Эффективность Катадолона (флупиртина) по сравнению с дигидрокодеином после лапоротомической тотальной гистерэктомии

В рамках двойного слепого исследования, выполненного в Великобритании, R.A. Moore и соавторы [87] в параллельных группах пациентов изучали клиническую эффективность препаратов, принимаемых внутрь: Катадолона (флупиртина) в дозе 100 мг и дигидрокодеина в дозе 60 мг.
В исследовании приняли участие 50 пациенток, перенесших тотальную гистерэктомию лапаротомным доступом в Больнице Черчилля (Оксфорд). Все участники исследования подписывали форму информированного согласия; проводимое исследование было согласовано с местным этическим комитетом. Критериями включения был возраст старше 18 лет, масса тела от 45 до 90 кг.

Пациенты были случайным образом распределены в одну из двух групп. Группа Катадолона (флупиртина) получала капсулы с 100 мг действующего вещества и две плацебо-таблетки, напоминающие дигидрокодеин. Другая группа пациентов получала плацебо-капсулу, напоминающую флупиртин, и две таблетки активного вещества дигидрокодеина (60 мг).

Исследование начиналось на 2-е сутки после операции. Принятая в клинике терапия для послеоперационных пациентов прекращалась в 6 часов утра дня, следующего после операции. Если пациенты нуждались в аналгезии в течение последующих 3 суток, они обращались к медицинскому персоналу, от которых получали соответствующие своей группе препараты. Между применением двух доз анальгетиков должно было пройти не менее 4 часов.
Если аналгезия от приема препаратов была неадекватной, то в качестве первой меры пациенты получали дополнительно 30 или 60 мг дигидрокодеина внутрь, независимо от активного вещества, которые они получали в рамках исследования. При сохраняющемся болевом синдроме, требующем аналгезии, пациентам внутримышечно вводили омнопон (смесь гидрохлоридов алкалоидов опиумного мака). Интенсивность боли регистрировали по 4-балльной шкале (0 - боли нет, 1 - боль незначительная, 2 - боль умеренная, 3 - боль сильная). Оценка проводилась 2 раза в день во время обхода пациентов (в 8.30 и в 16.30) в каждый из 3-х дней исследования. Регистрировали максимальную интенсивность боли до прихода медицинской сестры, т.е. производили ретроспективную оценку боли.

Регистрировали также такой параметр, как максимальная степень аналгезии, для чего использовали 5-балльную шкалу (0 - боль не уменьшилась, 1 - едва ли уменьшилась, 2 - уменьшилась незначительно, 3 - боль прошла практически полностью, 4 - боль полностью прошла).
Показатели максимальной интенсивности боли в начале исследования суммировали для каждого пациента и подсчитывали значение общей максимальной интенсивности боли для каждой группы. Так же поступали с показателями максимального снижения боли, в результате получалось значение общей максимальной аналгезии. При оценке средних групповых показателей в расчет включали данных пациентов независимо от того, принимали ли они исследуемые препараты, кроме 3 пациентов, вышедших из исследования (данные до момента выхода из исследования включали в расчет). Показатели (частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела и артериальное давление) регулярно определяли, а любые жалобы пациентов заносили в протокол исследования.

Группы пациентов не различали по возрасту, росту и массе тела. Частота курильщиков также была одинаковой, не различалась и частота показаний к операции, количество анальгетиков, введенных внутримышечно в первые сутки после операции, т.е. до начала исследования. У 47 из 50 пациенток операция была проведена под общей анестезией, у 3 из 50 пациенток проведена дополнительная спинальная анестезия. Три пациентки выбыли из исследования до его окончания. У одной пациентки из группы, получавшей флупиртин, была неконтролируемая рвота после спинальной анестезии во время операции.
Одна пациентка из группы, получавшей дигидрокодеин, была исключена из исследования по решению лечащего врача, основанием для этого стала непроходящая лихорадка, требующая лечения. Третья пациентка была в группе Катадолона (флупиртина), затем через 4 часа после первого приема препарата попросила дополнительную дозу анальгетика, получила 60 мг дигидрокодеина; после этого она отказалась от дальнейшего участия в исследовании, в связи с жалобами на зрительные галлюцинациями (начавшимися через 1 час после приема флупиртина).
Используя критерий Колмогорова-Смирнова для данных с ненормальным распределением, не было выявлено статистически значимых различий между группами, включая показатели общей максимальной интенсивности боли и общего максимального снижения боли.

