единственный доступный в России пролонгированный ципрофлокса-цин. Однократный пероральный прием Цифрана ОД за 2-4 часа до манипуляции обеспечивает антибактериальный эффект в течение суток. К достоинствам Цифрана ОД относятся широкий спектр антимикробного действия, длительность эффекта, возможность использования в рамках ступенчатой терапии, хорошая переносимость и умеренная стоимость.

Развитие современных медицинских технологий позволяет отдавать все большее предпочтение малоинвазивным методикам при выборе тактики лечения. Наиболее ярким примером является внедрение в 1980-е гг. в широкую клиническую практику метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Быстрому внедрению метода способствовали его малоинвазивность, снижение риска осложнений, высокая эффективность разрушения конкрементов до частиц, способных к самостоятельному от-хождению. В современной урологии ДУВЛ считается методом выбора при неинвазивном лечении больных с камнями верхних отделов мочеточника. Однако при расположении камня на уровне подвздошных сосудов и в дистальном отделе мочеточника применение только этого метода зачастую неэффективно [1, 4]. Появление уретероскопов с уменьшенным диаметром сделало эндоуроло-гическое вмешательство значительно безопаснее и эффективнее при лечении пациентов с камнями мочеточника. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии составляет 97 % [2]. Конкременты размерами более 6 мм перед извлечением требуют дополнительной фрагментации. Для этого используются ультразвуковые, лазерные или электрогидравлические методы контактной литотрипсии, которые позволили снизить количество открытых операций в урологической практике до 2 % [3, 5].

В США в 2001 г. к врачам обратилось 1,325 млн пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. В 2001 г. общие расходы на лечение мочекаменной болезни составили 1,83 млрд долл.

В 2004 г. в клинике урологии МГМСУ выполнено 313 сеансов ДУВЛ и 368 кон-тактныхлитотрипсий. Медико-экономическое обоснование использования метода очевидно: еще в 1980-е гг. было доказано, что стоимость ДУВЛ на 37 % ниже стоимости оперативного лечения. Сокращение сроков пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности так-

же свидетельствует в пользу этих мало-инвазивных методик. Незначительное число ранних послеоперационных осложнений и современные методы анестезии позволяют применять различные варианты литотрипсии в амбулаторных условиях. В этой связи весьма актуально уменьшение количества воспалительных осложнений, наиболее опасным и частым из которых является пиелонефрит.

В урологической практике очень актуальными являются вопросы профилактики инфекционных поражений уроте-лия мочевыводящих путей вследствие инвазивных эндоскопических манипуляций. Частота подобных осложнений составляет 11-30 % [6]. Установлено, что 66-86 % нозокомиальных инфекций почек и мочевыводящих путей развивается после инструментальных вмешательств и катетеризации мочевых путей [7]. Необходимость решения этой проблемы вызвана расширяющимся объемом эндоскопических манипуляций и процедур, которые выполняются как с диагностической, так и с лечебной целью. Внедрение новых высоких технологий и непрерывное совершенствование аппаратуры позволяют в настоящее время осмотреть практически все отделы моче-выделительной системы, а в ряде случаев использовать эндоскопические методы хирургического лечения. При выполнении эндоскопических манипуляций высока вероятность того, что поступивший для обследования пациент колонизирован бактериями, резистентными к известным препаратам. В мире на долю госпитальных инфекций почек и мочевыводящих путей приходится 40 % всех случаев госпитальных инфекций.

Другим примером малоинвазивной методики, применяемой в современной урологической практике, является трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется до 396 тыс. случаев рака простаты. В России в 2000 г. он был диагностирован у 11 600 пациентов [8]. Биопсия - это основной, завершающий этап диагностики рака предстательной железы, позволяющий своевременно начать адекватное лечение. Трансректальная мультифокальная биопсия простаты широко применяется во всем мире. В 2000 г. в США было выполнено около полумиллиона таких манипуляций [9]. В клинике урологии МГМСУ за 2004 г. было проведено 285 биопсий.

Несмотря на значительное количество выполняемых биопсий предстательной железы, в мире не существует единой концепции оптимальной антибактериальной профилактики при их проведении. В то же время известно, что выполнение такой биопсии без назначения антибиотиков приводит к значительному повышению частоты бакте-риурии и бактериемии [10]. Большинство авторов признает необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии, предполагающей, как правило, однократный прием препарата широкого спектра действия (чаще фторхинолона) перед пункцией простаты. При наличии факторов риска инфекционных осложнений показано более длительное применение антибиотика [9-12].

Послеоперационные воспалительные осложнения ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных воспалительных осложнений наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики является антибиотикопрофи-лактика. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что в определенных ситуациях рациональное проведение антибиотикопрофилактики позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40 до 1,5-5% [13].

Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции [14].

Таким образом, целью антибиотико-профилактики является предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, снижение стоимости и уменьшение продолжительности лечения больных в стационаре. Задачей профилактики является создание бактерицидных концентраций антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции.