В течение 3 дней исследования между группами по t-критерию Стьюдента не было значимых различий по количеству потребленных доз анальгетиков (включая дополнительный прием дигидрокодеина при неадекватной аналгезии) ни в каждый из дней исследования, ни за все время исследования в целом. Между группами также не было различий в количестве дополнительных доз анальгетика по поводу неадекватной аналгезии, а также в употреблении антимиметиков по поводу тошноты и рвоты.
Единственное статистически значимое различие состояло в большем количестве сообщений о депрессии среди пациентов, получавших флупиртин (p<0,05, проверка по хи-квадрат), и большая частота жалоб на сонливость среди получавших дигидрокодеин (p<0,05).

По результатам проведенного исследования авторами сделан закономерный вывод о том, что Катадолон (флупиртин) в применявшейся дозе (100 мг) примерно соответствует по эффективности 60 мг дигидрокодеина, принимаемого внутрь. Отсутствие серьезных побочных эффектов в сочетании с адекватной аналгезией позволяет считать Катадолон (флупиртин) применимым для послеоперационной аналгезии гинекологических больных.

Применение Катадолона (флупиртина) у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (Galasko C.S., 1985)

Сравнение эффективности флупиртина (100–200 мг) и наркотического анальгетика пентазоцина (50–100 мг) проводили C.S. Galasko и сотрудники [57] у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. В исследовании участвовали 66 пациентов. При включении в протокол пациенту присваивали порядковый номер, согласно которому после операции он получал один из двух препаратов. Номеру пациента соответствовал номер на баночке с анальгетиком (флупиртин 100 мг или пентазоцин 50 мг).
Из-за различного внешнего вида используемой стандартной лекарственной формы препаратов невозможно точно воспроизвести двойное слепое исследование, но дизайн проведенного исследования был максимально приближен к таковому. Врач, ведущий пациентов-участников исследования, назначал анальгетик, а другой исследователь выдавал пациентам их назначения. Врач не видел, какой препарат получают пациенты, а у пациентов не было возможности сравнить их таблетки.

В исследовании использовали принятую в клинике премедикацию, интраоперационную аналгезию и анестезию.
В течение первых 24 часов после операции использовали принятую в клинике аналгезию, в большинстве случаев - парентеральные наркотические анальгетики. Через 24 часа после операции пациенты, участвующие в исследовании, начинали получать один из препаратов. Если по каким-либо причинам пациент не мог принимать препараты внутрь, то его исключали из исследования. Исследуемый препарат назначали для снятия боли в дозе 1 или 2 таблетки/капсулы (100 или 200 мг флупиртина и 50 или 100 мг пентазоцина) с интервалом между дозами не менее 4 часов.

В течение исследования не разрешалось использование других препаратов с анальгетическим эффектом. Если аналгезия от исследуемых препаратов была недостаточной, пациент выходил из исследования, и ему назначалось принятое в клинике лечение. Применение в течение исследования других препаратов, кроме анальгетиков, разрешалось. Каждый день врач или медсестра записывали жалобы пациента согласно опроснику.

Несмотря на проведенную рандомизацию, имели место статистически значимые различия между группами по возрасту и полу: группа Катадолона (флупиртина) была в целом старше и содержала больше мужчин. Следует учитывать недостаточную гомогенность групп при интерпретации полученных результатов. В ходе исследования 11 пациентов (6 из группы флупиртина, 5 из группы пентазоцина) вышли из исследования до его окончания.

У 4 из 5 вышедших из группы пентазоцина пациентов имели место негативные побочные реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС) - головокружение, сонливость, галлюцинации, сопровождавшиеся тошнотой/рвотой (в 2 случаях) или недостаточной аналгезией (также 2 случая). У 3 из 6 пациентов, вышедших из исследования (из группы флупиртина), были побочные эффекты со стороны ЦНС, в 2 случаях сопровождавшиеся тошнотой/рвотой, и 1 случай недостаточной аналгезии. Между группами не было статистически значимых различий в частоте выходов из исследования. Послеоперационная аналгезия большинства пациентов в течение первых 24 часов состояла в однократном (или более) внутримышечном введении омнопона. Количество введенного анальгетика в группах Катадолона (флупиртина) и пентазоцина статистически значимо не различалось (1,54±0,22 и 1,12±0,22 соответственно).

Распределение пациентов по интенсивности боли в каждый из 4-х дней исследования отражает ожидаемое снижение боли во времени, причем между группами Катадолона (флупиртина) и пентазоцина не было выявлено статистически значимых различий. Повторный анализ только среди пациентов, принимавших препарат в рассматриваемый день, также не выявил значимых различий. Нарушения сна из-за боли отмечало равное количество пациентов в обеих группах. Между группами 2 препаратов не выявлено значимых различий. Все пациенты с жалобами на нарушение сна нуждались в анальгетике в день жалобы.
Для Катадолона (флупиртина) было отмечено уменьшение времени от 52,7 до 32,5 минут в течение 4 дней исследования. Для пентазоцина, наоборот, отмечено небольшое увеличение этого времени: от 42,4 до 48,5 минут. Тем не менее ни в один из дней исследования разница времени между двумя группами не была статистически значимой. Равное количество пациентов в обеих группах сообщили о полной аналгезии после приема исследуемых препаратов (альтернативная ситуация - частичная аналгезия). Между группами не выявлено статистически значимых различий.

В течение исследования встречались и другие жалобы пациентов. В группе Катадолона (флупиртина) количество пациентов с жалобами составило 9 (26%), в группе пентазоцина - 15 (48%), различие приближалось к статистически значимому (р=0,056). Каждые конкретные жалобы встречались только у небольшого числа пациентов в каждой группе. Недостаточно данных для анализа жалоб отдельно для каждого дня исследования. Отмечается наличие жалоб с первых дней и их сохранение без динамики в течение всего исследования. Тем не менее, жалобы на головокружение/предобморочное состояние статистически значимо чаще встречались в группе пентазоцина - у 7 пациентов (23%), чем в группе Катадолона (флупиртина) - у одного (3%), p<0,02. Сонливость, галлюцинации, слабость чаще встречались в группе пентазоцина, но статистический анализ не выявил значимых различий. Спутанность сознания отметили по 4 пациента из обеих групп.

Результаты исследования указывают на сопоставимую анальгетическую эффективность Катадолона (флупиртина) и пентазоцина у больных после ортопедических операций. Применение Катадолона (флупиртина) более предпочтительно с точки зрения меньшего количества побочных эффектов со стороны ЦНС.

На основании результатов клинических исследований по применению Катадолона (флупиртина) в терапии послеоперационной боли можно сделать следующие выводы:

• Катадолон (флупиртин) может эффективно применяться для обеспечения аналгезии в послеоперационном периоде у пациентов с «сильной» и «очень сильной» болью.
• Не было отмечено угнетения дыхания, что подтверждают другие исследования с участием больных с заболеваниями легких: Катадолон (флупиртин) не влияет на функцию внешнего дыхания.
• Не было отмечено эпизодов гипотензии.
• Не было отмечено влияния на работу сердца.
• Не было отмечено влияния на тонус гладкой мускулатуры, в частности не отмечалось эпизодов задержки мочи.
• У отдельных пациентов после приема препарата возникали тошнота и рвота, но нельзя полностью исключить причинно-следственной связи этих симптомов с перенесенной операционной анестезией.
• Не было отмечено возбуждающего воздействия Катадолона (флупиртина) на ЦНС (эйфория, психомоторное возбуждение).
• Не было получено данных о кумулятивном эффекте препарата.
• Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется снижение максимальной суточной дозы до 3 капсул.