Частота развития осложнений определяется такими факторами, как [13-15]:

• возраст свыше 70 лет;
• нарушения питания (ожирение или гипотрофия);
• почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• алкоголизм или наркомания;
• злокачественные новообразования;
• спленэктомия;
• врожденные или приобретенные им-мунодефицитные состояния;
• лечение кортикостероидами или ци-тостатиками;
• антибиотикотерапия до операции;
• гемотрансфузии;
• кровопотеря;
• длительность операции более 4 часов;
• длительная госпитализация до операции;
• наличие уретрального катетера, цис-тостомического дренажа и т. п.

Выбор антибактериального препарата для профилактики определяется следующими требованиями:

• препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность) ;
• антибиотик не должен вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
• препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
• период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
• антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
• препарат не должен влиять на фармако-кинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов;
• препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

На долю антибиотиков приходится в среднем 25-50 % от всех затрат на лекарства в многопрофильной больнице [17], причем 30-50 % всех закупаемых антибиотиков применяются для профилактики инфекционных осложнений в хирургии [18]. В эпидемиологических исследованиях показано, что 30-90 % антибактериальных препаратов используются в хирургии нерационально, особенно с точки зрения времени и продолжительности введения [16]. Нередко неправильно осуществляется выбор препарата, что приводит к необоснованному назначению дорогостоящих антибиотиков и дополнительным экономическим затратам. Нерациональная антибиотико-профилактика способствует повышению частоты развития побочных и токсических реакций на препараты, росту бактериальной резистентности, увеличению сроков госпитализации. Все это значительно увеличивает стоимость лечения.

В России проблема оптимизации ан-тибиотикопрофилактики еще более актуальна, чем в западных странах. В нашей стране распространена практика проведения курсов антибиотикопрофи-лактики продолжительностью 5-7 суток после окончания хирургической операции с применением имеющихся в отделении антибактериальных препаратов. При выборе конкретного антибактериального средства необходимо принимать во внимание вид оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя, наличие у пациента факторов риска, спектр действия антибиотика, его потенциальную токсичность и стоимость проведения профилактики.

Современные требования к антибио-тикопрофилактике демонстрируют изменения принципиальных подходов к использованию антибиотиков в различных отраслях медицины, что обусловлено значительным расширением номенклатуры этой группы препаратов, внедрением в клинику новых более эффективных соединений с одновременным исключением устаревших. Новые требования к тактике профилактического применения антибиотиков связаны также с прогрессом в области хирургической техники, существенно расширившим объем и сложность оперативных вмешательств. Новые режимы профилактического применения антибиотиков основаны на отказе от длительного их введения в пред- и послеоперационном периодах, переходе к назначению препаратов короткими курсами.

Короткие курсы антибиотикопрофи-лактики снижают опасность селекции и распространения резистентных штаммов возбудителей и развития госпитальных инфекций, в меньшей степени подавляют нормальную микрофлору организма больного, снижают частоту возникновения местных и общих побочных реакций (токсических, местнораздра-жающих и др.). Кроме того, модифицированные курсы антибиотикопрофи-лактики (1-3 дня) характеризуются лучшими экономическими показателями по сравнению с длительными курсами профилактики и антибиотикотерапии гнойной инфекции как по прямым (затраты на антибактериальные препараты в предоперационном периоде), так и по косвенным затратам (лечение возникающих суперинфекций, побочных реакций), что находит свое выражение в интегральных показателях: снижении общей стоимости койко-дня, оптимизации социальных показателей лечения.

В клинике урологии МГМСУ в качестве средства антибиотикопрофилактики при выполнении трансректальной биопсии предстательной железы, дистанционной или контактной литотрипсии используется препарат из группы фтор-хинолонов Цифран ОД 1000 мг (Ran-baxy). Это единственный доступный в России пролонгированный ципрофлок-сацин. Однократный пероральный прием Цифрана ОД за 2-4 часа до манипуляции обеспечивает антибактериальный эффект в течение суток, что безусловно важно в амбулаторной урологии. При трансректальной биопсии предстательной железы Цифран ОД 1000 мг назначается однократно внутрь. При дистанционной или контактной литотрипсии в случае отсутствия выраженных нарушений уродинамики и после получения результатов посева мочи с подтвержденной чувствительностью выделенных микроорганизмов препарат назначается по различным схемам. Так, при бактериурии до 105 препарат назначается в дозе 1000 мг за 6-8 часов до манипуляции однократно. При бактериурии выше 105, наличии отягощенного анамнеза (атака пиелонефрита, операция по поводу мочекаменной болезни, наличие стента, нефростомиче-ский дренаж, повторное выполнение литотрипсии в сроки 7-10 дней) Цифран ОД 1000 мг назначается в дозе 1000 мг в сутки в течение 5-7 дней.

Цифран ОД содержит 2 вида ципро-флоксоцина: 35 % ципрофлоксоцина гидрохлорида (быстрое высвобождение) и 65 % ципрофлоксацина бетаина (замедленное высвобождение). Это позволяет достичь максимальной концентрации ципрофлоксацина в сыворотке и тканях в течение 6 часов и поддерживать ее на протяжении суток. Цифран ОД, как и другие фторхинолоны, отличается широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять его для лечения инфекций различной локализации и прежде всего инфекционно-воспали-тельных процессов в урологии, зачастую имеющих агрессивный характер [19]. Наличие лекарственной формы для приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности на 20-40 % дешевле парентеральной. Цифран ОД оказывает бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Он удовлетворяет практически всем необходимым требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения именно инфекций мочевыводящих путей.