Катадолон (флупиртин) при онкологической боли

Рандомизированное двойное слепое проспективное сравнительное исследование Катадолона (флупиртина) и трамадола (Lüben V. et al., 1994)

Онкологическая боль была и остается одной из самых трудноразрешимых проблем медицины. Основным принципом адекватной терапии в такой ситуации является превентивное назначение болеутоляющих препаратов. Согласно требованиям ВОЗ, при I стадии рака рекомендуются НПВП, при II стадии - анальгетики центрального действия (слабодействующие опиаты), при III стадии - опиоидные анальгетики (морфин или бупренорфин).

V. Luben и соавторы [72] провели сравнительное изучение обезболивающего эффекта флупиртина и трамадола в группе больных с онкологическими заболеваниями различной локализации. В двойном слепом проспективном исследовании принимали участие 4 центра с преимущественно амбулаторными больными, страдающими онкологической болью. В исследование был включен 71 больной. Лечение проводили в 2 параллельных группах в течение 4 недель. После рандомизации всем больным еженедельно выдавали одинаковые капсулы, содержащие либо 100 мг Катадолона (флупиртина), либо 50 мг гидрохлорида трамадола для приема внутрь по 1 капсуле 4 раза в день в определенное время. При необходимости больным было разрешено увеличивать дозу препарата до 6 капсул в день.

При еженедельном осмотре лечащий врач оценивал среднюю интенсивность боли за прошедшую неделю по 5-балльной шкале: 1 - отсутствие боли, 2 - легкая боль, 3 - умеренная, 4 - сильная, 5 - очень сильная. Выраженность боли до начала исследования была взята за точку отсчета для определения интенсивности боли по окончании исследования. Чтобы определить эффективность обезболивающей терапии, лечащий врач по завершении исследования просил больного дать общую оценку результату лечения, выбрав один из ответов: «очень хорошо», «хорошо», «достаточно», «неудовлетворительно».

В обеих группах наблюдалась сходная интенсивность боли до начала исследования: средние значения оценки боли составили 4,29 балла для группы Катадолона (флупиртина) и 4,28 балла для группы трамадола. Как и ожидалось, в обеих группах на первой неделе лечения терапия привела к выраженному облегчению. В течение последующих 3 недель боль продолжала ослабевать. В группе получавших флупиртин уменьшение боли в целом было более заметным, чем в группе получавших трамадол. После 1 недели лечения улучшение по крайней мере на 1 балл по 5-балльной шкале отмечалось у 54% больных в группе Катадолона (флупиртина) и у 47% больных в группе трамадола. Отличие между группами не было статистически значимым (p=0,638); 20% больных в группе Катадолона (флупиртина) в сравнении с 14% больных в группе трамадола отметили улучшение на 2 балла в течение первой недели лечения. После окончания 4-недельного курса лечения 67% больных из группы Катадолона (флупиртина) и 64% из группы трамадола отметили улучшение по крайней мере на 1 балл, а 54 и 36% соответственно на 2 балла. Это также относится к больным, которые получали сопутствующее обезболивающее лечение. При тщательном анализе было выявлено, что в группе трамадола большему числу пациентов, чем в группе Катадолона (флупиртина), требовались дополнительные анальгетики. Кроме того, в группе трамадола чаще возникала необходимость в применении опиоидных анальгетиков.

При оценке лечащим врачом общего состояния больного по окончании лечения результаты были «хорошими» и «очень хорошими» у 63% больных в группе Катадолона (флупиртина) и у 46% больных в группе трамадола. Нежелательные эффекты наблюдали у 6% больных, получавших Катадолон (флупиртин), и у 19% больных, получавших трамадол.

Результаты исследования показывают, что в качестве обезболивающего средства у данной категории больных столь же успешно может быть применен другой препарат - неопиоидный анальгетик центрального механизма действия флупиртин. Преимуществом Катадолона (флупиртина) является отсутствие опиатзависимых побочных эффектов. Дополнительная эффективность Катадолона (флупиртина) в отношении мышечной релаксации может быть особенно ценной у больных с миофасциальными нарушениями, когда применение опиоидных анальгетиков из-за их спазмогенного эффекта нежелательно.

Таким образом, Катадолон (флупиртин) открывает новые возможности для лечения онкологической боли.

Применение Катадолона (флупиртина) при фибромиалгии

Фибромиалгия представляет собой заболевание, которым страдают 2–4% населения. Несмотря на распространенность этого состояния, диагноз фибромиалгии в России ставится крайне редко из-за необычности болезни и недостаточной информированности врачей. Пациенты с фибромиалгией часто жалуются на боль и покалывания во всем теле, плохой сон и хроническую усталость. Они склонны к депрессии, могут страдать головной болью, головокружением, синдромом раздраженного кишечника, испытывать трудности с концентрацией внимания и иметь проблемы с памятью.

При многообразии и очевидности симптомов при фибромиалгии не выявляется каких-либо органических повреждений, рентгенологические и лабораторные исследования не показывают никаких отклонений, что затрудняет постановку диагноза. Подтвердить диагноз врач может после неврологического обследования пациента, обнаружив множественные болезненные точки в характерных местах.
Несмотря на высокую распространенность заболевания, до недавнего времени в РФ не было зарегистрировано ни одного лекарственного препарата для лечения фибромиалгии. (В прошлом году новое показание - лечение фибромиалгии - получил препарат Лирика). В связи с этим поиск новых возможностей фармакологического лечения фибромиалгии является весьма актуальной задачей.

В 2000 году было описано 4 клинических случая применения флупиртина при фибромиалгии [105].

Пример 1. Пациентка С., 39 лет, замужем, впервые проявления фибромиалгии отметила 3 года назад, когда появились боли во многих суставах, хроническая усталость, бессонница, недавно имела место большая депрессия. Неоднократно проходила лечение курсами НПВП, кортикостероидов, антидепрессантов, опиоидных анальгетиков. Специально выписала из Германии препарат флупиртин, который показал хороший обезболивающий эффект. После начала приема флупиртина 600 мг/сутки за несколько дней снизилась интенсивность болей, связанных с фибромиалгией, были устранены нарушения сна, усталость, депрессия, однако не уменьшилась головная боль. В течение 18 месяцев не страдает от симптомов фибромиалгии на фоне приема флупиртина 100 мг 2 раза в день.

Пример 2. Пациентка П., 29 лет, не замужем, впервые проявления фибромиалгии появились несколько лет назад: боли во многих суставах, хроническая усталость, тяжелая бессонница и большая депрессия, не проходящая на фоне лечения. Симптомы сохранялись после нескольких различных курсов лечения антидепрессантами и обезболивающими препаратами. На основании примера 1 пациентке был назначен флупиртин (300 мг в день), и через несколько дней было отмечено заметное снижение суставных болей и нарушений сна. Тем не менее, боль полностью не прошла и сохранялась хроническая усталость. Пациентка прекратила прием флупиртина через 3 недели от начала лечения в связи с его ценой и организационными проблемами, связанными с покупкой препарата.

Пример 3. Пациентка Д., 60 лет, на протяжении 40 лет страдающая биполярным аффективным расстройством, в течение 15 лет отмечает симптомы фибромиалгии: сильная суставная боль и хроническая усталость. Лечение НПВП, кортикостероидами, антипсихотическими и другими препаратами не было достаточно эффективным. Для устранения хронических болей и повышенной утомляемости был назначен флупиртин по 100 мг на ночь, и был отмечен положительный эффект: боли исчезли, утомляемость уменьшилась. В начале лечения отмечались головокружение и седативный эффект препарата, однако через несколько дней эти побочные явления исчезли. В течение года отмечается стойкая ремиссия, для Д. это первый год, прошедший без симптомов фибромиалгии.

Пример 4. Пациентка Б., 54 лет, около 5 лет назад был установлен диагноз системной красной волчанки, также имелись диффузные миофасциальные боли, соответствующие диагнозу фибромиалгии, кроме того, имели место повторяющиеся эпизоды большой депрессии. Многочисленные курсы лечения НПВП, кортикостероидами, опиоидными препаратами, антидепрессантами не могли облегчить симптомы фибромиалгии. Был назначен флупиртин по 100 мг на ночь с увеличением дозы в течение 2 недель до 300 мг на ночь. В результате впервые после появления симптомов фибромиалгии пациентка почувствовала облегчение миофасциальной боли. Был проведен 5-месячный курс лечения, эффект от которого больная описывала как «прилив жизненных сил». Побочных эффектов во время лечения отмечено не было.