Цифран ОД активно воздействует на грамотрицательные аэробные бактерии группы энтеробактерий, представители неферментирующих бактерий, стафилококки. Фармакокинетические свойства обеспечивают высокую эффективность препарата при приеме внутрь, что важно для амбулаторной практики. К Цифрану ОД относительно медленно развивается лекарственная устойчивость, а благодаря особенностям механизма действия он эффективен в отношении штаммов бактерий, резистентных к другим классам антимикробных веществ, в т. ч. традиционно применяющимся в урологической практике. Одним из основных преимуществ Цифрана ОД является его эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми, в т. ч. полирезистентными, штаммами бактерий.

Цифран ОД хорошо переносится взрослыми больными, важным свойством препарата является отсутствие нефротоксичности.

Таким образом, в настоящее время фторхинолоны сохраняют лидирующее положение в лечении инфекций мочевых путей [19, 20]. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их [19-23].

Применение фторхинолонов с целью антибиотикопрофилактики позволяет увеличить количество процедур, выполняемых амбулаторно или при минимальных сроках госпитализации. Это диктует необходимость проведения тщательной антибиотикопрофилактики для предупреждения риска развития воспалительных осложнений.

С появлением препарата Цифран ОД упростилась схема лечения, что повышает его доступность для пациентов различных возрастных групп. По эффективности профилактического применения при выполнении различных видов литотрипсии, трансректальной биопсии предстательной железы, по переносимости и количеству побочных эффектов Цифран ОД не отличается от парентеральных антибактериальных препаратов, используемых в урологии. Несомненным преимуществом Цифрана ОД является наличие таблетированной пролонгированной формы, что, с одной стороны, делает удобным его прием, а с другой - позволяет поддерживать высокую бактерицидную концентрацию в течение суток. Также к достоинствам препарата следует отнести его умеренную стоимость. Все это позволяет рекомендовать более широкое применение препарата Цифран ОД (Ranbaxy) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при малоинвазивных операциях в урологии.

Литература

1. Spirnak IP, Resnik Ml. Urinary stones. In: Tanagho EA, McAninch JW (eds). Smith's General Urology. Norwalk, CT, Appelton & Lange 1992, p. 271-98.
2. Spirnak IP, Resnik Ml. ESWL In: Resnik Ml (eds). Urolithiasis. Philadelphia, W.B. Saunders 1990, p. 321-62.
3. Сое FJ, Favus M., Pak CYC, et at. Kidney Stones, Medical and Surgical Management, Philadelphia, Lippricott - Raven, 1996.
4. Resnik Ml. Urolithiasis. Urol Clin North Am 1997;24:1.
5. Walsh PC, Retick AB, Vaughan FD, et at. Campbell's Urology, 7th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
6. Center for Disease Control. National Nosocomial Infections Study Report, Atlanta: Center for Disease Control, November 1979:2-14.
7. Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей// Нефрология и диализ. 2002. Т. 2 № 4.
8. Матвеев Б. П. и др. Клиническая онкоурология / Под ред. проф. Б.П. Матвеева. М., 2003.
9. Issa MM, Bux S, Chun T, et a/. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. J Urol 2000:164:397-99.
10. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophy-
laxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. BJU Int 2000;85:682-85.
11. Берников А.Н., Распер П. И. и др. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы //Фарматека. 2002. № 10. С. 59-60.
12. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. М., 2003.
13. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации. М., 1997. С. 2-11.
14. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Антибиотико-профилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации. М., 1997. С. 12-25.
15. Harries SA, Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in general surgery. In: Management of bacterial infections. Part 1, Surgical Infections. Current Medical Literature Ltd., London 1995, p. 14-18.
16. Polk HCI, Christmas AB. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg
2000:66:105-11.
17. Sasse A, Mertens R, Siuon IP, et al. Surgical prophylaxis in Belgian hospitals: estimate of costs and potential savings. 1 Antimicrob Chemother 1998:41:267-72.
18. ScheelO, Stormark M. National prevalence survey on hospital infections in Norway. J. Hosp. Infect 1999:41:331-35.
Ю.Деревянко И.И. Ципрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможности // Фарматека. 2003. № 9. С. 35-39.
20. Naber KG. Which fluoroquinolones are suitable for the treatment of urinary tract infections? Int] Antimicrob Agents 2001:17:331-41.
21. Guimaraes T, Rios LA, Mendes W, etal. Once Daily Fleroxacin and Twice Daily Ciprofloxacin are Both Effective in the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections. Int J Antimicrob Agents 2001:17:317-19.
22. Яковлев В.П. и соавт. Ципрофлоксацин в клинической практике. М., 2000.
23. Дьяков В.В., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. Использование препарата Цифран ОД" (ципрофлок-сацин) при выполнении малоинвазивных операций у больных с недержанием мочи при напряжении// Фарматека. 2004. № 16. С. 66-68.