Данные примеры описывают успешное применение флупиртина (средняя доза 160 мг в день) для лечения боли и других неприятных симптомов при фибромиалгии. В примерах 1, 3, 4 описан ярко выраженный положительный эффект от приема флупиртина, тогда как в примере 2 пациентка с выраженной сопутствующей психиатрической патологией отметила лишь частичное улучшение.

В настоящее время в США проводится 2-я стадия двойного слепого плацебо-контролируемого исследования флупиртина для лечения фибромиалгии. По результатам предварительного исследования флупиртин оказался эффективным у 75% пациентов.

Важно отметить, что флупиртин устраняет при фибромиалгии не только боль, но и другие симптомы, такие как бессонница, депрессия, когнитивные расстройства, быстрая утомляемость.

Опыт длительного применения Катадолона (флупиртина)

Применение Катадолона (флупиртина) в течение 1 года для лечения пациентов с различными хроническими болевыми синдромами

Оценка переносимости Катадолона (флупиртина) в рамках открытого мультицентрового одногодичного исследования была проведена W. Herrman и соавт. [62]. В открытое проспективное исследование были включены пациенты (191 человек) с хронической болью при дегенеративных и/или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (артрозы, дегенеративные изменения позвоночника), болями, связанными с ревматическими расстройствами (хронический полиартрит, болезнь Бехтерева, внесуставной ревматизм), другими хроническими болями(головные боли и др.). Длительность терапии составила 52 недели при схеме приема 100 мг Катадолона (флупиртина) в капсулах 3 раза в сутки. После основного исследования было организовано дополнительное 2-недельное одностороннее слепое исследование с группой плацебо-контроля.
Исследование было направлено на выявление синдрома отмены, который бы указывал на возможность развития зависимости от Катадолона (флупиртина). Таким образом оценивали переносимость Катадолона (флупиртина), длительность обезболивающего эффекта, возможность развития синдрома отмены или возникновение зависимости.

Из 191 пациента, включенного в исследование, 119 закончили 52-недельный период лечения, 117 были включены в дополнительную плацебо-контролируемую фазу. 72 пациента вышли из исследования до его окончания. Из них только 27 (14% от 191) вышли из исследования по причине непереносимости препарата.

Среди завершивших годовое исследование пациентов побочные эффекты отметили 78 (65%) из 119 пациентов. Среди выбывших из исследования (72) таких было 49 (68%). Таким образом, нет оснований полагать, что побочные эффекты чаще встречали в группе пациентов, досрочно вышедших из исследования.

Наиболее распространенными жалобами пациентов были следующие: головокружение - 19%, подавленное, депрессивное настроение - 10%, снижение аппетита - 10%, нарушения сна - 10%, тремор - 6%, потливость - 6%, слабость, сонливость - 4%, головная боль - 4%, беспокойство - 3%. Наиболее частой причиной выхода из исследования были головокружение и тошнота, реже - потеря аппетита и головная боль.

На основании отзывов пациентов и выводов исследователей с учетом данных лабораторной диагностики и физикального обследования больных показано, что препарат обладает хорошим профилем безопасности, подтвержденным на фоне применения в течение 52 недель, с наличием дозозависимого эффекта. Авторы рекомендуют Катадолон (флупиртин) в качестве моно- и комбинированной терапии в сочетании с НПВП, опиоидами и антидепрессантами.

Терапия Катадолоном (флупиртином) в течение 7 лет

R. Wörz [120] опубликовал клинический случай длительного лечения болевого синдрома флупиртином в течение 7 лет.

Разбор клинического случая. Рабочий Н., 1959 года рождения, водитель, в сентябре 1992 года попал в дорожно-транспортное происшествие. Диагноз: тяжелая травма шейного отдела позвоночника (вследствие перегрузки) с разрывом задней продольной связки, сотрясение головного мозга, травма верхнего века и закрытая травма правого глазного яблока. После выписки сохранились шейно-плечевая и шейночерепная невралгии (плексопатии). Автор статьи впервые осмотрел пациента 25 сентября 1992 года по поводу жалоб на сильные боли в области головы и шеи.

Данные осмотра: состояние средней степени тяжести (сильные боли), общесоматическое состояние удовлетворительное, рост 168, масса тела 78 кг, правильно сложен. Отмечаются участки мышечного спазма в шейно-головной области, триггерные зоны в левой ременной мышце головы и правой трапециевидной мышце, также отмечалась болезненность в точках выхода больших затылочных нервов с обеих сторон.

Ротация, сгибание и разгибание шеи, наклон головы в стороны сильно ограничены, частично из-за боли в мышцах. Парезы, параличи не отмечались. Рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон. Парестезий не обнаружено, но не отмечалось и характерной профессиональной дистальной парестезии от работы в штамповочном цехе.

Психический статус: сознание ясное, пациент во времени-пространстве ориентирован. Когнитивных нарушений памяти и концентрации внимания не выявлено. Нет данных за серьезное повреждение головного мозга.

Отмечали перепады настроения следующего генеза: при движениях боль усиливалась и развивались биполярные аффективные нарушения, раздражительность, нарушения сна; на фоне уменьшения болей наблюдалось улучшение самочувствия и стабилизация психики.

Прочие данные осмотра: значения соматосенсорных вызванных потенциалов на срединном нерве нормальные, проводимость нервного сплетения сохранена. При электромиографии надостной и дельтовидной мышц (при первом исследовании в 1992 году) патологии не выявлено. При повторном исследовании дельтовидной мышцы в 1996 году получены данные, указывающие на хроническое нейрогенное ремоделирование мышцы. Надостная мышца без особенностей.

На рентгеновских снимках обнаружены изменения межпозвоночного диска, расширение межпозвоночной щели С_IV–С_V сзади. Отмечены незначительные дегенеративные изменения, соответствующие возрасту.

Осмотр ортопедом в 1992 году: серьезная деформация шейного отдела позвоночника, подвижность сегмента С_IV–С_V со смещением части межпозвоночного диска. Нарушение проводимости на уровне С₁–C₂, T₁ справа. Назначена мануальная терапия области С_I–C_II, с приемами восстановления мышц, затем области T_I. После 2 процедур мануальной терапии достигнуто временное облегчение в пределах 20–30%. Мануальную терапию в дальнейшем не проводили.

В сентябре 1992 года применение метамизола (анальгина) только отчасти снимало очень сильную боль. Катадолон (флупиртин) в дозе 1 капсула (100 мг) (однократно) снижал боль на 50%, а в дозе 2 капсулы (200 мг) - на 80% сначала в течение 3–4 часов, затем на 4–5 часов. Применение препарата приводило также к ослаблению мышечного спазма. С октября 1992 года Катадолон (флупиртин) назначался внутрь 2, а затем 3 раза в день по 100 мг.

Применение миорелаксации по Якобсону (Jacobson) - психотерапевтических и особенно изометрических упражнений - привело к отрицательному эффекту, поэтому упражнения были отменены.

Таким образом, после сравнения различных вариантов терапии, назначен Катадолон (флупиртин) по 100 мг 3 раза в день. Полученный эффект - нарастающая при нагрузке длительно непроходящая боль снизилась в среднем на 50–60%. Хороший лечебный эффект препарата позволил вернуть пациенту трудоспособность.

С февраля 1993 года пациент снова вышел на работу. Увеличение нагрузки привело к развитию хронического болевого синдрома большей интенсивности, появлению триггерных точек в напряженных мышцах и парестезий, усилению боли.

С октября по ноябрь 1993 года пациент лечился амбулаторно в Центре боли (Bad Schonborn). Применение массажа вначале усилило боль, затем наступило улучшение, боль снизилась на 30%. Изометрические упражнения усиливали боль и не вызывали должного эффекта. Прогревание и особенно термальные ванны вызывали расслабление напряженных мышц.

Боль оценивалась по шкале ВАШ (шкала оценки: 0 - боли нет, 1 - боль слабая, 2 - боль умеренная, 3 - боль сильная, 4 - боль очень сильная). При нестерпимых болях применяли паравертебральную блокаду и внутримышечную инфильтрацию анестетиками триггерных точек. Это приводило к снижению боли до умеренной. Данная процедура сама по себе болезненная, поэтому применялась при крайне интенсивной существующей боли.

Боль упорно прогрессировала, продолжалось формирование триггерных точек, эффект Катадолона (флупиртина) становился недостаточным, поэтому к терапии были вновь добавлены сеансы массажа, что повысило эффективность лечения. Эпизоды усиления болей продолжались с интервалами около 4 недель до 1999 года.

Боль была переносимой и только иногда - сильной. Со слов пациента, она не мешала ему вести привычный образ жизни. Пациент не отмечал никаких побочных эффектов от лечения флупиртином, и у него лабораторно и клинически не выявлялось лекарственного поражения органов.

На основании стабильно удовлетворительного самочувствия, возможности вести полноценную жизнь, эффективности лечения флупиртином и, не в последнюю очередь, из-за нерегулярного соблюдения графика визитов к врачу (каждые 4 недели), пристальное наблюдение за пациентом было прекращено в ноябре 1999 года.

В описанном клиническом случае терапия флупиртином была эффективна и безопасна в течение многих лет для лечения хронического болевого синдрома после травмы шейного отдела позвоночника вследствие перегрузки. Данное сообщение подтверждает, что Катадолон (флупиртин) особенно подходит для лечения мышечно-скелетной боли благодаря своим анальгетическим и миорелаксирующим эффектам.

Мировой опыт применения Катадолона (флупиртина)

Опыт применения Катадолона (флупиртина) в Германии

В Германии Катадолон (флупиртин) разрешен к применению с 1986 года. В этой стране накоплен богатый клинический опыт его применения. Катадолон (флупиртин) включен в рекомендации по лекарственной терапии боли в спине, разработанные Немецкой ассоциацией по изучению боли и Немецкой ассоциацией ревматологии (таблица 1).

Опыт применения Катадолона (флупиртина) в США

С середины 1980-х годов исследования по изучению эффективности препарата стали проводиться и в США. F. Gilbert McMahon и соавторы [80] в обзоре по опыту применения Катадолона (флупиртина) в США обобщили результаты 3 двойных слепых рандомизированных многоцентровых исследований, в котором оценили эффективность и безопасность его применения в сравнении с плацебо и другими лекарственными веществами (кодеин, парацетамол, их сочетание, оксикодон, пентазоцин). Пациенты с болевым синдромом составляли 3 группы: после эпизиотомии, хирургических и стоматологических вмешательств.

В исследованиях приняли участие более 1300 пациентов из 26 клиник США. Из них Катадолон (флупиртин) в дозе 100 мг получали 170 пациентов, в дозе 200 мг - 250, в дозе 300 мг - 50. Дополнительно 415 пациентов получали традиционную терапию (парацетамол 650 мг + кодеин 60 мг + пентазоцин 50 мг или парацетамол 650 мг + оксикодон 10 мг). Оценивали интенсивность боли по 4-балльной шкале, степень уменьшения боли, побочные реакции в течение 6 часов после приема препарата.

Установлено, что использование Катадолона (флупиртина) в различных дозах вызывает аналгезию после первой дозы. В фармакокинетических исследованиях выявлено линейное изменение концентрации лекарства, а также то, что при применении в режиме по 100 мг 3 раза в день средняя концентрация вещества в плазме крови оказалась равна пиковой концентрации после однократного приема 200 мг Катадолона (флупиртина).

В ходе исследований было выявлено малое количество неблагоприятных побочных реакций при приеме Катадолона (флупиртина), в основном незначительных и кратковременных. Чаще всего (в 10% случаев) пациенты сообщали о сонливости после применения.

Таким образом, в исследовании Катадолона (флупиртина) при лечении 3 болевых синдромов установлены его эффективность при эквивалентной дозе 60 мг кодеина и относительная безопасность.

Опыт применения Катадолона (флупиртина) в России

В России главным образом проводили открытые несравнительные исследования по оценке эффективности и безопасности Катадолона (флупиртина) у пациентов с дорсопатиями и алгическими синдромами в спине, а также при головных болях. Результаты данных исследований представлены выше.